新版病历书写的解读课件

新版护理病历书写的解读新版护理病历书写的解读常熟市中医院常熟市中医院 概概 况况旧版旧版新版新版概概 况况1981年原江苏省卫生厅组织编写年原江苏省卫生厅组织编写“书写规范书写规范”。1987年、年、1996年、年、2003年根据原卫生部的相关规定年根据原卫生部的相关规定进行了三次修订。进行了三次修订。“书写规范书写规范”使用使用12年，已滞后于临床。年，已滞后于临床。新版新版“书写规范书写规范”于于2015年年3月正式出版。月正式出版。2010年原省卫生厅关于印发年原省卫生厅关于印发关于进一步简化护士关于进一步简化护士书写的实施意见书写的实施意见。2010年原卫生部关于印发年原卫生部关于印发电子病历基本规范（试电子病历基本规范（试行）行）。新版新版 病历书写规范病历书写规范第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录第六章第六章 常用检查申请报告单常用检查申请报告单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要 附录附录民事行为能力民事行为能力知情同意：知情同意：特殊检查、特殊检查、特殊治疗特殊治疗病历复印病历复印患者信息保护患者信息保护监护人监护人一定要看的最重要的概概 况况病历书写规范病历书写规范是指南、标准、规范，是指南、标准、规范，是医务人员依法执业、规范行为的重要是医务人员依法执业、规范行为的重要依据。依据。但不能涵盖所有书写细节。但不能涵盖所有书写细节。一、指导思想一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知简化病历书写的通知 电子病历相关要求电子病历相关要求 等级医院评审要求等级医院评审要求2、统一格式、规范书写、统一格式、规范书写3、促进护理学科发展、促进护理学科发展二、病历书写应遵循的原则二、病历书写应遵循的原则 18条条病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；规范、重点突出、层次分明；书写错误应在错字、错句上用书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原标示不得抹去原来字迹；（来字迹；（用同色笔，一页不超过2处）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，并本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，并注明修改时间；（注明修改时间；（修改、签名一律用红笔；72小时内完成；签名应在左侧并用相隔）二、病历书写应遵循的原则二、病历书写应遵循的原则因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；补记时间；病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和和手术名称往所患疾病名称和和手术名称应加引号；各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式：小时制和国际记录方式：2015091714：08；二、病历书写应遵循的原则二、病历书写应遵循的原则规范使用汉字，简化字、异体字按规范使用汉字，简化字、异体字按新华字新华字典典为准，不得自行杜撰。一律使用阿拉为准，不得自行杜撰。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；伯数字书写日期和时间；使用表格式病历必须是本规范所列的专科、使用表格式病历必须是本规范所列的专科、专病表格式。如需设计其他专科、专病表专病表格式。如需设计其他专科、专病表格式病历，必须符合要求，报卫生行政部格式病历，必须符合要求，报卫生行政部门审批、备案。门审批、备案。1、符合、符合“病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料相一致，避免矛盾、应与其它病历资料相一致，避免矛盾 4、均可采用表格式。、均可采用表格式。5、使用电子病历应按电子病历规范要求、使用电子病历应按电子病历规范要求。二、护理病历书写要求二、护理病历书写要求（第七章）（第七章）书写内容是护理文件的重要组成部分。是护理文件的重要组成部分。是指护士在临床护理活动过程中形成的是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？护理病历？护理病历作用护理病历作用u 是医疗过程的载体和法律书证是医疗过程的载体和法律书证u 体现护理质量和专业水平体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力病病历历1、护理病历表单：、护理病历表单：（入档病历）（入档病历）体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时临时医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单 手术清点记录单手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门 备案审批备案审批2、护理病历表单：、护理病历表单：u 体温单体温单u 长期医嘱单长期医嘱单u 临时医嘱单临时医嘱单u手术清点记录单手术清点记录单u各类护理记录单各类护理记录单 按样本印制（不能自制）按样本印制（不能自制）肿瘤科除外，可有疼痛曲线肿瘤科除外，可有疼痛曲线可参考附件模板自行设计可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案按有关规定上报备案第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第一节第一节 体温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单体温单用体温单用于记录患于记录患者的生命者的生命体征及有体征及有关情况关情况楣栏用蓝黑墨水或炭黑墨水填写住院日期首页第1日及跨年度第一日需填写“年-月-日”，跨月 写“月-日”住院天数从当日为 1连续写至出院手术（分娩）后天数用红笔填写，手术（分娩）次日为第1天，填写至14日至。若14天内行第二次手术则书写为第二次手术天数第一次手术天数转床用“”患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在4042之间相应时间格内填写；按24小时制，中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写体温、脉搏测量频次：一般患者每天1次；新入院者每天两次连续3天；T39者，每4小时1次；T38.938，每日4次；T37.937.5每日3次至正常。呼吸不作常规测量，特殊情况遵医嘱执行体温单：体温单：v 增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录，蓝色空心三角的测试与记录，蓝色空心三角形形v 增加了增加了“身高身高”项目项目v “”表示人工肛门表示人工肛门v 取消了取消了“请假请假”审批方面内容审批方面内容 医嘱单医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医学指令。是护士执行医嘱的是护士执行医嘱的依据。依据。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当并注明下达时间，应当具体到分钟。具体到分钟。医嘱单医嘱单一般情况下，医师一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱后，医师应当即时据实补记医嘱。医嘱医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用需要取消时，应当使用红笔红笔在医嘱在医嘱第第二字二字重叠书写重叠书写“取消取消”字样并签名。如取消一组输液医字样并签名。如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写嘱，医师应在第一行写“取消取消”,最后一行签名。最后一行签名。医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。剂量和用法。医嘱单医嘱单手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨水笔蓝黑墨水或碳素墨水笔标明标明“转科医嘱转科医嘱”、“手术后医嘱手术后医嘱”、“整理医嘱整理医嘱”（红线上、下均不得空行），（红线上、下均不得空行），在日期时间栏在日期时间栏内写明当天日期时间内写明当天日期时间。长期医嘱单超过长期医嘱单超过3张可重整医嘱张可重整医嘱。医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱长期医嘱楣栏n姓名n科别n病区n床号n住院号（或病案号）内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。临时医嘱临时医嘱 姓名、科别、病区、床号、住院号（或病案号）楣栏内容内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、审核者签名、执行时间、执行者签名、页码注意注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。医嘱必须由医嘱必须由医生签名方有效方有效。在在抢救和手术过程中可过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱医师应当即对据实补记医嘱。先处理临时医嘱医嘱再处理长期医嘱医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则医嘱处理原则护士在执行临时医嘱时没有正确记录执护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。而执行时间却一样。执行护士漏签名。执行护士漏签名。护士代签名。护士代签名。医嘱操作者对本人身份标识的使用不负医嘱操作者对本人身份标识的使用不负责。责。医嘱单常见问题医嘱单常见问题护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写；记录时间应具体到分钟；记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次；护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求使用、客观、简化护理记录单护理记录单出入量记录：当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。护理记录单护理记录单n是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容的客观内容。n适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、特殊诊疗及监护的患者。n根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。楣栏n姓名n性别n年龄n科别n床号n住院号（病案号）n诊断n入院日期和时间填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名n页码根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录时间采用24小时制，具体到分钟。记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门要求备案。填写事项护理记录使用范围：1、病危患者2、病重患者3、急：有病情变化（1）急诊病人（2）生命体征不平稳，采取治疗或护理措施（3）用药后出现不良反应（4）情绪异常：有自杀倾向护理记录使用范围：（5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施（6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围4、有医嘱（1）多功能心电监护（2）记24小时出入量 出入量记录（1）入量：单位：毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。填写事项（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。记录要求记录要求1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复2、正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现3、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用 NRS评分）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记 录 记录要求记录要求4、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述5、护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察6、记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施病情变化随时记录：病情变化随时记录：出现新的护理问题时：如咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等 原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时 特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等 特殊检查与治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透等表格式护理记录单表格式护理记录单表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化及措施和效果三个模块表格栏可根据专科特点增、删内容格将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的变化等记录在描述栏已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详细描述时，可先打钩再在描述栏记录护理记录单：护理记录单：v 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；v 总结总结2424小时出入量填写在两道蓝线内小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。不再使用两道红线内。手术清点记录单手术清点记录单v 强化了手术器械、物品等的清点，必须用数字强化了手术器械、物品等的清点，必须用数字填写数量，不得用其他符号代替。填写数量，不得用其他符号代替。v手术清点记录单应当在手术结束后即时完成，由手术清点记录单应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术器械护士和巡回护士签名。v 可设计专科手术清点记录单。可设计专科手术清点记录单。护理记录案例分析护理记录案例分析 1 118：32 患者SP02由99%降至93%，听诊左下肺痰鸣音，予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。18：38 听诊左下肺无痰鸣音，SP02：99%护理记录案例分析护理记录案例分析 -主要问题或原因主要问题或原因 -18：32 患者患者SP02由由99%降至降至93%，听诊左下肺，听诊左下肺痰鸣音痰鸣音-给予的措施给予的措施 -予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。-结果或效果评价结果或效果评价 -18：38 听诊左下肺无痰鸣音，听诊左下肺无痰鸣音，SP02：99%护理记录案例分析护理记录案例分析 2 2-主要问题或原因主要问题或原因 20：00 患者体温患者体温39.5（口温）（口温）-给予的措施给予的措施 给予给予温水擦浴一次，嘱多饮水温水擦浴一次，嘱多饮水 颈部、腋下置冰袋颈部、腋下置冰袋 体温体温测量由每日测量由每日2次改为每次改为每4小时一次小时一次 肛肛塞消炎痛栓塞消炎痛栓-结果或效果评价结果或效果评价 20：30 复测体温39（口温）护理记录案例分析护理记录案例分析 2 2-给予的措施给予的措施 继续给予继续给予温水擦浴，减少衣被温水擦浴，减少衣被 静脉给药静脉给药 遵医嘱抽取血常规、血培养遵医嘱抽取血常规、血培养 心理心理护理护理-结果或效果评价结果或效果评价 21：30 复测体温复测体温38（口温）（口温）书写注意点书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度v 不要书写过多，增加护士书写负担不要书写过多，增加护士书写负担v 不能仅危重病人才记录不能仅危重病人才记录v 增加表单要向上级主管部门备案增加表单要向上级主管部门备案 书写注意点书写注意点2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v内容确切内容确切：如意识的描述应：如意识的描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：不能含糊描述：如血压偏低如血压偏低 出血较多出血较多 调节多巴胺滴数等。调节多巴胺滴数等。书写注意点：书写注意点：2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v客观真实：客观真实：记录客观内容。记录客观内容。听到的、看到的、听到的、看到的、嗅到的、已做的嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。不能夹杂主观想象。v 重点突出：重点突出：生命体征等指标生命体征等指标v 反映专科特点反映专科特点v 前后记录要连贯前后记录要连贯v 和其他病历资料相一致和其他病历资料相一致 书写注意点：书写注意点：护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护理工作模式护理工作模式 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量