新版气管插管病人气道管理课件

气管插管病人气道管理的新进展 1 1 人工气道管理范畴人工气道管理范畴人工气道的建立人工气道的建立咽部气道、喉罩咽部气道、喉罩咽部气道、喉罩咽部气道、喉罩导导气管（气管（气管（气管（LMA)LMA)、联联合气管插管合气管插管合气管插管合气管插管（combitube)combitube)气管插管、气管切开、气管插管、气管切开、气管插管、气管切开、气管插管、气管切开、环环甲膜穿刺甲膜穿刺甲膜穿刺甲膜穿刺困困困困难难气管插管气管插管气管插管气管插管人工气道的人工气道的维护-安全性、有效性安全性、有效性安全性、有效性安全性、有效性人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的人工气道的人工气道的人工气道的净净化：分泌物的清除和防止返流化：分泌物的清除和防止返流化：分泌物的清除和防止返流化：分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化人工气道的温湿化人工气道的温湿化人工气道的温湿化感染和非感染相关并感染和非感染相关并感染和非感染相关并感染和非感染相关并发发症的症的症的症的预预防及防及防及防及处处理理理理人工气道的撤离人工气道的撤离2 2 气管插管的大小及深度气管插管的大小及深度男性：男性：男性：男性：7-9mm7-9mm女性；女性；女性；女性；6-8mm6-8mm导导管尖端在气管的中段管尖端在气管的中段管尖端在气管的中段管尖端在气管的中段,距隆突距隆突距隆突距隆突2-3cm2-3cm经经口气管插管口气管插管口气管插管口气管插管门齿门齿刻度刻度刻度刻度2222 2cm2cm经经鼻气管插管鼻孔刻度鼻气管插管鼻孔刻度鼻气管插管鼻孔刻度鼻气管插管鼻孔刻度2727 2cm2cm3 3 检查气管插管位置的方法气管插管位置的方法听听听听诊诊:听听听听诊诊胸部和上腹部胸部和上腹部胸部和上腹部胸部和上腹部,确定插管在气管确定插管在气管确定插管在气管确定插管在气管还还是食道。是食道。是食道。是食道。观观察察察察:双双双双侧侧胸部膨胸部膨胸部膨胸部膨胀胀是否一致是否一致是否一致是否一致,气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷凝湿化气。凝湿化气。凝湿化气。凝湿化气。ETCOETCO2 2监测监测:当无当无当无当无ETCO2ETCO2波形或呼出波形或呼出波形或呼出波形或呼出COCO2 25mmHg350C，湿度，湿度100%），即吸收呼），即吸收呼气气阶段的段的热和湿度，和湿度，在下次吸气在下次吸气时释放。放。2929 气管内滴入的气管内滴入的问题临床床现状状:还在使用在使用,湿化量湿化量24小小时至少至少250ml文献文献报道道:不主不主张使用使用3030 目前目前临床常用的湿化液床常用的湿化液无菌蒸无菌蒸馏水水0.9%氯化化钠0.45%氯化化钠2%碳酸碳酸氢钠3131 无菌蒸无菌蒸馏水水稀稀释黏液的作用黏液的作用较强，但刺激性，但刺激性较生理生理盐水水为强适宜分泌稠厚，量多，需要适宜分泌稠厚，量多，需要积极极排痰的患者排痰的患者3232 0.45%氯化化钠吸入后在气道内再吸入后在气道内再浓缩,使之接近使之接近生理生理盐水水,对气道无刺激作用气道无刺激作用,效果效果较为满意意3333 0.9%氯化化钠0.9%氯化化钠进入支气管肺内入支气管肺内,水分水分蒸蒸发后后,盐分沉分沉积在肺泡支气管形成在肺泡支气管形成高渗状高渗状态,易引起支气管肺水易引起支气管肺水肿,不不利于气体交利于气体交换.3434 2%碳酸碳酸氢钠可迅速降低痰液泡沫的表面可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀力，从而稀释痰液，使其易于痰液，使其易于吸出。吸出。3535 NS滴入滴入问题没有没有证据表明吸痰前滴入生理据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出水有助于痰液的吸出吸痰前常吸痰前常规滴入生理滴入生理盐水可增加水可增加肺炎的几率肺炎的几率3636 NS滴入滴入问题Musser,1992认为盐水滴入起源于机械水滴入起源于机械通气早期，由于气道不能有效湿化，通气早期，由于气道不能有效湿化，现在不需要了。在不需要了。有研究有研究认为盐水和痰液即使水和痰液即使剧烈烈摇晃也晃也不能相混合，不能相混合，盐水滴入水滴入导致咳嗽而使分致咳嗽而使分泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，导致粘膜致粘膜损伤。3737 NS滴入滴入问题一些研究者一些研究者一些研究者一些研究者认为认为常常常常规规滴入滴入滴入滴入盐盐水的方法水的方法水的方法水的方法应该应该放弃，放弃，放弃，放弃，以避免因滴入以避免因滴入以避免因滴入以避免因滴入盐盐水水水水导导致的低氧血症、致的低氧血症、致的低氧血症、致的低氧血症、颅颅内内内内压压增增增增高迷走神高迷走神高迷走神高迷走神经经刺激、肺不刺激、肺不刺激、肺不刺激、肺不张张、院内、院内、院内、院内获获得性肺炎，得性肺炎，得性肺炎，得性肺炎，除非痰液非常粘稠或有痰栓除非痰液非常粘稠或有痰栓除非痰液非常粘稠或有痰栓除非痰液非常粘稠或有痰栓时时，如，如，如，如压压力在力在力在力在120mmHg120mmHg时难时难以将分泌物吸出，可滴入以将分泌物吸出，可滴入以将分泌物吸出，可滴入以将分泌物吸出，可滴入5-5-10ml10ml生理生理生理生理盐盐水水水水有研究有研究有研究有研究发现发现未滴入未滴入未滴入未滴入盐盐水的吸痰水的吸痰水的吸痰水的吸痰较较滴入滴入滴入滴入盐盐水的吸水的吸水的吸水的吸痰有更好的氧痰有更好的氧痰有更好的氧痰有更好的氧饱饱和度和度和度和度3838 湿化程度的判断湿化程度的判断标准准湿化湿化满意：分泌物稀薄，能意：分泌物稀薄，能顺利通利通过吸吸引管，引管，导管内没有管内没有结痂，病人安静，呼痂，病人安静，呼吸道通吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可，可有突然的呼吸困有突然的呼吸困难，发绀加重。加重。湿化湿化过度：分泌物度：分泌物过分稀薄，咳嗽分稀薄，咳嗽频繁，繁，需不断吸引，听需不断吸引，听诊肺部和气管内痰肺部和气管内痰鸣音音多，病人多，病人烦躁不安，躁不安，发绀加重。加重。3939 气管内吸痰气管内吸痰目的：保持气道通目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，清除气道内分泌物，获得化得化验标本。本。4040 气管内吸痰气管内吸痰吸痰的可能吸痰的可能伤害：气道害：气道损伤，吸痰，吸痰导致低致低血氧水平，肺不血氧水平，肺不张，高血，高血压，心律失常，心律失常，颅内内压增高。增高。病人反病人反应吸痰可吸痰可导致疼痛和焦致疼痛和焦虑。吸痰吸痰时机：按需吸痰，吸痰前必机：按需吸痰，吸痰前必须进行吸行吸痰必要性的痰必要性的评估，不能估，不能进行常行常规吸痰。吸痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。4141 气管内吸痰气管内吸痰客客观情况：病人咳嗽、气道情况：病人咳嗽、气道压力力报警、血警、血氧氧饱和度下降、肺部听和度下降、肺部听诊等。等。病人方面：主病人方面：主动要求。要求。4242 吸痰管的吸痰管的选择比气管套管比气管套管比气管套管比气管套管长长4-5cm4-5cm。吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径1/2,1/2,以避免气道更大以避免气道更大以避免气道更大以避免气道更大的的的的负压负压，减少氧分，减少氧分，减少氧分，减少氧分压压的下降。的下降。的下降。的下降。7mm-7mm-10FR10FR7.5mm-7.5mm-12FR12FR8mm-8mm-14FR14FR8.5mm-8.5mm-14FR14FR9mm-9mm-16FR16FR4343 吸痰吸痰时的微粒的微粒吸痰吸痰时溅出的微粒可达出的微粒可达6039cm(25-168cm)4444 密密闭式吸痰管式吸痰管密密闭式吸痰装置可以避免吸痰式吸痰装置可以避免吸痰时病人与病人与呼吸机脱开。呼吸机脱开。保保证吸痰吸痰时维持氧合和呼气末增持氧合和呼气末增压。可以使用可以使用24小小时。价价值12-13美元。美元。Craig等人研究等人研究报告密告密闭式吸痰可以减少式吸痰可以减少吸痰吸痰时氧氧饱和度的下降，避免了和度的下降，避免了预先先给氧的必要。氧的必要。4545 密密闭式吸痰式吸痰Deppe对84名插管病人名插管病人进行研究，研究行研究，研究发现使用密使用密闭式吸痰可以减少院内式吸痰可以减少院内获得得性肺炎。性肺炎。密密闭式吸痰的效果与式吸痰的效果与传统吸痰无区吸痰无区别。密密闭式吸痰的缺点包括吸痰式吸痰的缺点包括吸痰时气道气道负压积累，可能增加累，可能增加费用。用。4646 4747 吸痰的注意事吸痰的注意事项吸痰前后予吸痰前后予吸痰前后予吸痰前后予100%100%氧氧氧氧1-21-2分分分分钟钟,吸痰前吸痰前吸痰前吸痰前给给氧可能会减少氧可能会减少氧可能会减少氧可能会减少吸痰吸痰吸痰吸痰导导致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。有些研究有些研究有些研究有些研究认为认为吸痰前吸痰前吸痰前吸痰前给给氧和膨肺可能会减少吸痰氧和膨肺可能会减少吸痰氧和膨肺可能会减少吸痰氧和膨肺可能会减少吸痰导导致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。一次吸痰一次吸痰一次吸痰一次吸痰时间时间1515秒秒秒秒,延延延延长长一倍吸痰一倍吸痰一倍吸痰一倍吸痰时间时间可使吸痰可使吸痰可使吸痰可使吸痰导导致的氧分致的氧分致的氧分致的氧分压压下降增加一倍。下降增加一倍。下降增加一倍。下降增加一倍。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。吸痰前吸痰前吸痰前吸痰前给给氧技氧技氧技氧技术术的效果受病人个体状况、吸痰持的效果受病人个体状况、吸痰持的效果受病人个体状况、吸痰持的效果受病人个体状况、吸痰持续续时间时间、吸痰、吸痰、吸痰、吸痰时负压时负压、吸痰管与插管直径有关。、吸痰管与插管直径有关。、吸痰管与插管直径有关。、吸痰管与插管直径有关。4848 膨膨肺肺有些病人会出有些病人会出有些病人会出有些病人会出现现副作用，因此膨肺前副作用，因此膨肺前副作用，因此膨肺前副作用，因此膨肺前应对应对病人病人病人病人进进行全面的行全面的行全面的行全面的评评估。估。估。估。膨肺适用于膨肺适用于膨肺适用于膨肺适用于颅颅内内内内压压增高、血管增高、血管增高、血管增高、血管/心心心心脏脏手手手手术术后、血液后、血液后、血液后、血液动动力学不力学不力学不力学不稳稳定者。定者。定者。定者。当潮气量大于当潮气量大于当潮气量大于当潮气量大于900ml900ml时时病人主病人主病人主病人主诉诉呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难。使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机进进行膨肺或行膨肺或行膨肺或行膨肺或给给氧氧氧氧较简较简易呼吸器易呼吸器易呼吸器易呼吸器进进行操行操行操行操作可引起作可引起作可引起作可引起较较少的血液少的血液少的血液少的血液动动力学改力学改力学改力学改变变，因此必要，因此必要，因此必要，因此必要时应时应采用呼吸机采用呼吸机采用呼吸机采用呼吸机进进行膨肺和行膨肺和行膨肺和行膨肺和给给氧。氧。氧。氧。4949 膨膨肺肺连续三次膨肺三次膨肺/吸痰操作可吸痰操作可导致致显著的血著的血液液动力学改力学改变，包括平均，包括平均动脉脉压，心，心输出量和心率，因此次数出量和心率，因此次数应限制。有些研限制。有些研究者究者认为应限制限制为2次。次。5050 吸痰吸痰导致的致的创伤虽然吸痰然吸痰导致致损伤的研究主要在的研究主要在动物物实验，但是研究者，但是研究者认为经常吸痰者有粘膜常吸痰者有粘膜损伤的危的危险。负压:80-120mmHg。气道气道损伤的的发生直接与吸痰生直接与吸痰时气管内真气管内真空空时间长短有关。短有关。在在200mmHg压力下持力下持续吸痰吸痰10s或或间断断吸痰吸痰10s均可引起均可引起轻度气管度气管损伤、溃疡和坏死。和坏死。5151 痰液粘稠度的判痰液粘稠度的判别标准准稀稀:吸痰后吸痰管无分泌物。吸痰后吸痰管无分泌物。中度中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。但容易被冲走。稠稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。能被水冲走。5252 头部部损伤病人的吸痰病人的吸痰问题连续连续吸痰可吸痰可吸痰可吸痰可导导致平均致平均致平均致平均颅颅内内内内压压、平均、平均、平均、平均动动脉脉脉脉压压、脑脑灌注灌注灌注灌注压压持持持持续续增加。增加。增加。增加。因此因此因此因此连续连续三次吸痰安全性要小于两次。三次吸痰安全性要小于两次。三次吸痰安全性要小于两次。三次吸痰安全性要小于两次。吸痰后吸痰后吸痰后吸痰后1010分分分分钟钟血液血液血液血液动动力学的改力学的改力学的改力学的改变变和神和神和神和神经经系系系系统统的反的反的反的反应应能能能能恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的间间隔隔隔隔应应大于大于大于大于1010分分分分钟钟。严严重的重的重的重的闭闭合性合性合性合性脑脑部部部部损伤损伤，吸痰，吸痰，吸痰，吸痰时颅时颅内内内内压压有增高的危有增高的危有增高的危有增高的危险险。护护士吸痰前要士吸痰前要士吸痰前要士吸痰前要评评估神估神估神估神经经系系系系统统和心血管系和心血管系和心血管系和心血管系统统，以减少潜，以减少潜，以减少潜，以减少潜在的并在的并在的并在的并发发症。症。症。症。5353 提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal