感染性心内膜炎综合治疗课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎1概述概述n n感染性心内膜炎(，)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。n n属危重病。天然瓣和人工瓣总死亡率为2025，由于非法静脉用药所致死亡率为10。概述感染性心内膜炎(，)是指由病原微生物经血行途径引起的心2基础心脏病变基础心脏病变n n多发生于有器质性心脏病的患者n n50%以上有风湿性心脏病n n8%15%有先天性心脏病n n心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%n n无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关基础心脏病变多发生于有器质性心脏病的患者3流行病学变化特点流行病学变化特点n n年龄增大n n风湿性瓣膜病比例降低n n人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多n n医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高n n因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加流行病学变化特点年龄增大4致病菌变化特点致病菌变化特点n n草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加n n金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为的主要致病菌n n社区获得性仍以链球菌为主，院内感染以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加5链球菌链球菌葡萄球菌链球菌葡萄球菌6感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n依据病情和病程：n nn n急性感染性心内膜炎（）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡n n亚急性感染性心内膜炎（）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：7感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n依据瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎n n人工瓣膜心内膜炎n n病原体和受累部位n n金黄色葡萄球菌性心内膜炎n n真菌性心内膜炎n n右心瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎的分类依据瓣膜类型 自体瓣膜心内膜炎8感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n2009版诊治指南：感染部位和否存在心内异物将分为四类。感染性心内膜炎的分类2009版诊治指南：感染部位和否存在心内9感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜左心自体瓣膜左心人工瓣膜左心人工瓣膜右心右心器械相关性（包括发生在起搏器或除颤器导线上的，器械相关性（包括发生在起搏器或除颤器导线上的，可伴或不伴有瓣膜受累）可伴或不伴有瓣膜受累）感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜10病理特征性病理改变是赘生物形成特征性病理改变是赘生物形成病理特征性病理改变是赘生物形成11病理病理n n赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿穿孔、腱索断裂及心肌脓肿n n周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致n n转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成n n激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断12发病机制发病机制n n心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。形成转移性播种病灶。发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射13血流动力学血流动力学n n常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关n n赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全n n瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。n n发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全。血流动力学常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关14临床表现及体征n n发热：见于95%以上患者，为驰张热n n心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热15临床表现及体征n n五大表现：皮肤淤点，小结，斑，斑，甲下线状出血n n脾大：30%患者，与病程有关n n贫血：为轻、中度临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，小结，斑，斑，甲下线状出血16瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 瘀点指和趾甲下线状出血17斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色18结节指（趾）垫处红紫色痛性结节损害手掌、足底无痛性出血斑结节指（趾）垫处红紫色痛性结节损害19常见并发症常见并发症 心脏：心衰心脏：心衰(首位死亡原因首位死亡原因)、心肌脓肿、心肌脓肿、心包炎、心肌心包炎、心肌炎炎动脉栓塞：动脉栓塞：530%530%，任何器官组织，任何器官组织转移性感染：可在任何部位形成转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见金葡菌及念珠菌常见)神经系统：神经系统：30%30%。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作脑脓肿、癫痫样发作常见并发症 20诊断诊断n n临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。及时被检出依靠临床医师的诊断警觉n n超声心动图和血培养是诊断的两块基石。诊断临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的21改良杜克（）标准改良杜克（）标准主要标准主要标准主要标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）.两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）.多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔12121212小时的血培养阳性、所有小时的血培养阳性、所有小时的血培养阳性、所有小时的血培养阳性、所有3 3 3 3次血培养均为阳次血培养均为阳次血培养均为阳次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白蛋白蛋白蛋白G G G G（）抗体滴度（）抗体滴度（）抗体滴度（）抗体滴度1 1 1 1：800800800800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。.新发瓣膜反流新发瓣膜反流新发瓣膜反流新发瓣膜反流改良杜克（）标准主要标准22改良杜克（）标准改良杜克（）标准次要标准次要标准.易感因素：易患的心脏病变：静脉药物成瘾者；易感因素：易患的心脏病变：静脉药物成瘾者；.发热：体温发热：体温3838.血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、结性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、结.免疫性征象：肾小球肾炎、免疫性征象：肾小球肾炎、0 0结、斑、类风湿因结、斑、类风湿因子阳性等子阳性等.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据清学证据改良杜克（）标准次要标准23改良杜克（）标准改良杜克（）标准n n确诊：符合2项主要标准n n1项主要标准3项次要标准n n5项次要标准n n可能的：1项主要标准1项次要标准n n3项次要标准改良杜克（）标准确诊：符合2项主要标准24改良杜克（）标准改良杜克（）标准n n在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断改良杜克（）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、25超声心动图的重要性超声心动图的重要性n n超声心动图有经胸超声心动图（）和经食管超声心动图（）两种，对于的诊断、处理以及随访均有重大价值。超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（）和经食管超声26的适应证的适应证n n首选，尽早检查首选，尽早检查n n正常时，推荐正常时，推荐n n阴性，应在阴性，应在710710天后再行检查天后再行检查的适应证首选，尽早检查27的适应证的适应证治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复检查即重复检查抗生素治疗结束时，推荐检查以评价心脏和瓣膜的抗生素治疗结束时，推荐检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能形态学及功能的适应证28超声心动图超声心动图n n诊断的敏感性为诊断的敏感性为4063%4063%n n为为90100%90100%，的敏感性和特异性均高于的敏感性和特异性均高于，有助于检有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小出脓肿和准确测量赘生物的大小超声心动图诊断的敏感性为4063%29超声心动图超声心动图n n结果阴性不能完全排除结果阴性不能完全排除n n严重瓣膜病变严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂、退行性钙化退行性钙化、人工人工瓣膜瓣膜）n n赘生物很小赘生物很小（2 2）n n赘生物已脱落或未形成赘生物赘生物已脱落或未形成赘生物n n超声不易或不能检出赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图结果阴性不能完全排除30超声心动图超声心动图n n超声心动图也可能误诊：多种疾病可显示类似赘超声心动图也可能误诊：多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（萨病变（，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等n n此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的以及如此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题超声心动图超声心动图也可能误诊：多种疾病可显示类似赘生物的图31鉴别诊断n n急性金黄色葡萄球菌、淋球菌、n n肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症n n亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、n n左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、n n结核病等鉴别诊断急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、32系统性红斑狼疮急性风湿热系统性红斑狼疮急性风湿热33感染性心内膜炎感染性心内膜炎治疗治疗药物治疗：静脉给药药物治疗：静脉给药早期治疗早期治疗长疗程长疗程联合用药联合用药高血药浓度高血药浓度首选杀菌药首选杀菌药手术治疗手术治疗感染性心内膜炎 治疗34抗感染治疗抗感染治疗n n抗菌素应用抗菌素应用4 46 6 周周n n血培养持续阳性，有并发症者延长至血培养持续阳性，有并发症者延长至8 8周周n n抗生素血清浓度应在杀菌水平的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8 8倍以上倍以上n n以血培养和药敏结果指导选用抗生素以血培养和药敏结果指导选用抗生素n n经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类氨基糖甙类抗感染治疗抗菌素应用46 周35抗感染治疗抗感染治疗n n对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（），应至少选用万古霉素和庆大霉素n n晚期应加用头孢曲松来对抗群n nn n嗜泡沫嗜血杆菌（H）放线共生放线杆菌（A）n n人心杆菌(C)侵袭埃肯菌(E)n n金氏杆菌（K）抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（），应36治愈标准治愈标准n n应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常n n自觉症状改善和消失n n脾缩小n n红细胞、血红蛋白上升n n尿常规转阴n n停药后第1、2、6周作血培养阴性治愈标准应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常37复发与再感染复发与再感染n n复发：首次发病后6个月由同一微生物（经血培养证实）引起再次发作n n再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后6个月由同一微生物引起再次发作复发与再感染复发：首次发病后6个月由同一微生物（经血培养证38预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略n n既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防，这种观点在防，这种观点在2020世纪早期基于观察性研究得出世纪早期基于观察性研究得出n n理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发，特别是对于有易患因素的患者引发，特别是对于有易患因素的患者n n预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防n n但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求因此不符合循证医学的要求预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用39预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关的危险的持续时间或频度能减少操作相关的危险没有足够的病例没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区患者必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区患者总数影响不大总数影响不大抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价照临床试验的评价预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据没有任何研究显示，在任40预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略20092009版指南认为，预防的最有效措施版指南认为，预防的最有效措施良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作菌操作预防性使用抗生素预防应较以往减少，仅限于最高危患者预防性使用抗生素预防应较以往减少，仅限于最高危患者预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防的最有效措施41最高危患者最高危患者n n人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者n n既往有病史者既往有病史者n n先天性心脏病先天性心脏病n n（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。手术）。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者42关于阿司匹林关于阿司匹林n n由加拿大由加拿大1818个中心和美国个中心和美国1 1个中心共同参与进行的一项随个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325325d d），），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一43关于抗凝治疗关于抗凝治疗n n除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险死性脑出血危险n n如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整在如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整在2.52.53.53.5n n出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂n n如必须抗凝治疗，避免肌肉注射如必须抗凝治疗，避免肌肉注射关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加44手术治疗手术治疗n n对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预干预n n约半数患者须接受手术治疗约半数患者须接受手术治疗n n早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件n n但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案手术治疗对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干45手术治疗手术治疗n n早期手术的三大适应证：心衰早期手术的三大适应证：心衰n n感染不能控制感染不能控制n n预防栓塞预防栓塞n n早期手术按时间分为：早期手术按时间分为：n n急诊（急诊（2424小时内）小时内）n n次急诊次急诊（几天内）（几天内）n n择期手术择期手术（抗生素治疗（抗生素治疗1 12 2周后）周后）n n术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素效抗生素4 46 6周，以防止复发周，以防止复发手术治疗早期手术的三大适应证：心衰 46自身瓣膜心内膜炎手术适应证自身瓣膜心内膜炎手术适应证n n主要适应证：主要适应证：n n由瓣膜功能衰竭引起的心力衰由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭竭n n抗生素治疗后的持续败抗生素治疗后的持续败血症血症n n再发栓塞再发栓塞自身瓣膜心内膜炎手术适应证主要适应证：47自身瓣膜心内膜炎手术适应证自身瓣膜心内膜炎手术适应证n n次要适应证次要适应证n n心内脓肿心内脓肿或窦道形成或窦道形成n n窦瘤破裂窦瘤破裂n n抗生素治抗生素治疗后仍病原不明疗后仍病原不明n n真菌性心真菌性心内膜炎内膜炎n n伴有心衰伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的的左侧急性金葡菌感染的n n血培养阴血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热大于性，足够抗生素治疗，持续发热大于10d10d再发再发自身瓣膜心内膜炎手术适应证次要适应证48置换瓣膜心内膜炎的手术适应证置换瓣膜心内膜炎的手术适应证n n主要适应证主要适应证n n由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭n n真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎n n再发的脓毒性血栓再发的脓毒性血栓n n心内脓肿或窦道形成心内脓肿或窦道形成n n持续败血症（应用持续败血症（应用3 3种抗生素）种抗生素）n n抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累置换瓣膜心内膜炎的手术适应证主要适应证49置换瓣膜心内膜炎的手术适应证置换瓣膜心内膜炎的手术适应证n n次要适应证次要适应证n n非链球菌感染的病原体非链球菌感染的病原体n n抗生素治疗后再发抗生素治疗后再发n n发热大于发热大于1010天，血培养阴性天，血培养阴性置换瓣膜心内膜炎的手术适应证次要适应证50认识误区认识误区 无瓣膜病者发生罕见：2/3亚急性者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病 老年患者少见：近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，发病年龄中位数已由过去的3040岁增至4069岁 必有发热：患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热。认识误区 无瓣膜病者发生罕见：2/3亚急性者有瓣膜病，尚51认识误区认识误区 发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热：然而热：然而6565的患者合并有脑栓塞，的患者合并有脑栓塞，20204040患者同时有中枢神经患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜/脑损害或心力衰竭加脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见 右心少：此误区源于右心少：此误区源于“低压系统受罹少低压系统受罹少”这一旧认识。由于右心死亡率这一旧认识。由于右心死亡率低，因而尸检率低，导致低，因而尸检率低，导致“低压系统受罹少低压系统受罹少”的结论。同时，由于临床的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因此经常把右心误诊为肺炎。出，因此经常把右心误诊为肺炎。认识误区 发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或52治疗新进展治疗新进展n n疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗蛋白在实验中获得了成功菌疫苗蛋白在实验中获得了成功n n正在研究新的具有预防的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的正在研究新的具有预防的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的预防感染的生物材料已经在临床进行试验预防感染的生物材料已经在临床进行试验 n n正在研究具有新的机制的药物，具有细菌噬菌体正在研究具有新的机制的药物，具有细菌噬菌体-编码溶菌酶的药物，编码溶菌酶的药物，其纯化物可以在数分钟内消化革兰阳性菌必须的肽聚糖，对肺炎球菌和其纯化物可以在数分钟内消化革兰阳性菌必须的肽聚糖，对肺炎球菌和牙孢杆菌具有独特的抗菌作用牙孢杆菌具有独特的抗菌作用治疗新进展疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经53结语结语n n对的诊断、病原学和治疗都有新的进展对的诊断、病原学和治疗都有新的进展n n的诊断标准依赖于具体的病人，重点是心脏超声帮助诊断和检测的诊断标准依赖于具体的病人，重点是心脏超声帮助诊断和检测n n金黄色葡萄球菌正在成为主要的病原体，院内的病原体正在改变金黄色葡萄球菌正在成为主要的病原体，院内的病原体正在改变n n新的技术正用于诊断血培养阴性的感染性心内膜炎病人新的技术正用于诊断血培养阴性的感染性心内膜炎病人n n抗生素治疗指南正在应用并被修订抗生素治疗指南正在应用并被修订n n其它阿司匹林治疗、外科治疗及防粘附的疫苗或人工肽等的应用其它阿司匹林治疗、外科治疗及防粘附的疫苗或人工肽等的应用n n这些都能使我们相信不久的将来的发病率将会下降。这些都能使我们相信不久的将来的发病率将会下降。结语对的诊断、病原学和治疗都有新的进展54谢谢！谢谢！谢谢！55