感染性心内膜炎 ppt课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎1定义n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)(infective endocarditis)指因细菌、指因细菌、真菌和其他微生物真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。疮等所致的非感染性心内膜炎。n n微生物感染心内膜面，伴赘生物形成。微生物感染心内膜面，伴赘生物形成。n n赘生物：大小不一、形状不等的血小板和纤维素团赘生物：大小不一、形状不等的血小板和纤维素团快，内含大量微生物和少量炎症细胞。快，内含大量微生物和少量炎症细胞。2定义感染性心内膜炎(infective endocardit分类n n自体瓣膜心内膜炎n n人工瓣膜心内膜炎n n静脉成瘾心内膜炎3分 类自体瓣膜心内膜炎3自体瓣膜心内膜炎n n病病因因n n链链球球菌菌（6 65 5%）n n葡葡萄萄球球菌菌（2 25 5%）n n急急性性：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌n n亚亚急急性性：草草绿绿色色链链球球菌菌n n真真菌菌少少见见n n近近年年来来由由于于普普遍遍地地使使用用广广谱谱抗抗生生素素，致致病病菌菌种种已已明明显显改改变变，几几乎乎所所有有已已知知的的致致病病微微生生物物都都可可引引起起本本病病。4自体瓣膜心内膜炎病因4易患因素n n心心脏脏瓣瓣膜膜病病：二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣n n先先天天性性心心脏脏病病：室室间间隔隔缺缺损损、动动脉脉 导导管管未未闭闭、F F4 4n n日日益益增增多多的的心心血血管管疾疾病病的的创创伤伤性性检检查查和和介介人人性性治治疗疗，各各种种内内镜镜检检查查等等诊诊断断技技术术的的应应用用，心心内内直直视视手手术术等等治治疗疗方方法法的的开开展展和和人人工工流流产产手手术术的的广广泛泛应应用用，使使医医源源性性、获获得得性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎越越发发常常见见。5易患因素5发病机制发病机制 器质性心脏病（心脏瓣膜病、先天性心脏病）血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物外源性感染感染性心内膜炎6发病机制 器质性心脏病血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物病理n n心内感染和局部扩散n n赘生物碎片脱落导致栓塞n n血源性播散n n激活免疫系统7病 理心内感染和局部扩散7大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点8大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点8赘生物赘生物栓塞栓塞心脏急性心肌梗死心律失常心肌脓肿脑栓塞脑动脉化脓性脑膜炎脑出血中毒性脑病肾脏肾动脉栓塞肾脓肿肾梗死9赘生物栓塞心脏急性心肌梗死心律失常心肌脓肿脑栓塞脑动脉化脓免疫反应免疫反应脾大肾小球肾炎关节炎心包炎腱鞘炎微血管炎Roth斑、Osler结节、Janeway损害10免疫反应脾大肾小球肾炎关节炎心包炎腱鞘炎微血管炎Roth斑、主要症状n n典型的临床表现：发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性n n近30年来随着医学发展，抗生素广泛应用和病原微生物的变化，临床表现变得不典型11主要症状典型的临床表现：发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾症状和并发症n n一般症状：发热、乏力n n心脏表现n n心力衰竭n n心肌脓肿、细菌性动脉瘤n n化脓性心包炎，少见n n心肌炎n n心律失常12症状和并发症一般症状：发热、乏力12动脉栓塞动脉栓塞细菌性动脉瘤转移性脓肿神经系统脑栓塞脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑炎肾脏肾动脉栓塞和肾梗死肾小球肾炎肾脓肿13动脉栓塞13体征n n心脏杂音n n周围体征n n瘀点，病程长者较多见n n甲下线状出血n nRoth斑n nOsler结节n nJanaway损害n n脾大n n贫血14体征心脏杂音141515实验室检查n n一般检查n n血常规：贫血、白细胞升高n n尿常规：血尿、蛋白尿、红细胞管型n n血沉：常加快n n免疫学检查n n血培养16实验室检查一般检查16血培养的注意事项n n未治疗者：每一小时采血10-20ml，共三次，第二日可重复采血n n已用抗生素者：停药2-7天后采血或采用特殊培养基。n n根据药敏进行治疗17血培养的注意事项未治疗者：每一小时采血10-20ml，共三次n nX线和CT检查：了解肺部情况、细菌性动脉瘤和脑部病变n n心电图：了解心律失常n n超声心动图：赘生物的大小、部位，心脏的形态、结构实验室检查18X线和CT检查：了解肺部情况、细菌性动脉瘤和脑部病变实验室检19192020诊断和鉴别诊断n n诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器的病变）、实验室检查（血培养阳性、超声心动图检出赘生物）n n鉴别诊断：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病和各种感染21诊断和鉴别诊断诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器的病变）、实验n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎DukeDuke诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准n n两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物n n(1)(1)草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或n n(2(2）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或n n持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果n n(1)(1)血培养抽血间隔血培养抽血间隔12h12h以上，或以上，或n n(2)(2)所有所有3 3次，或次，或4 4次以上中的多数，首次和末次血至少间隔次以上中的多数，首次和末次血至少间隔1h1hn n超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括：超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括：n n(1)(1)在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解剖上的原因解释解剖上的原因解释n n(2(2）脓肿）脓肿n n(3)(3)人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流(既往存在的杂音加重或改变不是充分依据既往存在的杂音加重或改变不是充分依据)n n次要标准次要标准n n易患因素：既往有心脏病史或易患因素：既往有心脏病史或IVDAIVDA者者n n发热：发热：3838n n 血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、JanewayJaneway损害损害n n免疫系统表现：肾小球肾炎、免疫系统表现：肾小球肾炎、OslerOsler结、结、RothRoth点点n n超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准n n血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物n n明确的感染性心内膜炎明确的感染性心内膜炎明确的感染性心内膜炎明确的感染性心内膜炎n n病理学标准病理学标准n n微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿n n病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎n n临床标准临床标准n n2 2项主要标准，或项主要标准，或n n1 1项主要标准加项主要标准加3 3项次要标准，或项次要标准，或n n5 5项次要标准项次要标准n n可疑的感染性心内膜炎可疑的感染性心内膜炎可疑的感染性心内膜炎可疑的感染性心内膜炎n n表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间n n非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎n n肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或n n抗生素治疗抗生素治疗 4 4天而天而“心内膜炎心内膜炎”症状完全消失者，或症状完全消失者，或n n手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者(抗生素治疗抗生素治疗 4 4天天)n n(摘自摘自DurackDurack，etaletalAm J MedAm J Med，19941994，9696：200200209)209)22感染性心内膜炎Duke诊断标准222323治疗n n抗生素治疗：最重要的治疗措施n n治疗原则：n n早期使用，血培养后即应用n n充分用药，大剂量、长疗程，充分杀灭细菌n n静脉用药n n使用广谱抗生素n n根据药敏结果选择抗生素24治 疗抗生素治疗：最重要的治疗措施24常用药物n n奈夫西林（Nafcillin）2g，静注每4小时+庆大霉素（Gentamycin）160-240mg，静滴n n对青霉素耐药者，可改万古霉素（Vancomycin）1g，每日2次n n真菌感染：两性霉素B，25常用药物奈夫西林（Nafcillin）2g，静注每4小时+庆外科治疗适应征n n严重瓣膜反流致心力衰竭n n真菌性心内膜炎n n充分使用抗生素后，血培养仍持续阳性n n赘生物1，反复大动脉栓塞n n心肌或瓣环脓肿、房室传导阻滞n n治疗先天性心脏病26外科治疗适应征严重瓣膜反流致心力衰竭26预防n n易患人群进行手术、操作前须使用抗生素n n易患人群：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损27预 防易患人群进行手术、操作前须使用抗生素27人工瓣膜心内膜炎n n早期心内膜炎：瓣膜置换术后60天以内n n晚期心内膜炎：瓣膜置换术后60天以后n n治疗：本病难以治愈，须联合用药，疗程延长至6-8周n n有手术指征，应尽早手术28人工瓣膜心内膜炎早期心内膜炎：瓣膜置换术后60天以内28