急诊科护理查房课件

护理教学查房护理教学查房急诊内科急诊内科 护理教学查房0基本资料：n n 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，65656565岁，患者岁，患者岁，患者岁，患者1 1 1 1个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏150ml150ml150ml150ml，家人发现后，家人发现后，家人发现后，家人发现后5 5 5 5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。过敏史，个人史及家族史无特殊。过敏史，个人史及家族史无特殊。过敏史，个人史及家族史无特殊。n n因误服敌敌畏因误服敌敌畏因误服敌敌畏因误服敌敌畏150ml150ml150ml150ml左右，昏迷左右，昏迷左右，昏迷左右，昏迷1 1 1 1小时前来我院就诊，查体：小时前来我院就诊，查体：小时前来我院就诊，查体：小时前来我院就诊，查体：T36.5,P60T36.5,P60T36.5,P60T36.5,P60次次次次/分，分，分，分，R30R30R30R30次次次次/分分分分,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg，平卧位，平卧位，平卧位，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60606060次次次次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。n n化验：血化验：血化验：血化验：血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/LM2%,plt156109k/LM2%,plt156109k/LM2%,plt156109k/L基本资料：患者男性，65岁，患者1个小1既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生在云南，久居在云南，无异地居住史，生活规律。婚育史：育有1子，体健。既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。2概述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。概述3毒物种类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。大部分为有机磷杀虫剂。2.2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605）内吸磷内吸磷 （LD LD 50 50）（10591059）甲拌磷、氧化）甲拌磷、氧化乐果。乐果。高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。毒物种类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂4毒物的体内过程n n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径吸道，皮肤粘膜三条途径n n毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的代谢：肝脏内浓度最高n n毒物的排泄：毒物的排泄：2424小时经肾脏排出，小时经肾脏排出，4848小时完小时完 全全 排出体外排出体外毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮5中毒机制1.1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙无法分解乙 酰胆碱，导酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。隙堆积。中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰6临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细支配效应器细胞膜受体胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱毒蕈碱胆碱能受体能受体 毒蕈碱样症毒蕈碱样症状状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱-1-1 胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱-2-2胆胆碱能受体碱能受体 烟碱样烟碱样症状症状 临床表现胆碱能神经包括：7临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状样症状 烟碱（烟碱（N N）样症状）样症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状8临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音多痰，肺部湿啰音 2.2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻心，呕吐，腹痛，腹泻 3.3.视力模糊，视力模糊，尿、便失尿、便失禁。禁。临床表现急性胆碱能危象：9临床表现烟碱（烟碱（N N）样症状：）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 ，表现，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻吸肌麻 痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭。竭。临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。10临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不轻者头晕，头痛，情绪不 稳；重稳；重 者抽搐昏迷，者抽搐昏迷，严重者呼吸、严重者呼吸、循环循环 中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不11急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50%。中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%5030%。重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下。以下。急性胆碱能危象的程度分级12其他表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h2496h或或27d27d，在胆碱能危象，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡其他表现中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆13迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现其他表现迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复14辅助检查 （1 1）全血胆碱酯酶活性测定。）全血胆碱酯酶活性测定。（2 2）毒物检测。）毒物检测。（3 3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。辅助检查（1）15诊断n n 有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。n n 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，肌束震颤为特异性，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部四肢内侧、颈部和胸部四肢内侧、颈部和胸部四肢内侧、颈部和胸部较易观较易观较易观较易观 察察察察。n n 阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。诊断有机磷农药接触史或口服史。16中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。吸机辅助通气，维持血压。中毒救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼17中毒救治.1.1.清洗：清洗：清洗：清洗：脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛毛 发。发。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫高锰酸钾溶液，对硫 磷磷,马拉马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。中毒救治182.2.解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/分左右，体温略分左右，体温略 高高37.3-37.537.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化音消失，须维持阿托品化1-3d1-3d。盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M M1 1M M3 3作用强，对作用强，对M M2 2选择选择 性弱，（不易引起心率快）。性弱，（不易引起心率快）。中毒救治中毒救治2.解毒治疗中毒救治19 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快，活力恢复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，大，尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。中毒救治中毒救治中毒救治20磷酰化酶脱磷酰基反应n n 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。n n 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。n n 重活化反应重活化反应重活化反应重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。磷酰化酶脱磷酰基反应自动活化：自动脱落整个磷酰21 胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有肌无力，肌麻痹有效，应早期应效，应早期应 用，在形成用，在形成“老化老化酶酶”之前使用。之前使用。常用的氯解磷定常用的氯解磷定 解毒药使用原则解毒药使用原则：合并、尽早、足量、合并、尽早、足量、重复重复。胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，22综合对症治疗：中间型综合征的治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主以营养神经为主综合对症治疗：23四、救治四、救治1 1 1 1迅速清除毒物：迅速清除毒物：迅速清除毒物：迅速清除毒物：2 2 2 2应用解毒剂：应用解毒剂：应用解毒剂：应用解毒剂：胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定 及早应用、及早应用、及早应用、及早应用、解除烟碱样症状解除烟碱样症状解除烟碱样症状解除烟碱样症状抗胆碱药：抗胆碱药：抗胆碱药：抗胆碱药：阿托品阿托品阿托品阿托品 缓解毒蕈碱样症状缓解毒蕈碱样症状缓解毒蕈碱样症状缓解毒蕈碱样症状 原则：原则：原则：原则：早期、足量、快速、反复给药，达阿托品早期、足量、快速、反复给药，达阿托品早期、足量、快速、反复给药，达阿托品早期、足量、快速、反复给药，达阿托品化化化化 阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化：瞳孔大、口干、皮肤干、瞳孔大、口干、皮肤干、瞳孔大、口干、皮肤干、瞳孔大、口干、皮肤干、颜面红、心颜面红、心颜面红、心颜面红、心率快率快率快率快 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒、阿托品依赖、阿托品依赖、阿托品依赖、阿托品依赖含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：3 3 3 3 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗四、救治1迅速清除毒物：24阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵谵妄妄、幻幻觉觉、双双手手抓抓空空、昏昏迷迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热高热心率心率增快增快120120次次/分，脉搏快而有力分，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生心动过速、甚至有室颤发生阿托品化与阿托品中毒主要区别阿托品化与阿托品中毒主要区别阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓25迅速清除毒物迅速清除毒物迅速清除毒物迅速清除毒物 洗胃、彻底清洗皮肤、头发洗胃、彻底清洗皮肤、头发洗胃、彻底清洗皮肤、头发洗胃、彻底清洗皮肤、头发病情观察病情观察病情观察病情观察 区别阿托品化与阿托品中毒区别阿托品化与阿托品中毒区别阿托品化与阿托品中毒区别阿托品化与阿托品中毒 应用胆碱酯酶复能剂时注意事项应用胆碱酯酶复能剂时注意事项应用胆碱酯酶复能剂时注意事项应用胆碱酯酶复能剂时注意事项（早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏）（早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏）防止反跳与卒死防止反跳与卒死防止反跳与卒死防止反跳与卒死维持有效通气功能维持有效通气功能维持有效通气功能维持有效通气功能 一般护理一般护理一般护理一般护理心理护理心理护理心理护理心理护理健康教育健康教育健康教育健康教育五、护理措施五、护理措施迅速清除毒物洗胃、彻底清洗皮肤、头发五、护理措施26n n有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：n n功能性尿失禁；n n清理呼吸道无效；n n自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕；有皮肤完整性受损的危险。有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：27一功能性尿失禁n n【相关因素】【相关因素】n n1 1类毒蕈碱样作用。类毒蕈碱样作用。n n2 2意识障碍意识障碍。n n【主要表现】【主要表现】n n1 1主诉急于排尿。主诉急于排尿。n n2 2病人在未得到适当溶器前就排尿。病人在未得到适当溶器前就排尿。n n【护理目标】【护理目标】n n1 1尿失禁次数减少。尿失禁次数减少。n n2 2排尿正常。排尿正常。n n【护理措施】【护理措施】n n1 1评估病人的排尿型态。评估病人的排尿型态。n n2 2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。尿失禁者遵医嘱无菌导尿。n n3 3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。n n4 4定时放尿，以训练膀胱功能。定时放尿，以训练膀胱功能。n n5 5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。n n【重点评价】【重点评价】n n1 1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。n n2 2病人是否恢复正常排尿。病人是否恢复正常排尿。一功能性尿失禁【相关因素】28二清理呼吸道无效n n【相关因素】【相关因素】n n1 1呼吸道分泌物增多。呼吸道分泌物增多。n n2 2支气管痉挛。支气管痉挛。n n3 3意识障碍。意识障碍。n n【主要表现】【主要表现】n n1 1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。n n2 2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。呼吸增快，呼吸困难、紫绀。n n3 3肺部听诊湿罗音。肺部听诊湿罗音。n n4 4动脉血气分析异常。动脉血气分析异常。n n【护理目标】【护理目标】n n1 1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。n n2 2能有效地排痰。能有效地排痰。n n3 3动脉血气分析正常。动脉血气分析正常。二清理呼吸道无效【相关因素】29n n【护理措施】【护理措施】n n1 1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。n n2 2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。n n3 3保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：n n指导和帮助病人进行有效的咳嗽：指导和帮助病人进行有效的咳嗽：经常更换体位，使其经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；保持有利于排痰的位置；拍打病人背部，促进病人排痰。拍打病人背部，促进病人排痰。n n痰液粘稠者：痰液粘稠者：保持空气中有足够的湿度；保持空气中有足够的湿度；保证充足的保证充足的水分摄入；水分摄入；遵医嘱给予超声雾化；遵医嘱给予超声雾化；遵医嘱给予祛痰药，注遵医嘱给予祛痰药，注意给药后意给药后0.5h0.5h内不宜饮水、进食。内不宜饮水、进食。n n对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。n n有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。气管切开，并给予相应的护理。n n4 4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。状。【护理措施】30n n【重点评价】n n1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。n n2能否有效咳嗽、排痰。n n3缺氧症状是否改善。n n4动脉血气分析是否正常。【重点评价】31三自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕n n【相关因素】【相关因素】n n1 1活动无耐力。活动无耐力。n n2 2意识障碍。意识障碍。n n【主要表现】【主要表现】n n日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。理感到吃力，需要他人照顾。n n【护理目标】【护理目标】n n病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。复正常。三自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕【相关因素】32n n【护理措施】【护理措施】n n1 1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。厕等活动的能力。n n2 2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。进食、床上擦浴、大小便等。n n3 3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。n n4 4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。放于易取的地方。n n5 5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。沐浴或卫生、入厕时有人陪同。n n6 6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。逐渐增加活动量。n n7 7对昏迷者进行被动对昏迷者进行被动运动运动锻炼，如肢体锻炼，如肢体按摩按摩、被动肢、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。体运动等，防止肌肉萎缩。【护理措施】33n n【重点评价】n n1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。n n2能否安全地进行日常生活的活动。【重点评价】34四有皮肤完整性受危险n n【相关因素】n n1急性中毒。n n2大、小便失禁。n n3意识障碍。n n【主要表现】n n1皮肤变红。n n2受压处容易发生褥疮。四有皮肤完整性受危险【相关因素】35n n【护理目标】【护理目标】n n病人皮肤保持完整，不发生褥疮。病人皮肤保持完整，不发生褥疮。n n【护理措施】【护理措施】n n1 1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。n n2 2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。高营养，以增高机体抵抗力。n n3 3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。卧床病人按时翻身，并按摩受压处。n n4 4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。和平整。n n5 5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。蜡油保护。【护理目标】36n n【重点评价】n n病人皮肤完整性是否保持完好【重点评价】37急诊科护理查房课件38护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求39 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的40一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则41护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6 6 6小时小时小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式42例例:n n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 2009-6-19 10AM10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟n n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:432.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录44n n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。n n各班交接的连续性各班交接的连续性n n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持453.3.3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。464.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状47二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1 1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3 3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-21-21-2次，次，次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1 1 1次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式482 2 2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3 3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h24h24h内完成。内完成。内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的494.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录术前记录术前记录:一般在术前一般在术前一般在术前一般在术前1 1 1 1日记录。日记录。日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）时记录）时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。505.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）式等）式等）6.6.6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 1 1 12 2 2 2天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转51三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。录单。录单。2.2.2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括523.3.3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h6h6h内内内内据实补记。据实补记。据实补记。据实补记。4.4.4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。时间。时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药535.5.5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。量等。量等。6.6.6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7am7am7pm7pm7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h12h12h病情变化；病情变化；病情变化；病情变化；7pm7pm7pm7pm7am7am7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结用红色水