急诊科心肺复苏前沿和思考培训ppt课件

急诊科心肺复苏前沿急诊科心肺复苏前沿和思考和思考急诊科心肺复苏前沿和思考12内 容心肺复苏过去与现在心肺复苏后综合征亚低温治疗2010心肺复苏指南.2急诊科心肺复苏前沿和思考2内 容心肺复苏过去与现在心肺复苏后综合征亚低温治疗2010231.J Clin Epidemiol.2004;57:98-102.2.Am J Cardiol.2004;93:1455-60.3.JAMA 2008;300:1423-31.Erratum,JAMA.2008;300:1763.4.Neurol Clin 2006;24:41-59.oThe annual incidence of out-of-hospital cardiac arrest in industrialized countries has been estimated to be 92 to 189 cases per 100,000 inhabitants.oAccording to one estimate,350,000 to 450,000 out-of-hospital cardiac arrests occur in the United States annually;oResuscitation is attempted in the case of 100,000 of these arrests,and40,000 patients survive to hospital admission.3急诊科心肺复苏前沿和思考31.J Clin Epidemiol.2004;57:34概概 述述 建立人工循环建立人工循环血液流动血液流动CPR 缺一不可缺一不可 进行人工通气进行人工通气血液氧合血液氧合p所有急救技术中最基本最急迫的救生术所有急救技术中最基本最急迫的救生术p不需高深理论、复杂设备与技术不需高深理论、复杂设备与技术p只要按照规范化流程标准实施只要按照规范化流程标准实施4急诊科心肺复苏前沿和思考4概 述 建立人工循环血液流动4急诊科心45回顾萌芽萌芽发展发展成长成长1960年以前年以前1960-2000年年2000年以后年以后5急诊科心肺复苏前沿和思考5回顾萌芽发展成长1960年以前1960-2000年2056回顾 19601960年代年代William William KouwenhovenKouwenhoven在霍普金在霍普金斯大学发明胸外心脏按斯大学发明胸外心脏按压术压术WilliamKouwenhoven(18861975)6急诊科心肺复苏前沿和思考6回顾 1960年代William Kouwenhove67地位胸外按压成为心肺复苏的三大基石之一胸外按压成为心肺复苏的三大基石之一o人工呼吸、胸外按压、电除颤人工呼吸、胸外按压、电除颤7急诊科心肺复苏前沿和思考7地位胸外按压成为心肺复苏的三大基石之一7急诊科心肺复苏前沿78回顾得到国际认可权威性的全球性复苏指南得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的世界性的CPR CPR“金标准金标准”首次提出首次提出“围心搏骤停期围心搏骤停期”新概念新概念现代现代CPRCPR第二个里程碑第二个里程碑InternationalGuidelineforCPRandECC2000，2005循证医学循证医学 链式复苏链式复苏8急诊科心肺复苏前沿和思考8回顾得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金89成人急救生命链时间对时间对SCASCA病人病人VFVF的重要性的重要性 CPRCPR存活链存活链生命链：生命链：AHA 1992 AHA 1992 提出提出9急诊科心肺复苏前沿和思考9成人急救生命链时间对SCA病人VF的重要性 CPR存活链910地位 o20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南 对对Guide 2000Guide 2000进行修正补充进行修正补充 持续有效的胸外按压持续有效的胸外按压胸外按压胸外按压/通气比值通气比值 30 30：2 22005年指南15/2按压/通气比值2000年指南30/210急诊科心肺复苏前沿和思考10地位 2005年心肺复苏指南2005年指南15/2按压/1011现状胸外心脏按压胸外心脏按压Closed chest cardiac massageClosed chest cardiac massage目的：维持心脏泵功能目的：维持心脏泵功能C：Circulation 循环11急诊科心肺复苏前沿和思考11现状胸外心脏按压C：Circulation 循环11急诊1112Mechanism 按压心脏按压心脏 舒、缩驱舒、缩驱 动血流前动血流前 向运动向运动心泵心泵机制机制 胸腔内外胸腔内外 压差驱动压差驱动 血流前向血流前向 运动运动胸泵胸泵机制机制 挤压时左心挤压时左心房如同一个房如同一个泵将血液送泵将血液送入左心室及入左心室及反流向肺静反流向肺静脉脉心房泵心房泵机制机制现状12急诊科心肺复苏前沿和思考12Mechanism心泵胸泵心房泵现状12急诊科心肺复苏前1213徒手标准胸外按压徒手标准胸外按压现 状1机械或改良胸外按压机械或改良胸外按压2胸外按压方法：胸外按压方法：13急诊科心肺复苏前沿和思考13徒手标准胸外按压现 状1机械或改良胸外按压2胸外按压方法1314徒手标准胸外按压胸骨中下胸骨中下1/31/3每分钟每分钟100100次次4-54-5厘米厘米按压部位按压部位按压频率按压频率按压深度按压深度14急诊科心肺复苏前沿和思考14徒手标准胸外按压胸骨中下1/3每分钟100次4-5厘米按1415徒手标准胸外按压徒手标准胸外按压15急诊科心肺复苏前沿和思考15徒手标准胸外按压15急诊科心肺复苏前沿和思考1516徒手标准胸外按压16急诊科心肺复苏前沿和思考16徒手标准胸外按压16急诊科心肺复苏前沿和思考1617机械或改良胸外按压o胸腹联合按压（胸腹联合按压（IAC-CPRIAC-CPR）o主动加压主动加压-减压按压（减压按压（ACD-CPRACD-CPR）oLifestickLifestick按压按压17急诊科心肺复苏前沿和思考17机械或改良胸外按压17急诊科心肺复苏前沿和思考1718机械或改良胸外按压n背心式背心式CPRCPRn主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏CPRCPRn心肺旁路心肺旁路CPRCPR18急诊科心肺复苏前沿和思考18机械或改良胸外按压背心式CPR18急诊科心肺复苏前沿和思1819现状o机械或改良方法机械或改良方法n更标准更标准n更持续有效更持续有效19急诊科心肺复苏前沿和思考19现状机械或改良方法19急诊科心肺复苏前沿和思考192010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation.2010;122:S640-S78620急诊科心肺复苏前沿和思考2010 American Heart Associatio202121急诊科心肺复苏前沿和思考2121急诊科心肺复苏前沿和思考212222急诊科心肺复苏前沿和思考2222急诊科心肺复苏前沿和思考222323急诊科心肺复苏前沿和思考2323急诊科心肺复苏前沿和思考232424急诊科心肺复苏前沿和思考2424急诊科心肺复苏前沿和思考242525急诊科心肺复苏前沿和思考2525急诊科心肺复苏前沿和思考252626急诊科心肺复苏前沿和思考2626急诊科心肺复苏前沿和思考262727急诊科心肺复苏前沿和思考2727急诊科心肺复苏前沿和思考272828急诊科心肺复苏前沿和思考2828急诊科心肺复苏前沿和思考282929急诊科心肺复苏前沿和思考2929急诊科心肺复苏前沿和思考293030急诊科心肺复苏前沿和思考3030急诊科心肺复苏前沿和思考303131急诊科心肺复苏前沿和思考3131急诊科心肺复苏前沿和思考313232急诊科心肺复苏前沿和思考3232急诊科心肺复苏前沿和思考323333急诊科心肺复苏前沿和思考3333急诊科心肺复苏前沿和思考333434急诊科心肺复苏前沿和思考3434急诊科心肺复苏前沿和思考343535急诊科心肺复苏前沿和思考3535急诊科心肺复苏前沿和思考353636急诊科心肺复苏前沿和思考3636急诊科心肺复苏前沿和思考363737急诊科心肺复苏前沿和思考3737急诊科心肺复苏前沿和思考373838急诊科心肺复苏前沿和思考3838急诊科心肺复苏前沿和思考383939急诊科心肺复苏前沿和思考3939急诊科心肺复苏前沿和思考394040急诊科心肺复苏前沿和思考4040急诊科心肺复苏前沿和思考404141急诊科心肺复苏前沿和思考4141急诊科心肺复苏前沿和思考414242急诊科心肺复苏前沿和思考4242急诊科心肺复苏前沿和思考424343急诊科心肺复苏前沿和思考4343急诊科心肺复苏前沿和思考434444急诊科心肺复苏前沿和思考4444急诊科心肺复苏前沿和思考444545急诊科心肺复苏前沿和思考4545急诊科心肺复苏前沿和思考454646急诊科心肺复苏前沿和思考4646急诊科心肺复苏前沿和思考464747急诊科心肺复苏前沿和思考4747急诊科心肺复苏前沿和思考474848急诊科心肺复苏前沿和思考4848急诊科心肺复苏前沿和思考484949急诊科心肺复苏前沿和思考4949急诊科心肺复苏前沿和思考495050急诊科心肺复苏前沿和思考5050急诊科心肺复苏前沿和思考505151急诊科心肺复苏前沿和思考5151急诊科心肺复苏前沿和思考515252急诊科心肺复苏前沿和思考5252急诊科心肺复苏前沿和思考525353急诊科心肺复苏前沿和思考5353急诊科心肺复苏前沿和思考535454急诊科心肺复苏前沿和思考5454急诊科心肺复苏前沿和思考545555急诊科心肺复苏前沿和思考5555急诊科心肺复苏前沿和思考555656急诊科心肺复苏前沿和思考5656急诊科心肺复苏前沿和思考565757急诊科心肺复苏前沿和思考5757急诊科心肺复苏前沿和思考575858急诊科心肺复苏前沿和思考5858急诊科心肺复苏前沿和思考585959急诊科心肺复苏前沿和思考5959急诊科心肺复苏前沿和思考596060急诊科心肺复苏前沿和思考6060急诊科心肺复苏前沿和思考606161急诊科心肺复苏前沿和思考6161急诊科心肺复苏前沿和思考616262急诊科心肺复苏前沿和思考6262急诊科心肺复苏前沿和思考626363急诊科心肺复苏前沿和思考6363急诊科心肺复苏前沿和思考636464急诊科心肺复苏前沿和思考6464急诊科心肺复苏前沿和思考646565急诊科心肺复苏前沿和思考6565急诊科心肺复苏前沿和思考656666急诊科心肺复苏前沿和思考6666急诊科心肺复苏前沿和思考666767急诊科心肺复苏前沿和思考6767急诊科心肺复苏前沿和思考676868急诊科心肺复苏前沿和思考6868急诊科心肺复苏前沿和思考686969急诊科心肺复苏前沿和思考6969急诊科心肺复苏前沿和思考697070急诊科心肺复苏前沿和思考7070急诊科心肺复苏前沿和思考707171急诊科心肺复苏前沿和思考7171急诊科心肺复苏前沿和思考717272急诊科心肺复苏前沿和思考7272急诊科心肺复苏前沿和思考727373急诊科心肺复苏前沿和思考7373急诊科心肺复苏前沿和思考737474急诊科心肺复苏前沿和思考7474急诊科心肺复苏前沿和思考7475o自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation,ROSC）o心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）CPR成功关键成功关键75急诊科心肺复苏前沿和思考75自主循环恢复（resumption of spontan7576CPR目标目标o终极目标：出院存活率o次级目标：减少神经系统损伤o初级目标：ROSC76急诊科心肺复苏前沿和思考76CPR目标终极目标：出院存活率76急诊科心肺复苏前沿和思7677ROSC期重建循环o生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。77急诊科心肺复苏前沿和思考77ROSC期重建循环生存链:早期发现、早期CPR、早期除7778PCAS治疗远期CO 全身缺血导致组织器官损伤 再灌注期间，再灌注发生损伤1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应4.基础疾病78急诊科心肺复苏前沿和思考78PCAS治疗远期CO 全身缺血导78PostCardiac Arrest SyndromeEpidemiology，Pathophysiology，Treatment and Prognostication79急诊科心肺复苏前沿和思考PostCardiac Arrest SyndromeE7980PCAS心脏骤停心脏骤停全身长时间的完全性缺血全身长时间的完全性缺血 CPR ROSC再灌注再灌注 更为复杂的新的病理生理过程，主要包括：更为复杂的新的病理生理过程，主要包括：o心脏骤停后的脑损害心脏骤停后的脑损害o心脏骤停后的心肌损害心脏骤停后的心肌损害o全身性缺血全身性缺血/再灌注损伤再灌注损伤o导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病症（或病因）症（或病因）80急诊科心肺复苏前沿和思考80PCAS心脏骤停全身长时间的完全性缺血80急诊科心肺复8081PCASoIn the early 1970s,Dr Vladimir Negovsky named this state“postresuscitation disease”.oThe term resuscitation is now used more broadly to include treatment of various shock states in which circulation has not ceased.oThe term postresuscitation implies that the act of resuscitation has ended.oNegovsky himself stated that a second,more complex phase of resuscitation begins when patients regain spontaneous circulation after cardiac arrest.oWe propose a new term:postcardiac arrest syndrome.81急诊科心肺复苏前沿和思考81PCASIn the early 1970s,Dr V8182CA经经CPR后结局后结局 DEATH 60-70%CA Death 30-35%ROSC 30-40%Discharge 5-10%心脏骤停复苏后心脏骤停复苏后ROSC患者患者的高死亡率与其特有的病理的高死亡率与其特有的病理生理过程相关。生理过程相关。82急诊科心肺复苏前沿和思考82CA经CPR后结局心脏骤停复苏后ROSC患者的高死亡率与8283组织缺氧性损伤组织缺氧性损伤-无代偿无代偿o全身组织极度缺氧性损伤，相互无代偿o组织的半数细胞死亡意味组织功能不可逆o脑对缺血与再灌注的天然脆弱性导致心脏骤停后脑损伤的后果极其严重。83急诊科心肺复苏前沿和思考83组织缺氧性损伤-无代偿全身组织极度缺氧性损伤，相互无代8384ROSC 大循环恢复大循环恢复oROSC:自主心博自主心博o大循环恢复大循环恢复nCOnTPRnBP84急诊科心肺复苏前沿和思考84ROSC 大循环恢复ROSC:自主心博84急诊科心肺复8485大循环复苏大循环复苏微循环恢复微循环恢复o停灌注停灌注15sec后后ROSC，50%组织微循环组织微循环5min内无复流内无复流 氧供仍不足氧供仍不足o即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需环的全面恢复需 6-12 小时（依断流时间、小时（依断流时间、严重度、基础病）严重度、基础病）n毛细血管内皮肿胀、凝塞不通毛细血管内皮肿胀、凝塞不通n血液粘滞高阻、小动脉痉挛血液粘滞高阻、小动脉痉挛n组织持续性缺血、灶性梗死。组织持续性缺血、灶性梗死。85急诊科心肺复苏前沿和思考85大循环复苏微循环恢复停灌注15sec后ROSC，50%8586微循环再灌注后又有损伤微循环再灌注后又有损伤o再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-再灌再灌注损伤注损伤o再灌注损伤再灌注损伤-必然代价，无灌注必然导致死必然代价，无灌注必然导致死亡亡n炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制多种机制n尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗86急诊科心肺复苏前沿和思考86微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-8687PCAS的处理的处理-战略战略1）抢四个时间抢四个时间-尽早恢复自主循环与组尽早恢复自主循环与组织微循环织微循环 n开始开始CPR时间，时间，CPR有效性有效性n开始开始ACLS时间时间nROSC后充分血流动力学和稳定内环境时间后充分血流动力学和稳定内环境时间n微循环开通时间微循环开通时间2）拮抗再灌注损伤）拮抗再灌注损伤3）降低组织代谢）降低组织代谢87急诊科心肺复苏前沿和思考87PCAS的处理-战略1）抢四个时间-尽早恢复自主循环8788CPR时机时机o西雅图观察二组西雅图观察二组CPR，一，一组由经组由经CPR训练的路人作训练的路人作复苏，另一组是待急诊医复苏，另一组是待急诊医师来作，时间差师来作，时间差5，结果，结果现场复苏成功率与活到医现场复苏成功率与活到医院的比率无差异院的比率无差异(67%与与 61%)，但远期预后不同，但远期预后不同，最终出院存活率是路人组最终出院存活率是路人组高于急诊医师组高于急诊医师组(43%比比 22%,p 0.001)88急诊科心肺复苏前沿和思考88CPR时机西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人8889BLS要早要早 ACLS也要早也要早BLS开始时间开始时间(分分)ACLS开始时间开始时间(分分)复苏成功率复苏成功率(%)0 40 8430 41618 128 1601212089急诊科心肺复苏前沿和思考89BLS要早 ACLS也要早BLS开始时间(分)ACLS8990PCAS的处理的处理-战术战术o监护监护o早期血液动力学优化早期血液动力学优化90急诊科心肺复苏前沿和思考90PCAS的处理-战术监护90急诊科心肺复苏前沿和思考9091监护监护o一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电监护、监护、CVP、ScvO2、动脉血气、血清乳酸、电解质、动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片血常规、胸片o血液动力学监测：超声心动图、心排出量（无创或有血液动力学监测：超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）创性监测）o大脑监护：脑电图、大脑监护：脑电图、CT、MRI91急诊科心肺复苏前沿和思考91监护一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电监护、9192早期血液动力学优化早期血液动力学优化-治疗目标治疗目标o全身性缺血与再灌注损伤等，与脓毒症具有共全身性缺血与再灌注损伤等，与脓毒症具有共同之处同之处 理论上，早期血液动力学优化也应能改善理论上，早期血液动力学优化也应能改善PCAS的转归；的转归；o与此同时，与此同时，PCAS可能同时表现脑损伤、心肌可能同时表现脑损伤、心肌功能不全、尤其导致或促发心脏骤停的功能不全、尤其导致或促发心脏骤停的/尚未尚未消除的各种原有病症（或病因）消除的各种原有病症（或病因）治疗目标和策略又与脓毒症不尽相同治疗目标和策略又与脓毒症不尽相同。92急诊科心肺复苏前沿和思考92早期血液动力学优化-治疗目标全身性缺血与再灌注损伤等，9293血液动力学早期治疗目标血液动力学早期治疗目标o平均动脉压（平均动脉压（MBP）65100 mmHgo中心静脉压（中心静脉压（CVP）812mmHgo中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%o尿量尿量1ml/kgho血清乳酸浓度正常或偏低血清乳酸浓度正常或偏低o血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于 PCAS 血红蛋血红蛋白浓度的研究报告目标值为白浓度的研究报告目标值为910g/dL）93急诊科心肺复苏前沿和思考93血液动力学早期治疗目标平均动脉压（MBP）651009394氧合与机械通气氧合与机械通气o心肺复苏期间吸氧浓度为心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=1.0），临床），临床医生也通常在患者医生也通常在患者ROSC后继续给予一段时间的纯氧；后继续给予一段时间的纯氧；o越来越多的临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的越来越多的临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的早期对缺血后的神经元是有害的；早期对缺血后的神经元是有害的；oROSC后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和度在度在94%96%范围，范围，对减少神经不良的后果是对减少神经不良的后果是 可取的。可取的。94急诊科心肺复苏前沿和思考94氧合与机械通气心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=9495氧合与机械通气氧合与机械通气o过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害，还过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害，还会增加胸内压使心排出量降低；会增加胸内压使心排出量降低；o通气不足可导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症通气不足可导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在ROSC后即很常见）后即很常见）；o遗憾的是，迄今暂无证据支持将心脏骤停后的潮气量遗憾的是，迄今暂无证据支持将心脏骤停后的潮气量确定在某一特定数值。一般讲，可能需要潮气量确定在某一特定数值。一般讲，可能需要潮气量6 ml/kg。o根据动脉血气分析来调整以维持正常的根据动脉血气分析来调整以维持正常的PaCO2水平当水平当是合理的。是合理的。95急诊科心肺复苏前沿和思考95氧合与机械通气过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害9596循环支持循环支持oPCAS表现为血液动力学的不稳定状态，如心律失常、表现为血液动力学的不稳定状态，如心律失常、低血压、低心排血量。低血压、低心排血量。其机制包括血管内血容量减少、血管自身调节失常与其机制包括血管内血容量减少、血管自身调节失常与心肌功能不全。心肌功能不全。o心律失常的治疗方法包括维持电解质水平、电转复及心律失常的治疗方法包括维持电解质水平、电转复及药物治疗等；药物治疗等；o低血压的有效干预是静脉补液以改善右室的充盈压。低血压的有效干预是静脉补液以改善右室的充盈压。研究显示，研究显示，PCAS患者在第一个患者在第一个24h补晶体液达补晶体液达3.51.6 L，使，使CVP 达达812mmHg。96急诊科心肺复苏前沿和思考96循环支持PCAS表现为血液动力学的不稳定状态，如心律失常9697循环支持循环支持o若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用强心与血管活性药；o一般来说，心脏骤停后广泛的心肌功能不全是可逆的，而且对强心药物反应较好，但心肌功能不全的严重程度与持续时间在很大程度上影响患者的生存率。o迄今尚无报告指出单独或联合应用何种强心与血管加压药物效果更优。o在补足容量和已使用血管活性药与强心药还不能恢复组织灌注，要考虑使用机械循环辅助设备如主动脉内球囊反搏。97急诊科心肺复苏前沿和思考97循环支持若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用9798Management of ACSoCAD is present in the majority of out-of-hospital cardiac arrest patients,and AMI is the most common cause of sudden cardiac death.opatients resuscitated from cardiac arrest who have electrocardiographic criteria for ST-elevation MI should undergo immediate coronary angiography,with subsequent PCI if indicated.oIf PCI is not available,thrombolytic therapy is an appropriate alternative for postcardiac arrest management of ST-elevation MI.98急诊科心肺复苏前沿和思考98Management of ACSCAD is pres9899亚低温治疗亚低温治疗o有效的疗法，对PCAS无意识成人患者需降温至3234C，持续至少24 ho诱导低温o使用体外低温装置o调节体外或体内低温装置、或是使用加热系统来进行复温。复温的速度尚未确定，目前共识是0.250.5C/h。o诱导低温与复温两个阶段99急诊科心肺复苏前沿和思考99亚低温治疗有效的疗法，对PCAS无意识成人患者需降温至399100其他其他oPCAS血糖控制血糖控制8mmol/L以下以下o无充分证据表明使用任何神经保护药能减少无充分证据表明使用任何神经保护药能减少PCAS患者的患者的脑损伤；脑损伤；o无证据糖皮质激素能改善无证据糖皮质激素能改善PCAS的远期预后。的远期预后。o患者因吸痰或机械通气而导致肺炎可能是患者因吸痰或机械通气而导致肺炎可能是PCAS昏迷患者昏迷患者最重要并发症，与其他插管患者相比，最重要并发症，与其他插管患者相比，PCAS第第1个个48h发生肺炎的危险显著增加。发生肺炎的危险显著增加。o营养与代谢支持、胃肠道功能保护、以及原有导致或促营养与代谢支持、胃肠道功能保护、以及原有导致或促发心脏骤停的各种病症的处理。发心脏骤停的各种病症的处理。The NICE-SUGAR Study Investigators.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med 2009;360:1283-1297.100急诊科心肺复苏前沿和思考100其他PCAS血糖控制8mmol/L以下The NICE100101酸中毒酸中毒o心肺复苏过程中，尽管进行有效的胸外按压，心排出量亦显著下降（最好的闭式CPR可产生正常CO 的20-30%），组织缺氧，细胞无氧酵解增强，乳酸等产生增多，发生较为严重的组织性、细胞性酸中毒；o由于缺乏强有力的证据证明在心肺复苏过程中使用碳酸氢钠有效，一般不常规应用。然而，如果肺泡换气充分，代谢性酸中毒没有完全纠正，亦可应用少量碳酸氢钠，一般以使CO2 结合力到20mmol/L、pH到7.2为宜。101急诊科心肺复苏前沿和思考101酸中毒心肺复苏过程中，尽管进行有效的胸外按压，心排出量101102酸中毒酸中毒oHCO3-在血浆中与H+结合解离出CO2，CO2为脂溶性，易进入细胞内，结果引起细胞内PCO2上升和pH值下降，过快纠正可招致下述潜在危险：nCO2透过血脑屏障，脑脊液pH下降，加剧神经症状；n可致氧解离曲线左移，加剧组织缺氧；nHCO3-/H2CO3平衡时间需12-14小时，过快可致一过性碱中毒；n加重心脏负担。102急诊科心肺复苏前沿和思考102酸中毒HCO3-在血浆中与H+结合解离出CO2，CO2102103 亚低温疗法103急诊科心肺复苏前沿和思考103 亚低温疗法103急诊科心肺复苏前沿和思考103104亚低温治疗历史演变亚低温治疗历史演变o2000多年前，希波克拉底曾提示，危重病人在冬天比夏多年前，希波克拉底曾提示，危重病人在冬天比夏天容易存活。天容易存活。o上世纪上世纪5070年代：深低温用于心血管及颅内动脉瘤手年代：深低温用于心血管及颅内动脉瘤手术。术。o上世纪上世纪80年代：亚低温对脑血管病保护作用。年代：亚低温对脑血管病保护作用。o上世纪上世纪90年代：亚低温降低颅脑损伤动物的死残率。年代：亚低温降低颅脑损伤动物的死残率。o目前，亚低温常用于重型颅脑伤病人。目前，亚低温常用于重型颅脑伤病人。104急诊科心肺复苏前沿和思考104亚低温治疗历史演变2000多年前，希波克拉底曾提示，危104105亚低温疗法概念亚低温疗法概念o低温：低温：轻度低温：轻度低温：3335 中度低温：中度低温：2832 深度低温：深度低温：1727 超深低温：超深低温：216o亚低温：亚低温：2835 105急诊科心肺复苏前沿和思考105亚低温疗法概念低温：轻度低温：3335105急105106亚低温疗法作用机制亚低温疗法作用机制o每降1，细胞代谢降低4；当体温降至30,脑的耗氧量为正常时的50%55%,颅内亚降低56%；当温度降至16以下，细胞代谢为零。32-34 为宜。o减少脑组织乳酸堆积o减轻脑水肿o抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用o阻断钙对神经元的毒性作用o促进脑细胞结构和功能修复o抑制神经元凋亡和脱氧核糖核酸裂解o。106急诊科心肺复苏前沿和思考106亚低温疗法作用机制每降1，细胞代谢降低4；当体温降106107一、适应症一、适应症o重型颅脑损伤重型颅脑损伤o重症急性脑血管病重症急性脑血管病o心肺脑复苏心肺脑复苏o发热发热oICP 2040mmHg，GCS 8分以下，分以下，且且瞳孔未散大瞳孔未散大107急诊科心肺复苏前沿和思考107一、适应症重型颅脑损伤107急诊科心肺复苏前沿和思考107108二、禁忌症二、禁忌症o失血性休克失血性休克o患有严重心肺疾患患有严重心肺疾患o70岁老年病人岁老年病人o严重脑干功能衰竭严重脑干功能衰竭108急诊科心肺复苏前沿和思考108二、禁忌症失血性休克108急诊科心肺复苏前沿和思考108109三、时机三、时机o德国德国MetzMetz（19961996）o尽早实施，越早越好尽早实施，越早越好o24小时内仍然有肯定疗效小时内仍然有肯定疗效109急诊科心肺复苏前沿和思考109三、时机德国Metz（1996）109急诊科心肺复苏前109110四、维持时程四、维持时程o多数在多数在2472小时，也可小时，也可35天，最长可达天，最长可达14天天 o颅内亚降至正常范围，维持颅内亚降至正常范围，维持24h即可停止即可停止 110急诊科心肺复苏前沿和思考110四、维持时程多数在2472小时，也可35天，最长可110111五、方法五、方法快速降温、精确控温、可控复温快速降温、精确控温、可控复温（一）全身（一）全身（二）局部（二）局部（三）联合应用（三）联合应用111急诊科心肺复苏前沿和思考111五、方法快速降温、精确控温、可控复温111急诊科心肺复111112（一）全身降温（一）全身降温1、方法：、方法：体表降温：冰毯、冷水淋浴或浸泡等体表降温：冰毯、冷水淋浴或浸泡等血管内降温：静脉输低温液体或自体低温血管内降温：静脉输低温液体或自体低温 血液血管内热交换降温装置血液血管内热交换降温装置体外循环降温：血液滤过体外循环降温：血液滤过 体外血液冷却体外血液冷却 112急诊科心肺复苏前沿和思考112（一）全身降温1、方法：112急诊科心肺复苏前沿和思考112113血管内降温的低温灌注方法血管内降温的低温灌注方法o4液体，按液体，按40ml/kg/30min 输入输入o注意：心肺功能注意：心肺功能o自体血低温回输可防止血容量过多的副作自体血低温回输可防止血容量过多的副作用用113急诊科心肺复苏前沿和思考113血管内降温的低温灌注方法4液体，按40ml/kg/113114全身降温利与弊全身降温利与弊“利利”：病人需要：病人需要 监测中心体温即可监测中心体温即可 技术较成熟技术较成熟“弊弊”：降温速度慢：降温速度慢 全身并发症多全身并发症多 复温麻烦复温麻烦 资源浪费资源浪费 114急诊科心肺复苏前沿和思考114全身降温利与弊“利”：病人需要114急诊科心肺复苏前沿114115局部降温：选择性脑部低温局部降温：选择性脑部低温 1、方法、方法 冰帽、颈围冰帽、颈围 降温头盔降温头盔 选择性脑血管内低温液灌注：半导体治疗仪探头置于选择性脑血管内低温液灌注：半导体治疗仪探头置于距头颅内病灶最近的位置股颈动脉旁路距头颅内病灶最近的位置股颈动脉旁路 115急诊科心肺复苏前沿和思考115局部降温：选择性脑部低温 115急诊科心肺复苏前沿和思115116局部降温：局部降温：“利与弊利与弊”“利利”：局部冲洗可改善微循环：局部冲洗可改善微循环 局部低血氧，预防缺血再灌注损伤中氧自由基的损伤局部低血氧，预防缺血再灌注损伤中氧自由基的损伤 局部血液稀释局部血液稀释 降温迅速降温迅速 全身并发症少全身并发症少 复温方便复温方便“弊弊”：监测颅内体温较麻烦，颅内感染机会大：监测颅内体温较麻烦，颅内感染机会大 技术尚未成熟技术尚未成熟116急诊科心肺复苏前沿和思考116局部降温：“利与弊”116急诊科心肺复苏前沿和思考116117（三）联合应用（三）联合应用o常用：降温常用：降温+冬眠肌松合剂冬眠肌松合剂+呼吸机呼吸机o在充分镇静下，效果不好时才用肌松剂在充分镇静下，效果不好时才用肌松剂 卡肌宁+氯丙嗪作为冬眠肌松合剂，卡肌宁 200mg+生理盐水250ml静滴，给药速度2040ml/h。117急诊科心肺复苏前沿和思考117（三）联合应用117急诊科心肺复苏前沿和思考117118（四）冬眠合剂四）冬眠合剂o冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶号：哌替啶100mg100mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mgo冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶号：哌替啶100mg100mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mg、氢化麦角碱、氢化麦角碱0.6mg0.6mgo冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶号：哌替啶100mg100mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mgo冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶号：哌替啶100mg100mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mg、乙酰丙嗪、乙酰丙嗪20mg20mg 静脉滴注，维持药物剂量静脉滴注，维持药物剂量10 10 40ml/h40ml/h 轻症：轻症：6 6 8 8小时肌注一个剂量小时肌注一个剂量 重症：每一剂量可加重症：每一剂量可加5%5%葡萄糖葡萄糖100 100 200ml200ml静脉滴入静脉滴入118急诊科心肺复苏前沿和思考118（四）冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶100mg、氯丙嗪5118119（五）体温监测（五）体温监测 直接测量：准确可靠。直接测量：准确可靠。脑温探头置入额叶前部。脑温探头置入额叶前部。间接测量：间接测量：中心温度：将探头置于肺动脉内测量血流温度，与脑温接近。中心温度：将探头置于肺动脉内测量血流温度，与脑温接近。口腔温度：操作容易，缺点是舌下温度比中枢温度略低。口腔温度：操作容易，缺点是舌下温度比中枢温度略低。直肠温度：操作容易，易推广，但比脑温低直肠温度：操作容易，易推广，但比脑温低0.330.33左右。左右。膀胱温度：放置装有热敏探头的尿管，与脑温接近。膀胱温度：放置装有热敏探头的尿管，与脑温接近。119急诊科心肺复苏前沿和思考119（五）体温监测119急诊科心肺复苏前沿和思考119120六、低温期机体的异常改变六、低温期机体的异常改变o心输出量减少心输出量减少:诱发全身性小循环障碍和氧和作用障碍。诱发全身性小循环障碍和氧和作用障碍。o低钾血症：冷却太快易出现低钾血症诱发的致死性心律低钾血症：冷却太快易出现低钾血症诱发的致死性心律不齐。不齐。o 血小板减少：低温使血小板变形导致凝血障碍。血小板减少：低温使血小板变形导致凝血障碍。o 呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加o 多尿多尿o 促肾上腺皮质激素、肾上腺素的分泌受抑制促肾上腺皮质激素、肾上腺素的分泌受抑制120急诊科心肺复苏前沿和思考120六、低温期机体的异常改变心输出量减少:诱发全身性小循120121七、并发症七、并发症o心律失常心律失常o凝血功能障碍凝血功能障碍o电解质紊乱电解质紊乱o复温时休克复温时休克o升温时颅内压增高升温时颅内压增高 o感染感染121急诊科心肺复苏前沿和思考121七、并发症心律失常121急诊科心肺复苏前沿和思考121122八、亚低温治疗的管理八、亚低温治疗的管理o监测体温：降温：降至监测体温：降温：降至3234；复温：复温：36.537.0。o监测颅内压：降至正常后监测颅内压：降至正常后24 h,停止亚低温治疗。停止亚低温治疗。o呼吸道管理：血氧监测、气道管理呼吸道管理：血氧监测、气道管理o电解质监测：电解质监测：12h行一次电解质检查行一次电解质检查,每每2h行一次血气分行一次血气分析析o感染监测：感染监测：o复温性休克复温性休克:体温回升速度控制在每小时不超过体温回升速度控制在每小时不超过0.1-0.4122急诊科心肺复苏前沿和思考122八、亚低温治疗的管理监测体温：降温：降至3234122123九、复温九、复温o自然复温自然复温o主动复温主动复温o每每4-5 h复温复温1，将肛温恢复至，将肛温恢复至36.537.0“慢慢”123急诊科心肺复苏前沿和思考123九、复温自然复温123急诊科心肺复苏前沿和思考123124十、临床应用情况o颅脑损伤颅脑损伤o心肺脑复苏心肺脑复苏o高热病人高热病人124急诊科心肺复苏前沿和思考124十、临床应用情况颅脑损伤124急诊科心肺复苏前沿和思考124125十一、应用前景十一、应用前景o急诊科：心肺脑复苏、颅脑损伤、急性脑血管病、中急诊科：心肺脑复苏、颅脑损伤、急性脑血管病、中暑、感染伴高热、急性出血性坏死性胰腺炎等暑、感染伴高热、急性出血性坏死性胰腺炎等o神经科：溶栓、脑保护、颅脑无血手术等神经科：溶栓、脑保护、颅脑无血手术等o心内科：多种手术心内科：多种手术o呼吸科：呼吸科：ARDS125急诊科心肺复苏前沿和思考125十一、应用前景急诊科：心肺脑复苏、颅脑损伤、急性脑血管125126低温治疗的挑战与展望低温治疗的挑战与展望o降温降温o降温降温o局部低温局部低温 o深低温深低温o复温技术复温技术o复温速度复温速度o全身低温全身低温o超深低温超深低温126急诊科心肺复苏前沿和思考126低温治疗的挑战与展望降温复温技术126急诊科心肺复苏前126127小结小结o亚低温：亚低温：28 -35，常规，常规32 -34 o亚低温亚低温+冬眠肌松剂冬眠肌松剂+呼吸机呼吸机o复温温度：复温温度：36.537.0o迅速安全降温、平稳复温是难点，并发症防治是重点迅速安全降温、平稳复温是难点，并发症防治是重点o应用尚未推广应用尚未推广o深低温及超深低温治疗有较深的应用前景深低温及超深低温治疗有较深的应用前景127急诊科心肺复苏前沿和思考127小结亚低温：28 -35，常规32 -34127N Engl J Med.2002;557-563128急诊科心肺复苏前沿和思考N Engl J Med.2002;557-563128128129Study DesignoSeptember 1996 and June 1999.oThe ambulance service has treatment protocols that follow the recommendations of the Australian Resuscitation Council.129急诊科心肺复苏前沿和思考129Study DesignSeptember 1996 129130Inclusion criteriaoAn initial cardiac rhythm of ventricular fibrillation at the time of arrival of the ambulanceoSuccessful return of spontaneous circulationoPersistent coma after the return of spontaneous circulationoTransfer to one of four participating emergency departments.130急诊科心肺复苏前沿和思考130Inclusion criteriaAn initia130131Exclusion criteriaoAn age of less than 18 years for men,an age of less than 50 years for women(because of the possibility of pregnancy),oCardiogenic shock(a systolic blood pressure of less than 90 mm Hg despite epinephrine infusion),oPossible causes of coma other than cardiac arrest(drug overdose,head trauma,or cerebrovascular accident).oPatients were also excluded if an intensive care bed was not available at a participating institution.131急诊科心肺复苏前沿和思考131Exclusion criteriaAn age of131132oFor these patients,the paramedics began measures in the field to initiate hypothermia by removing the patients clothing and applying cold packs(CoolCare,Cheltenham,Victoria,Australia)to the patients head and torso.oThe treatment of patients assigned to normothermia followed usual prehospital treatment protocols.132急诊科心肺复苏前沿和思考132For these patients,the par132133133急诊科心肺复苏前沿和思考133133急诊科心肺复苏前沿和思考133134134急诊科心肺复苏前沿和思考134134急诊科心肺复苏前沿和思考134135135急诊科心肺复苏前沿和思考135135急诊科心肺复苏前沿和思考135136ConclusionsoHypothermia improves outcomes in patients who are comatose after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.oHowever,treatment assignment was not blinded,and there is the possibility that some aspects of care differed between the groups.oTherefore,further studies are required to confirm these findings and determine the optimal duration of hypothermia.136急诊科心肺复苏前沿和思考136ConclusionsHypothermia impr136137急诊科心肺复苏前沿和思考137急诊科心肺复苏前沿和思考137138Inclusion criteria oWitnessed cardiac arrest,ventricular fibrillation or nonperfusing ventricular tachycardia as the initial cardiac rhythm,a presumed cardiac origin of the arrest oAn age of 18 to 75 yearsoAn estimated interval of 5 to 15 minutes from the patients collapse to the first attempt at resuscitation by emergency medical personneloAn interval of no more than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation138急诊科心肺复苏前沿和思考138Inclusion criteria Witnesse138139Exclusion criteriaoA tympanic-membrane temperature below 30 on admission,oA comatose state before the cardiac arrest due to the administration of drugs that depress the central nervous system,oPregnancy,oResponse to verbal commands after ROSC and before randomization,oEvidence of hypotension(mean arterial pressure,less than 60 mm Hg)for more than 30 minutes after ROSC and before randomization,oEvidence of hypoxemia(arterial oxygen saturation,less than 85 percent)for more than 15 minutes after ROSC and before randomization,oA terminal illness that preceded the arrest,or a knownoPreexisting coagulopathy.139急诊科心肺复苏前沿和思考139Exclusion criteriaA tympani139140TreatmentoSedation:midazolam(0.125 mg/kg.h initially)and fentanyl(0.002 mg/kg.h initially),and the doses were adjusted as needed for 32 hours for the management of mechanical ventilationoPrevent shivering,paralysis was induced by the intravenous administration of ancuronium(0.1 mg per kilogram)every 2 hours for a total of 32 hours.140急诊科心肺复苏前沿和思考140TreatmentSedation:midazola140141oThe hypothermia group were cooled to a target temperature of 32C to 34C with the use of an external cooling device(TheraKool,Kinetic Concep