急性肾脏课件

急性肾脏损伤（急性肾脏损伤（AKIAKI）诊疗）诊疗进展进展1 1急性肾脏损伤（AKI）诊疗进展1内内容容n nAKI的发展与诊断的发展与诊断n nAKI的流行病学的流行病学n nAKI的发生机制的发生机制n nAKI的生物学指标的生物学指标n nAKI的治疗的治疗2 2内 容AKI的发展与诊断2各各种种原原因因引引起起双双肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能在在短短期期内内急急剧剧降降低低，引引起起水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱及及代代谢谢废废物蓄积的物蓄积的综合征综合征。急性急性肾功能衰竭的概念功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)3 3 各种原因引起双肾脏泌尿功能在短期内急剧降ARF是一种是一种综合征合征n n肾小球滤过功能下降达正常值的肾小球滤过功能下降达正常值的肾小球滤过功能下降达正常值的肾小球滤过功能下降达正常值的50%50%以下以下以下以下n n或在慢性肾衰竭基础上又下降或在慢性肾衰竭基础上又下降或在慢性肾衰竭基础上又下降或在慢性肾衰竭基础上又下降15%15%以上以上以上以上n nBUNBUN和和和和ScrScr迅速迅速迅速迅速n n水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调n n急性尿毒症症状急性尿毒症症状急性尿毒症症状急性尿毒症症状4 4ARF是一种综合征肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下4NormalNormalRiskRiskDamageDamageGFRGFRKidneyKidneyfailurefailureDeathDeathComplicationsComplications肾脏损伤的的的的过程程5 5NormalRiskDamageGFRKidneyDea急性急性肾脏损伤（acute kidney injury,AKI)ADQI小组小组肾脏病学组织肾脏病学组织（ASN、ISN、NKF）欧洲危重症组织欧洲危重症组织提出提出提出提出AKIAKI的概念的概念的概念的概念并推进相关研究并推进相关研究并推进相关研究并推进相关研究20042004年年9 9月在意大利维琴察成立月在意大利维琴察成立AKINAKIN组织，首次提出组织，首次提出“急性肾损伤急性肾损伤”的概念。的概念。20052005年在荷兰阿姆斯特丹召开了年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKINAKIN组织的首次会议，讨论组织的首次会议，讨论AKIAKI的定义及分级。的定义及分级。AKIAKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段,提出肾功能的提出肾功能的提出肾功能的提出肾功能的急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤6 6急性肾脏损伤（acute kidney injury,A急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injuryacute kidney injury）定义：定义：病程在病程在病程在病程在3 3个月以内，血、尿、组织学及影像学个月以内，血、尿、组织学及影像学个月以内，血、尿、组织学及影像学个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常检查所见的肾脏机构及功能的异常检查所见的肾脏机构及功能的异常检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准（诊断标准（RIFLE标准）标准）：48484848小时内血清肌酐增加小时内血清肌酐增加小时内血清肌酐增加小时内血清肌酐增加 0.3 mg/dl 0.3 mg/dl 0.3 mg/dl 0.3 mg/dl 或或或或 50 50 50 50%；或者尿量低于；或者尿量低于；或者尿量低于；或者尿量低于0.5 ml/kg/hour0.5 ml/kg/hour0.5 ml/kg/hour0.5 ml/kg/hour，持续，持续，持续，持续6 6 6 6小时以小时以小时以小时以上。上。上。上。Recommendation of Acute Kidney Injury Network,Amsterdam 20057 7急性肾损伤（acute kidney injury）定义：R急性急性肾损伤的的RIFLE标准准RiskInjuryFailureLossESRDAbrupt(1-7 days)Increase creat 50%or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hrAnuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50%Increase creat x3Or GFR decrease 75%HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF*=complete loss of renal function 2 weeks 8 8急性肾损伤的RIFLE标准RiskInjuryFailure急性急性肾损伤的分的分级级别级别血清肌酐标准血清肌酐标准尿量标准尿量标准1 1 1 1升高升高升高升高0.3mg/dl0.3mg/dl0.3mg/dl0.3mg/dl或增加或增加或增加或增加50%50%50%50%0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr200200200200-300-300-300-3000.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr300300300300 或或或或 4.0mg/dl 4.0mg/dl 4.0mg/dl 4.0mg/dl0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr0.3mg/内内容容n nAKI的发展与诊断的发展与诊断n nAKI的流行病学的流行病学n nAKI的发生机制的发生机制n nAKI的生物学指标的生物学指标n nAKI的治疗的治疗1010内 容AKI的发展与诊断10急性急性肾损伤的的发病率病率JASN 2006(17):1135-1142JASN 2006(17):1135-1142Case per 1,000 dischargesCase per 1,000 discharges1111急性肾损伤的发病率JASN 2006(17):1135-11急性急性肾损伤的的发病率病率1212急性肾损伤的发病率12危重患者急性危重患者急性肾损伤的的发病率病率1313危重患者急性肾损伤的发病率13急性急性肾损伤的死亡率的死亡率死亡率死亡率%N=15897 1414急性肾损伤的死亡率死亡率%N=15897 14RIFLERIFLERIFLERIFLE标准不同级别患者的死亡率变化标准不同级别患者的死亡率变化标准不同级别患者的死亡率变化标准不同级别患者的死亡率变化患者人数死亡率2000.1-2002.12 N=20126急性急性肾损伤的死亡率的死亡率1515RIFLE标准不同级别患者的死亡率变化患者人数死亡率2000RIFLE 分分级不同不同阶段患者的死亡率段患者的死亡率Mortality(%)n=183n=24n=60n=56n=431616RIFLE 分级不同阶段患者的死亡率Mortality(%)内内容容n nAKI的发展与诊断的发展与诊断n nAKI的流行病学的流行病学n nAKI的发生机制的发生机制n nAKI的生物学指标的生物学指标n nAKI的治疗的治疗1717内 容AKI的发展与诊断17注：注：AINAIN：急性间质性肾炎：急性间质性肾炎 AGNAGN：急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎ARFARF肾前性肾前性（50-70%50-70%）肾性肾性（20-30%20-30%）肾后性肾后性（1-10%1-10%）AINAIN（10-15%10-15%）ATNATN（80-85%80-85%）AGNAGN（5%5%）肾缺血肾缺血（70-80%70-80%）肾中毒肾中毒（20-30%20-30%）血流动力学血流动力学 药物药物心源性心源性创伤创伤败血症败血症出血和手术出血和手术NSAIDNSAIDACEIACEI利尿剂、降压药利尿剂、降压药造影剂造影剂外源性外源性内源性内源性肾毒素肾毒素血红蛋白血红蛋白肌红蛋白肌红蛋白尿酸尿酸AKI病因病因1818注：AIN：急性间质性肾炎ARF肾前性肾性肾后性AINAT二次打二次打击学学说1919二次打击学说19202020212121AKIAKI与与MODSMODS在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增有关有关血清肌酐的微小变化高度提示不良预后血清肌酐的微小变化高度提示不良预后MODSMODS患者一般都存在肾功能障碍患者一般都存在肾功能障碍2222AKI与MODS在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增有关2AKIAKI与多脏器功能障碍与多脏器功能障碍(MODS)(MODS)的关系的关系2323AKI与多脏器功能障碍(MODS)的关系23肾功能不全对其他器官功能障碍的影响肾功能不全对其他器官功能障碍的影响N=320N=320N=292N=292N=231N=231N=221N=2212424肾功能不全对其他器官功能障碍的影响N=320N=292N=2内内容容n nAKI的发展与诊断的发展与诊断n nAKI的流行病学的流行病学n nAKI的发生机制的发生机制n nAKI的生物学指标的生物学指标n nAKI的治疗的治疗2525内 容AKI的发展与诊断25血清肌酐血清肌酐安全的内源性物安全的内源性物质 容易容易获得得,易建立参数易建立参数检测简单、快速、廉价、快速、廉价能能够反映反映GFR（尽管不很理想（尽管不很理想）敏感性低敏感性低多种多种肾外因素可外因素可干干扰其其结果果不能反映不能反映AKI的病因的病因和疾病和疾病严重程度重程度2626血清肌酐安全的内源性物质敏感性低优点缺点26Glenn M.Chertowetal.JAmSocNephrol16:3365-3370,2005血清肌酐增加对死亡率和费用的影响血清肌酐增加对死亡率和费用的影响血肌酐上升血肌酐上升26.5 26.5 umol/L(0.3mg/dlumol/L(0.3mg/dl)可以使病死率上可以使病死率上升升4.14.1倍倍临床检验研究证临床检验研究证明，血肌醉上升明，血肌醉上升26.5 26.5 umol/Lumol/L与与检验技术波动的检验技术波动的关系不大关系不大2727Glenn M.Chertow et al.J Am S血清肌酐变化对预后的影响术后术后术后术后48484848小时血肌酐变化对患者小时血肌酐变化对患者小时血肌酐变化对患者小时血肌酐变化对患者30303030天死亡率的影响天死亡率的影响天死亡率的影响天死亡率的影响回顾性分析回顾性分析41184118例心胸外科手术患者例心胸外科手术患者2828血清肌酐变化对预后的影响术后48小时血肌酐变化对患者30天死冠脉造影术后冠脉造影术后48小时血清肌酐的不同水平小时血清肌酐的不同水平对对1年存活率的影响年存活率的影响冠脉造影冠脉造影48h48h后患者后患者 基础血基础血Cr1.8mg/dlCr1.8mg/dl血肌酐无变化血肌酐无变化 n=278n=278血肌酐上升血肌酐上升25%n=130n=130需要透析需要透析 n=31n=311 1年存活率年存活率80.680.61 1年存活率年存活率62.362.31 1年存活率年存活率54.854.82929冠脉造影术后48小时血清肌酐的不同水平对1年存活率的影响冠脉血清肌酐增加对死亡率的影响血清肌酐增加对死亡率的影响3030血清肌酐增加对死亡率的影响30313131血肌酐并不是提示AKI的敏感指标在血肌在血肌酐明明显上升之上升之前就前就应该开始开始肾脏支支持治持治疗！3232血肌酐并不是提示AKI的敏感指标在血肌酐明显上升之前就应该开AKI理想的生物学指理想的生物学指标的特征的特征n n便于分析便于分析便于分析便于分析n n是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获得的体液中存在得的体液中存在得的体液中存在得的体液中存在n n不受肾外因素干扰不受肾外因素干扰不受肾外因素干扰不受肾外因素干扰n n能够快速简单的检测，廉价能够快速简单的检测，廉价能够快速简单的检测，廉价能够快速简单的检测，廉价n n常用的参数常用的参数常用的参数常用的参数n n反映反映反映反映AKIAKI肾功能损伤的某些方面（肾功能损伤的某些方面（肾功能损伤的某些方面（肾功能损伤的某些方面（GFRGFR或特异或特异或特异或特异的肾脏结构损伤）的肾脏结构损伤）的肾脏结构损伤）的肾脏结构损伤）n n能够反映能够反映能够反映能够反映AKIAKI的损伤原因和严重程度，或者肾的损伤原因和严重程度，或者肾的损伤原因和严重程度，或者肾的损伤原因和严重程度，或者肾脏功能的恢复脏功能的恢复脏功能的恢复脏功能的恢复3333AKI理想的生物学指标的特征便于分析33常常见的的AKI生物学生物学标志志BiomarkerBiomarkerNameNameSampleSampleSourceSourceCardiacCardiacSurgerySurgeryContrastContrastNephropathNephropathy ySepsis or Sepsis or ICUICUKidney Kidney TransplanTransplant tCommerciaCommercial lTest?Test?NGALNGALPlasmaPlasmaEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyBiositeaBiositeaCystatiCystatin Cn CPlasmaPlasmaInterIntermediamediateteIntermedIntermediateiateIntermIntermediateediateIntermIntermediateediateDade-Dade-BehringBehringNGALNGALUrineUrineEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyEarlyAbbottaAbbottaIL-18IL-18UrineUrineInterIntermediamediateteAbsentAbsentIntermIntermediateediateIntermIntermediateediateNoneNoneKIM-1KIM-1UrineUrineInterIntermediamediateteNot Not testedtestedNot Not testedtestedNot Not TestedTestedNoneNone3434常见的AKI生物学标志BiomarkerSampleCardNGAL的特征的特征（Neutrophil gelatinase associated lipocalcinNeutrophil gelatinase associated lipocalcin）（中性粒（中性粒（中性粒（中性粒细细胞明胶胞明胶胞明胶胞明胶酶酶相关蛋白）相关蛋白）相关蛋白）相关蛋白）n n结合在明胶酶上的结合在明胶酶上的2525KuKu的蛋白质，在正的蛋白质，在正常人体组织内表达极低常人体组织内表达极低n n最早发现于粒细胞内，为调控肾小管上最早发现于粒细胞内，为调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子皮细胞凋亡的蛋白分子n n缺血性损伤可引起小管升支粗段缺血性损伤可引起小管升支粗段NGALNGAL分分泌迅速增加泌迅速增加n nAKIAKI中中NGALNGAL比比sCrsCr升高早升高早2-42-4天，敏感性天，敏感性100%100%，特异性特异性98%98%3535NGAL的特征（Neutrophil gelatinaseNGAL在在AKI 急性肾损伤早期诊断中的作用急性肾损伤早期诊断中的作用前瞻性观察71例接受心肺旁路手术的患儿，发现血、尿NGAL对早期诊断AKI具有高度特异性和敏感性。The Lancet20JayaMishra,TheLancet2005;365:1231-12383636NGAL在AKI 急性肾损伤早期诊断中的作用前瞻性观察71例NGALn n是是AKI最早期最敏感的指标最早期最敏感的指标n n有希望作为常规分析指标有希望作为常规分析指标n n安全内源性物质安全内源性物质n n容易获得（血清和尿）容易获得（血清和尿）n n可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影响响n n需要大样本前瞻性研究需要大样本前瞻性研究3737NGAL是AKI最早期最敏感的指标37Cystatin CCystatin C特点特点n n低分子量蛋白（低分子量蛋白（13KD)13KD)n n半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白n n在所有有核细胞中恒定产生在所有有核细胞中恒定产生n n血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基本上独立于肾外因素本上独立于肾外因素n n在血中和尿中快速测定在血中和尿中快速测定3838Cystatin C特点低分子量蛋白（13KD)38肾对Cystatin C 处理n n肾小球自由滤过肾小球自由滤过n n小管不分泌小管不分泌n n在近端小管吸收和代谢在近端小管吸收和代谢n n血中浓度与血中浓度与GFRGFR有关有关n n尿中浓度与小管损伤有尿中浓度与小管损伤有关关3939肾对Cystatin C 处理肾小球自由滤过39Cystatin CCystatin C在在AKIAKI中作用中作用n nAKIAKI时早期检测时早期检测n n血中血中Cystatin CCystatin C增高作为增高作为GFRGFR下降标志物下降标志物n nAKIAKI严重性预测严重性预测n n尿尿Cystatin CCystatin C可作为肾小管损伤的标志可作为肾小管损伤的标志物物4040Cystatin C在AKI中作用AKI时早期检测40414141Cystatin C局限性局限性n nCystatin CCystatin CCystatin CCystatin C增高的肾外因素增高的肾外因素增高的肾外因素增高的肾外因素n n大剂量激素治疗大剂量激素治疗大剂量激素治疗大剂量激素治疗 Risch et al.,Clin Chem 2001Risch et al.,Clin Chem 2001Risch et al.,Clin Chem 2001Risch et al.,Clin Chem 2001n n甲亢甲亢甲亢甲亢Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 2003n n主动吸烟主动吸烟主动吸烟主动吸烟Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004n n炎症炎症炎症炎症Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004n n高龄和高高龄和高高龄和高高龄和高BMIBMIBMIBMIKbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004Kbkght et al.,KI 2004n nCystatin CCystatin CCystatin CCystatin C降低的肾外因素降低的肾外因素降低的肾外因素降低的肾外因素n n甲减甲减甲减甲减Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 2003Jayagpal et al.,Clin Chem 20034242Cystatin C局限性Cystatin C增高的肾外因素肾损伤分子肾损伤分子-1-1（KIM-1KIM-1）n n位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确n n缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱落进入尿液内落进入尿液内落进入尿液内落进入尿液内n n小样本研究发现，小样本研究发现，小样本研究发现，小样本研究发现，KIM-1KIM-1KIM-1KIM-1能够反映肾小管损伤能够反映肾小管损伤能够反映肾小管损伤能够反映肾小管损伤 Han WK,Bailly V,Abichandani R,et al.Kidney injury Han WK,Bailly V,Abichandani R,et al.Kidney injury Han WK,Bailly V,Abichandani R,et al.Kidney injury Han WK,Bailly V,Abichandani R,et al.Kidney injury mlecule-1(KIM-1):a novel biomarker for human renal proximal mlecule-1(KIM-1):a novel biomarker for human renal proximal mlecule-1(KIM-1):a novel biomarker for human renal proximal mlecule-1(KIM-1):a novel biomarker for human renal proximal tubule injuryJ.Kidney Int,2002,62(1):237-244tubule injuryJ.Kidney Int,2002,62(1):237-244tubule injuryJ.Kidney Int,2002,62(1):237-244tubule injuryJ.Kidney Int,2002,62(1):237-2444343肾损伤分子-1（KIM-1）位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜444444白细胞介素白细胞介素-18(-18(IL-18)IL-18)n n缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿下裂解为成熟形式并释放入尿n n动物实验显示，中和的动物实验显示，中和的IL-18IL-18抗体可减轻小抗体可减轻小鼠缺血性肾损伤鼠缺血性肾损伤n n临床研究发现，与肾前性氮质血症、尿路临床研究发现，与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人比较，常人比较，AKI AKI 患者尿中患者尿中IL-18IL-18显著升高显著升高4545白细胞介素-18(IL-18)缺血时在受损近端小管的半胱天冬尿尿IL-18是是ATN的敏感指的敏感指标AJKD,2004:pp 405-4144646尿IL-18是ATN的敏感指标AJKD,2004:pp 尿尿IL-18是早期是早期诊断断AKI的敏感指的敏感指标P0.004AKIcontrol4747尿IL-18是早期诊断AKI的敏感指标P0.004AKIc白细胞介素白细胞介素-18(-18(IL-18)IL-18)n nIL-18IL-18对对缺血性缺血性AKIAKI更更有特异性有特异性n n不不受中毒性肾病、慢性肾病、尿路感染受中毒性肾病、慢性肾病、尿路感染等影响等影响4848白细胞介素-18(IL-18)IL-18对缺血性AKI更有特n n新的有前途的指标正在实验中新的有前途的指标正在实验中新的有前途的指标正在实验中新的有前途的指标正在实验中n n目前仍在使用肌肝和尿量作目前仍在使用肌肝和尿量作目前仍在使用肌肝和尿量作目前仍在使用肌肝和尿量作为为AKIAKI的生物指的生物指的生物指的生物指标标n n所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和分期）分期）分期）分期）n n需要简单、便捷、廉价的检测方法需要简单、便捷、廉价的检测方法需要简单、便捷、廉价的检测方法需要简单、便捷、廉价的检测方法n n如何将如何将如何将如何将AKIAKIAKIAKI各种生物指标结合起来用于各种生物指标结合起来用于各种生物指标结合起来用于各种生物指标结合起来用于AKIAKIAKIAKI的检测，包的检测，包的检测，包的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。n n目前目前目前目前NGAL,IL-18,NGAL,IL-18,NGAL,IL-18,NGAL,IL-18,和和和和 KIM-1KIM-1KIM-1KIM-1测定作为测定作为测定作为测定作为AKIAKIAKIAKI尿中标记物尿中标记物尿中标记物尿中标记物成为可能成为可能成为可能成为可能AKI的生物学指的生物学指标4949新的有前途的指标正在实验中AKI的生物学指标49内内容容n nAKI的发展与诊断的发展与诊断n nAKI的流行病学的流行病学n nAKI的发生机制的发生机制n nAKI的生物学指标的生物学指标n nAKI的治疗的治疗5050内 容AKI的发展与诊断50急性肾损伤的治疗急性肾损伤的治疗n n预防和非透析治疗预防和非透析治疗 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 维持有效血容量，保持肾灌注维持有效血容量，保持肾灌注维持有效血容量，保持肾灌注维持有效血容量，保持肾灌注 常规支持治疗常规支持治疗常规支持治疗常规支持治疗:水、电解质、酸碱、营养平衡水、电解质、酸碱、营养平衡水、电解质、酸碱、营养平衡水、电解质、酸碱、营养平衡 利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？n n肾脏替代治疗肾脏替代治疗最有效最有效 5151急性肾损伤的治疗预防和非透析治疗51避免肾毒性药物？避免肾毒性药物？n n避免已知的肾毒性药物避免已知的肾毒性药物n n肝肾功能的评估与药物的调整肝肾功能的评估与药物的调整n n药物血药浓度的监测药物血药浓度的监测5252避免肾毒性药物？避免已知的肾毒性药物52维持有效血容量，保持肾灌注（水化）维持有效血容量，保持肾灌注（水化）zzPrefer the lung to the kidneys do not fill the kidneys and flood the lungs5353维持有效血容量，保持肾灌注（水化）Prefer the luBMJ 2006;333;420-Meta-analysis of frusemide Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failureto prevent or treat acute renal failureData sources：1966 to 1 February 2006Results：Nine randomised controlled trials totalling 849 patients with or at risk of acute renal failure were included.利尿剂？利尿剂？5454BMJ 2006;333;420-Meta-analysis目前没有充分的证据证明目前没有充分的证据证明AKIAKI患患者常规应用利尿剂有效！者常规应用利尿剂有效！5555目前没有充分的证据证明AKI患者常规应用利尿剂有效！55血管活性药物血管活性药物-肾脏剂量的多巴胺肾脏剂量的多巴胺PRO:PRO:n nSumeray M,Robertson C,Lapsley M,Bomanji J,Norman AG,Sumeray M,Robertson C,Lapsley M,Bomanji J,Norman AG,Woolfson RG.Low dose dopamine infusion reduces renal Woolfson RG.Low dose dopamine infusion reduces renal tubular injury following cardiopulmonary bypass surgery.J tubular injury following cardiopulmonary bypass surgery.J Nephrol.2001 Sep-Oct;14(5):397-402.Nephrol.2001 Sep-Oct;14(5):397-402.n n Tang AT,El-Gamel A,Keevil B,Yonan N,Deiraniya AK.The Tang AT,El-Gamel A,Keevil B,Yonan N,Deiraniya AK.The effect of renal-dose dopamine on renal tubular function effect of renal-dose dopamine on renal tubular function following cardiac surgery:assessed by measuring retinol following cardiac surgery:assessed by measuring retinol binding protein(RBP).Eur J Cardiothorac Surg.1999 binding protein(RBP).Eur J Cardiothorac Surg.1999 May;15(5):717-21;discussion 721-2.May;15(5):717-21;discussion 721-2.CON:CON:n nLauschke A,TeichgrLauschke A,Teichgr ber UK,Frei U,Eckardt KU.Low-dose ber UK,Frei U,Eckardt KU.Low-dose dopamine worsens renal perfusion in patients with acute dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure.Kidney Int.2006 May;69(9):1669-74.renal failure.Kidney Int.2006 May;69(9):1669-74.n nLassnigg A,Donner E,Grubhofer G,Presterl E,Druml W,Lassnigg A,Donner E,Grubhofer G,Presterl E,Druml W,Hiesmayr M.Lack of renoprotective effects of dopamine and Hiesmayr M.Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery.J Am Soc Nephrol.2000 furosemide during cardiac surgery.J Am Soc Nephrol.2000 Jan;11(1):97-104.Jan;11(1):97-104.5656血管活性药物-肾脏剂量的多巴胺PRO:56575757血管活性药物血管活性药物-fenoldopam-fenoldopam非诺多泮非诺多泮非诺多泮非诺多泮 FenoldopamFenoldopamFenoldopamFenoldopamzzFenoldopam Fenoldopam is a synthetic compound is a synthetic compound that acts as a that acts as a selective peripheral selective peripheral dopamine D1A receptor agonist.dopamine D1A receptor agonist.zzFenoldopam is used as an Fenoldopam is used as an antihypertensive agentantihypertensive agentzz It lowers blood pressure through It lowers blood pressure through arteriolar vasodilation,decreasing afterload arteriolar vasodilation,decreasing afterload and also through specific dopamine and also through specific dopamine receptors along the nephron promoting receptors along the nephron promoting sodium excretionsodium excretionzzPossible adverse effects are hypotension Possible adverse effects are hypotension and increase in intraocular pressure.and increase in intraocular pressure.5858血管活性药物-fenoldopam非诺多泮 Fenoldon nDespite an increasing number of reports of renal protective Despite an increasing number of reports of renal protective properties from fenoldopam,we observed properties from fenoldopam,we observed no differenceno difference in in the clinical outcome compared with dopamine in a high-risk the clinical outcome compared with dopamine in a high-risk population undergoing cardiac surgery.population undergoing cardiac surgery.Circulation.2005;111:3230-3235A comparison between fenoldopam and low-dose A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients.patients.In critically ill patients,a continuous infusion of fenoldopam at 0.1 In critically ill patients,a continuous infusion of fenoldopam at 0.1 microg/kg/min does not cause any clinically significant hemodynamic microg/kg/min does not cause any clinically significant hemodynamic impairment and improves renal function compared with renal dose impairment and improves renal function compared with renal dose dopamine.In the setting of dopamine.In the setting of acute early renal dysfunctionacute early renal dysfunction,before severe,before severe renal failure has occurred,the attempt to reverse renal hypoperfusion renal failure has occurred,the attempt to reverse renal hypoperfusion with fenoldopam is more with fenoldopam is more effectiveeffective than with low-dose dopamine.than with low-dose dopamine.5959Despite an increasing number o抗氧化剂抗氧化剂-N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸（N-AcetylcysteineN-Acetylcysteine）6060抗氧化剂-N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcystei肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（RRTRRT）zzHDHDHDHDzzCVVHCVVHCVVHCVVHzzCVVH-DCVVH-DCVVH-DCVVH-DzzHV-CVVHHV-CVVHHV-CVVHHV-CVVHzzCVVHDCVVHDCVVHDCVVHDzzCVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDFzzSCUFSCUFSCUFSCUFzzTPETPETPETPEzzHPHPHPHPRonco C et al IJAO 2002,25:733-747Ronco C et al IJAO 2002,25:733-7476161肾脏替代治疗（RRT）HDRonco C et al IJACRRTCRRT优点优点血流动力学稳定血流动力学稳定代谢控制更佳代谢控制更佳能及时清除过多的体液能及时清除过多的体液便于营养支持便于营养支持能清除细胞因子能清除细胞因子有利于肾脏损伤的恢复有利于肾脏损伤的恢复缓慢、连续性的疗法缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的筛选系数高膜的吸附能力强膜的吸附能力强溶质的清除以对流为主溶质的清除以对流为主可清除中可清除中-大分子物质大分子物质等渗性清除水份等渗性清除水份 6262CRRT优点血流动力学稳定缓慢、连续性的疗法 62AKI AKI 的肾脏替代治疗（的肾脏替代治疗（RCTRCT研究）研究）n n样本量少样本量少n n入组标准差别较大入组标准差别较大n n治疗模式差异大治疗模式差异大n n结果差别大结果差别大n治疗模式治疗模式n治疗时机治疗时机:开始开始,结束结束n治疗剂量治疗剂量6363AKI 的肾脏替代治疗（RCT研究）样本量少治疗模式63AKIAKI的治疗干预时机的治疗干预时机A A的治疗目的是预防，的治疗目的是预防，B B的治疗目的是限制疾病扩展，的治疗目的是限制疾病扩展，C C的目的的目的是治疗明确的是治疗明确的AKIAKI?SIRSAKI/MODS临床临床ARF/MSOF?6464AKI的治疗干预时机A的治疗目的是预防，B的治疗目的是限制疾课题组课题组CRRTCRRT治疗急性重症胰腺炎的经验治疗急性重症胰腺炎的经验p=0.031回顾性分析过去回顾性分析过去5 5年年在本中心接受在本中心接受CRRTCRRT治疗的急性重症胰治疗的急性重症胰腺炎患者腺炎患者4646例例.无无AKIAKI的患者的患者2828天生天生存率显著高于存在存率显著高于存在AKIAKI的患者的患者(95.0%vs(95.0%vs 68.2%)68.2%)无无AKI有有AKI28天生存率天生存率6565课题组CRRT治疗急性重症胰腺炎的经验p=0.031回顾性分生物人工肾生物人工肾6666生物人工肾66谢谢谢谢!6767谢谢!67