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心肌梗死的药物心肌梗死的药物/介入策略介入策略心肌梗死的药物/介入策略1时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义0-0.5 hrs预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5 290年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比32003年，心梗治疗-溶栓与介入对比-We know是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究2003年，心梗治疗-溶栓与介入对比-We know是4溶栓与介入的比较溶栓与介入的比较5NRMI-2:NRMI-2:死亡率与时间的关系死亡率与时间的关系Door-to-Balloon Time(minutes)Door-to-Balloon Time(minutes)Door-to-Balloon Time(minutes)Door-to-Balloon Time(minutes)校正了的死亡率校正了的死亡率校正了的死亡率校正了的死亡率P=0.01P=0.01P=0.01P=0.01P=0.0007P=0.0007P=0.0007P=0.0007P=0.0003P=0.0003P=0.0003P=0.0003n=2,230n=2,230n=2,230n=2,2305,7345,7345,7345,7346,6166,6166,6166,6164,4614,4614,4614,4612,6272,6272,6272,6275,4125,4125,4125,412“拖拖”多久可以接受？多久可以接受？NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-Ballo62004ACC/AHAAMI2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好下列情形下溶栓更好到院很早（3h）介入可能延迟介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐下列情形下溶7我们已经知道我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？溶栓后还可以介入？我们已经知道PCI优于溶栓北京的调查显示，D2B时间达标比例8溶栓与溶栓与PCIPCI选择之考虑选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于至少有部分病人，溶栓可能优于PCIPCIWho?When?Where?What?Which?Who?When?Where?What?Which?溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCI9 Sx Door Needle Balloon策略的变化策略的变化2003 Greg Stone(Lancet):PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs awayPPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away2007JACC ACCAHA guidelineLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30minLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min Sx 10选择依据1-起病长短选择依据1-起病长短11选择依据2-拖延时间起病早起病早3h3h到院者到院者PCI/PCI/溶栓的衡量溶栓的衡量P=0.006020406080100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间入院-溶栓时间)死亡的死亡的绝对绝对危危险险差异差异 (%)(%)-5051015圆的尺寸=单独研究的样本大小.实 线=加权meta回归.Am J Cardiol.2003;92:824-662 分钟获益获益支持支持PCIPCI受损受损支持溶栓支持溶栓PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08选择依据2-拖延时间起病早 ASA+Heparin 5000U;pre-hospital tPA vs primary PCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630d events rate30d events rateBonnefoy,Lancet 2002；360:825-29360:825-29CAPTIM Trial arouse some hope 44Key trials for facilitate Key trials for facilitate PCIPCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好Key trials for facilitate PCI如45Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcomeMeta analysis for F-PCIprePCI47Meta analysis for F-PCIMeta analysis for F-PCI48Facilitate PCI 2007 guideline Facilitate PCI 2007 guideline 49PharmacoinvasivePharmacoinvasive概概念的提出念的提出Pharmacoinvasive概念的提出50转运是安全的转运是安全的51易化，立即，转运的综合易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab 后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救PCI?180min110minD2B易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患52转运与立即转运与立即PCIPCI的结合的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h N Engl J Med 2009;360:2705-2718.32.5h2.8h转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何53转运与立即转运与立即PCIPCI的结合的结合:Sx2hTNKSx2hTNKBohmer E etal:JACC2010;55:102-1103d2.7h转运与立即PCI的结合:Sx2hTNKBohmer E 54溶栓后PCI Meta2010溶栓后PCI Meta201055溶栓后PCI获益溶栓后PCI获益56溶栓后PCI Meta-201130d 复合终点溶栓后PCI Meta-201130d 复合终点57溶栓后PCI Meta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率溶栓后PCI Meta-201130d缺血终点30d出58Latest Guideline,Whats new?Triage and transfer for PCI,esp in high risk,but no emphasize surgical backup Abandon the many terms of PPCI,immediate,rescueLytic then PCI Lytic then PCI safesafePt be divided into sent to capability of PCI institute or notEmphasize PPCI ASAPLatest Guideline,Whats new?T592010ESC介入指南2010ESC介入指南60rt-PArt-PA半量溶栓后早期半量溶栓后早期PCIPCI治疗急性治疗急性STEMISTEMI 疗效及安疗效及安全性评价全性评价rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI 61Improved TIMI grade flowImproved TIMI grade flow Improved TIMI grade flow 6548.532.137.925.6p p0.010.01Improved CTFCImproved CTFC 48.532.137.925.6p0.01Improv66Improved MBGImproved MBG Improved MBG 6759.737.226.719.936.923.437.821.5n=12n=8n=15n=11Optimal time of early PCI(Pilot)Optimal time of early PCI(Pilot)59.737.226.719.936.923.437.68Take Home MessageTake Home Message溶栓与介入的选择4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位溶栓后可以PCI，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的溶栓后PCI的时间3小时以上是必须的，但最好12-24hTake Home Message溶栓与介入的选择4个条件：71p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学72结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语73
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