坠积性肺炎诊断治疗进展_图文课件

坠积性肺炎性肺炎诊断治断治疗进展展_图文文坠积性肺炎诊断治疗进展_图文坠积性肺炎诊断治疗进展_图文坠积坠积性肺炎定义n老年人或其他病患者因各种原因长期卧老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎肺炎TheAmericanHeritageMedicalDictionary2坠积性肺炎定义老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺流行病学n坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点n老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65.8中华现代医学及临床2006;4(7):313流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者坠积性肺炎发生的原因n长期卧床是一个很重要的原因n因患者长期卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):8864坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因中国实用乡村医坠积性肺炎发生的原因n患者抵抗力下降n因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):8865坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降中国实用乡村医生杂志20坠积性肺炎发生的原因n合并其他疾病n很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):8866坠积性肺炎发生的原因合并其他疾病中国实用乡村医生杂志200坠积性肺炎发生的原因n气管切开，深部吸痰n破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染n炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎n使用利尿脱水剂或饮水少n痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):8867坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰中国实用乡村医生杂志导致长期卧床的原因n外科术后n脑出血n脑梗死n蛛网膜下腔出血n颅脑外伤n颈椎颈髓损伤n8导致长期卧床的原因外科术后8临床表现n坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型n一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。n一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):2889临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现诊断n长期卧床史n肺炎的诊断n临床诊断n病原学诊断10诊断长期卧床史10坠积性肺炎分类n依发病场所将不同分为n社区获得性肺炎n卫生保健相关性肺炎n医院获得性肺炎n呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志2009;2(4):6911坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为老年坠积性肺炎的预防及治疗坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎的病原菌分布n坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主n革兰染色阴性菌占64.9%-67.2、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1实用中医内科杂志2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6):20-2112坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)病原分布病原分布Mandell et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728病原病原病原病原注注注注肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌16-6016-60以往以往以往以往50-90%50-90%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3-153-15金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌2-52-5老年人多见，流感并发老年人多见，流感并发老年人多见，流感并发老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链少少少少老年人老年人老年人老年人COPDCOPD，免疫低下者，免疫低下者，免疫低下者，免疫低下者肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他g-bg-b7-187-18高者高者高者高者17173030，老年人多见，老年人多见，老年人多见，老年人多见肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体7-287-28高者高者高者高者5050以上，以上，以上，以上，5y48%，高于2007年。402008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1Antimicrobial resistance in S.maltophilia,CHINE T(%)2005年 n=877,2007年n=1180,2008 n=131041AntimicrobialresistanceinS.Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET 42ResistanceandsusceptibilityAvoid using Imipenem if possible-May decrease the frequency of imipenem resistance-Decrease cost43AvoidusingImipenemifpossib坠积性肺炎的治疗坠积性肺炎的治疗原则n有效控制感染n促进排痰、保持呼吸道畅通n改善呼吸功能n提高免疫力和给予营养支持疗法44坠积性肺炎的治疗原则有效控制感染44抗菌药物的应用原则n由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌n近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选n根据培养及药敏结果调整用药n如有指证，应联合用药n抗菌药物应用需符合PK/PD原则人民日报海外版(2007-04-20第14版)45抗菌药物的应用原则由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗住院，非住院，非ICU治疗治疗呼吸氟喹诺酮类（呼吸氟喹诺酮类（A，I）内酰胺类内酰胺类+大环内酯类（大环内酯类（A，I）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277246IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗住院，住院，ICU治疗治疗内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（阿奇霉素（II）或呼吸）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）和氨曲南）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277247IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗内酰胺IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、抗肺炎链球菌、抗肺炎链球菌、抗肺炎链球菌、APAP 内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（PIP/TAZPIP/TAZ、头孢吡肟、头孢吡肟、头孢吡肟、头孢吡肟、IMIIMI或或或或MERMER）+环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或或或上述上述上述上述 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+AG+AG和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素或或或或上述上述上述上述 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+AG+AG和和和和AP FQAP FQ（青霉素过敏患者以氨（青霉素过敏患者以氨（青霉素过敏患者以氨（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述曲南代替上述曲南代替上述曲南代替上述 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类）（B B；IIIIII）如果考虑如果考虑如果考虑如果考虑CA-MRSACA-MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（加用万古霉素或利奈唑胺（加用万古霉素或利奈唑胺（加用万古霉素或利奈唑胺（B B，IIIIII）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277248IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗（早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSA MSSA 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科厄他培南厄他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 49HAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗（晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑50HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗（晚发、MDR危险可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早发性早发性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌2008年亚洲HAP 工作组抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.51可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素MDR菌菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮氟喹诺酮 或或 氨基糖苷类氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素或或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.52可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类针对性病原治疗针对性病原治疗 n一旦根据可靠的微生物学方法确定了一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7253针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物尼培南）为最有效的药物n根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)、头霉素、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）nESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南孢菌素类及氨曲南54产ESBL菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n治疗选择治疗选择n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类n头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟n碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氨基糖苷类氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AG或或FQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜55铜绿假单胞菌治疗选择55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗治疗n选用药物选用药物n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n 环丙沙星（根据药敏）环丙沙星（根据药敏）n氨基糖苷类（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）n粘菌素静脉给药粘菌素静脉给药n备注备注n许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP Pen敏敏感感nAP Pen或或+AG、或头孢他啶、或头孢他啶+AG可能有效可能有效56碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物56鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n治疗选择治疗选择n舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦）n碳青霉烯类碳青霉烯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星）n四环素类（四环素类（米诺环素米诺环素、多西环素多西环素）n甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素）n多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类57鲍曼不动杆菌治疗选择57耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌n n选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；性），多粘菌素，替加环素；n n国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦敏感率最高；敏感率最高；n n舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；58耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline59泛耐药鲍曼不动杆菌Howtotreatinfectio被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布60被舒巴坦的浓度g/mlFASSRJ,etal.AnAcinetobacter spp.Antimicrobial therapy61Acinetobacterspp.AntimicroIDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素青霉素青霉素青霉素 MIC MIC 2 2 mg/L mg/L 青霉素青霉素青霉素青霉素GG，阿莫西，阿莫西，阿莫西，阿莫西林林林林大环内酯类，头孢菌素大环内酯类，头孢菌素大环内酯类，头孢菌素大环内酯类，头孢菌素(口服头孢泊肟、头孢丙口服头孢泊肟、头孢丙口服头孢泊肟、头孢丙口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地烯、头孢呋辛、头孢地烯、头孢呋辛、头孢地烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头尼、头孢妥仑或静脉头尼、头孢妥仑或静脉头尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，孢噻肟），克林霉素，孢噻肟），克林霉素，孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸多西环素，呼吸多西环素，呼吸多西环素，呼吸FQFQ青霉素青霉素青霉素青霉素 MIC MIC 2 2 mg/L mg/L 根据药敏结果选择根据药敏结果选择根据药敏结果选择根据药敏结果选择药物，包括头孢噻药物，包括头孢噻药物，包括头孢噻药物，包括头孢噻肟、头孢曲松、肟、头孢曲松、肟、头孢曲松、肟、头孢曲松、FQFQ万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉大剂量阿莫西林（青霉大剂量阿莫西林（青霉大剂量阿莫西林（青霉素素素素MIC MIC 4 mg/mL 4 mg/mL，3g/d3g/d）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277262IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌不产不产不产不产 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林FQFQ，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素产产产产 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶第二代或第三代头第二代或第三代头第二代或第三代头第二代或第三代头孢菌素，孢菌素，孢菌素，孢菌素，AM/CLAM/CLFQFQ，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素霉素，克拉霉素Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277263IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素头孢唑啉，克林霉素头孢唑啉，克林霉素头孢唑啉，克林霉素头孢唑啉，克林霉素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺TMP-SMXTMP-SMX厌氧菌（吸入）厌氧菌（吸入）厌氧菌（吸入）厌氧菌（吸入）BL/BLIBL/BLI，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277264IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）病原菌首病原菌病原菌等级等级推荐抗生素方案推荐抗生素方案MRSA12万古霉素万古霉素 或或 替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺 或或 替加环素替加环素MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类+/-氨基糖氨基糖苷类或氟喹诺酮苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）（环丙沙星）多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E+/-环丙沙星环丙沙星MDR 不动杆菌不动杆菌12头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦和和/或替加环素或替加环素多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.65病原菌等级推荐抗生素方案MRSA1万古霉素或替考拉宁MD治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原病原诊诊断断错误错误病原体耐病原体耐药药细细菌、支原体、病毒、真菌菌、支原体、病毒、真菌诊诊断断错误错误肺不肺不张张、肺栓塞、肺栓塞ARDSARDS、肺出血、肺出血基基础础疾病疾病肿肿瘤瘤并并发发症症肺气肺气肿肿、肺、肺脓肿脓肿假膜性假膜性肠肠炎炎隐隐匿性感染、匿性感染、药药物物热热66治疗无反应者的评价病原诊断错误诊断错误并发症66无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因n非感染因素非感染因素(15%)n新生物新生物n肺出血肺出血n肺水肿肺水肿nBOOPn嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎n药物诱发浸润药物诱发浸润n血管炎血管炎n病因不明病因不明(45%)n感染因素感染因素(40%):n耐药病原体耐药病原体n肺炎链球菌肺炎链球菌 n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 n军团菌军团菌n少见病原体少见病原体:n结核分枝杆菌结核分枝杆菌 n曲霉曲霉/真菌真菌n奴卡菌奴卡菌n肺孢菌肺孢菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7267无反应性肺炎的原因非感染因素(15%)感染因素(40无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策1.升级治疗升级治疗 2.诊断试验诊断试验3.治疗转变治疗转变68无反应性肺炎的对策升级治疗68坠积性肺炎的预防n取半卧位或坐位取半卧位或坐位n定时翻身、拍背定时翻身、拍背n做好口腔护理或用口泰漱口做好口腔护理或用口泰漱口n严格执行手卫生措施严格执行手卫生措施n及时有针对性地吸痰及时有针对性地吸痰n超声雾化吸入湿化气管超声雾化吸入湿化气管n对于神志清者指导其主动有效咳痰对于神志清者指导其主动有效咳痰淮海医药2001;19(4):32169坠积性肺炎的预防取半卧位或坐位淮海医药2001;19(谢谢！谢谢！谢谢！