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主要内容主要内容心率是高血压治疗的新靶点心率是高血压治疗的新靶点静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快治疗静息心率增快治疗静息心率增快治疗静息心率增快治疗1 1心率与高血压心率与高血压6/24/2024主要内容心率是高血压治疗的新靶点1心率与高血压8/11/20149的心肌梗死和的心肌梗死和62的卒中事件的卒中事件由高血压直接导致由高血压直接导致2006年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%卒中心梗高高血血压高血压是脑高血压是脑卒中和冠心卒中和冠心病的重要危病的重要危险因素险因素2 2心率与高血压心率与高血压6/24/202449的心肌梗死和62的卒中事件由高血压直接导致200622014年美国高血压指南年美国高血压指南血压管理的核心是降压达标血压管理的核心是降压达标3心率与高血压6/24/20242014年美国高血压指南3心率与高血压8/11/20233 从高质量降压达标到心率达标从高质量降压达标到心率达标 心率变异将成为高血压治疗新靶点心率变异将成为高血压治疗新靶点 高血压患者心率和血压指标同样重要高血压患者心率和血压指标同样重要 临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快 治疗高血压采用新策略治疗高血压采用新策略-小剂量联合用药控制心率小剂量联合用药控制心率 高血压治疗新理念高血压治疗新理念 高血压患者要控制心率高血压患者要控制心率4 4心率与高血压心率与高血压6/24/2024 从高质量降压达标到心率达标 高血压治疗新理念 高血压4 心率是高血压治疗的新靶点心率是高血压治疗的新靶点心率管理心率管理心率目标值心率目标值5 5心率与高血压心率与高血压6/24/2024 心率是高血压治疗的新靶点心率管理心率目标值5心率与高5高血高血高血高血压压压压的管理的管理的管理的管理减慢心率减慢心率减慢心率减慢心率降低血压降低血压降低血压降低血压6 6心率与高血压心率与高血压6/24/2024高血压的管理减慢心率降低血压6心率与高血压8/11/20236心率增快对靶器官有直接损害作用心率增快对靶器官有直接损害作用 慢性心率增快慢性心率增快本身是一个独立的心血管病危险因素本身是一个独立的心血管病危险因素7 7心率与高血压心率与高血压6/24/2024心率增快对靶器官有直接损害作用 慢性心率增快7心率与高血压87静息心率与高血压靶器官损害静息心率与高血压靶器官损害在第在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性性心脏病中的重要性及相关性 心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压早期肾损害心率与高血压早期肾损害8 8心率与高血压心率与高血压6/24/2024静息心率与高血压靶器官损害在第20届欧洲心脏病学会上，静息心8 约约54%的卒中和的卒中和47%的缺血性心脏病是由高血压引起的缺血性心脏病是由高血压引起 60岁以上的人心率每增加岁以上的人心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发次，其新冠状动脉事件的发 生率增加生率增加1.14倍倍 过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感 而特异的指标，超过而特异的指标，超过90次是冠心病的独立危险因素次是冠心病的独立危险因素Lawes CM,et al.for ISH,Lancet 2008高血压是心血管事件的主要危险因素高血压是心血管事件的主要危险因素9 9心率与高血压心率与高血压6/24/2024 约54%的卒中和47%的缺血性心脏病是由高血压引起Lawe9Wentzel J J et al.Cardiovasc Res 2012;96:234-243内皮细胞表面的机械敏感性受体内皮细胞表面的机械敏感性受体能感知剪切应力并作出反应能感知剪切应力并作出反应10w心率与高血心率与高血压压6/24/2024Wentzel J J et al.Cardiovasc 10冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应力是触发斑块破裂的重要因素力是触发斑块破裂的重要因素力是触发斑块破裂的重要因素力是触发斑块破裂的重要因素心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑块易于破裂块易于破裂块易于破裂块易于破裂心率增快与易损斑块心率增快与易损斑块 易损斑块的存在本来是在易损斑块的存在本来是在易损斑块的存在本来是在易损斑块的存在本来是在严重血管内皮功能不全的严重血管内皮功能不全的严重血管内皮功能不全的严重血管内皮功能不全的基础上发生的，心率增快基础上发生的，心率增快基础上发生的，心率增快基础上发生的，心率增快的情况下激活一些血管内的情况下激活一些血管内的情况下激活一些血管内的情况下激活一些血管内皮收缩因子，无疑是雪上皮收缩因子，无疑是雪上皮收缩因子，无疑是雪上皮收缩因子，无疑是雪上加霜，致斑块的破裂，诱加霜，致斑块的破裂，诱加霜，致斑块的破裂，诱加霜，致斑块的破裂，诱发急性冠脉综合症发急性冠脉综合症发急性冠脉综合症发急性冠脉综合症1111心率与高血压心率与高血压6/24/2024冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应力是触发斑11心率心率80bmp 是冠脉斑块破裂预测因素是冠脉斑块破裂预测因素 各种影响冠脉斑块破裂的因素各种影响冠脉斑块破裂的因素各种影响冠脉斑块破裂的因素各种影响冠脉斑块破裂的因素相对危险（相对危险（相对危险（相对危险（95%CI95%CI）P P 值值值值LV massLV mass270g270g4.924.92（1.8313.251.8313.25）0.020.02平均心率平均心率平均心率平均心率80bmp80bmp3.193.19（1.158.851.158.85）0.020.02 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂0.320.32（0.130.880.130.88）0.020.02室间隔增厚室间隔增厚室间隔增厚室间隔增厚1.681.68（0.579.910.579.91）0.060.06PPFPPF1.811.81（0.674.900.674.90）0.070.07ACEIACEI0.510.51（0.191.340.191.34）0.060.06他汀药物他汀药物他汀药物他汀药物0.420.42（0.161.220.161.22）0.060.06 0 1 2 3 4 5倾向于倾向于预防斑块破裂预防斑块破裂倾向于利于斑块破裂倾向于利于斑块破裂European Heart Journal Supplements(2008)10(Supplement F),F11F1612心率与高血压6/24/2024心率80bmp 是冠脉斑块破裂预测因素 12Kolloch et al.Eur Heart J.2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率不良终点事件发生率(%)估计的风险率估计的风险率终点事件终点事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率随访时的平均心率(bpm)50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST:n=22 576心率快增加高血压患者血管事件发生率心率快增加高血压患者血管事件发生率HRHR增加增加增加增加 5 bpm5 bpm与心血管事件风险提高与心血管事件风险提高与心血管事件风险提高与心血管事件风险提高6%6%相关相关相关相关HR 75 bpmHR 75 bpm与心血管事件增加相关与心血管事件增加相关与心血管事件增加相关与心血管事件增加相关13心率与高血压6/24/2024Kolloch et al.Eur Heart J.2013 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A交感神交感神经兴奋血血压（血（血压晨峰）晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功冠脉血管张力冠脉血管张力血流速度血流速度血小板凝聚力血小板凝聚力纤溶活性溶活性斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成脉血栓形成高凝状高凝状态冠脉事件冠脉事件心率快是冠心病的重要治疗靶点心率快是冠心病的重要治疗靶点心率增快心率增快1414心率与高血压心率与高血压6/24/2024 Weber MA.Am J Cardiol.2002;14静息心率与高血压靶器官损害静息心率与高血压靶器官损害在第在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性性心脏病中的重要性及相关性 心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压早期肾损害心率与高血压早期肾损害1515心率与高血压心率与高血压6/24/2024静息心率与高血压靶器官损害在第20届欧洲心脏病学会上，静息心15 21050例高血压和伴有心血管危险因素的人群，分析心例高血压和伴有心血管危险因素的人群，分析心 率与微量蛋白尿之间的关系率与微量蛋白尿之间的关系 随着心率增快，微量蛋白尿的人群比例增加，心率是高随着心率增快，微量蛋白尿的人群比例增加，心率是高 血压微量蛋白尿的独立预测因素血压微量蛋白尿的独立预测因素 其机制可能是心率增快加强了动脉血流的搏动，产生沿其机制可能是心率增快加强了动脉血流的搏动，产生沿 切力方向的震荡，使血流速度和方向发生变化，损伤血切力方向的震荡，使血流速度和方向发生变化，损伤血 管内皮，从而诱发和加重肾动脉结构和功能损伤和动脉管内皮，从而诱发和加重肾动脉结构和功能损伤和动脉 粥样硬化粥样硬化 心率增快是高血压早期肾损害的监测指标心率增快是高血压早期肾损害的监测指标Bohm M,et al.Hypertension,2008,26(1):18-251616心率与高血压心率与高血压6/24/2024 21050例高血压和伴有心血管危险因素的人群，分析心心率增16高血压心率增快的危害高血压心率增快的危害 静息心率增快是交感神经激活的表现静息心率增快是交感神经激活的表现 静息心率增快是高血压靶器官损害的独立危险因素静息心率增快是高血压靶器官损害的独立危险因素1717心率与高血压心率与高血压6/24/2024高血压心率增快的危害 静息心率增快是交感神经激活的表现117主要内容主要内容心率是高血压治疗的新靶点心率是高血压治疗的新靶点心率是高血压治疗的新靶点心率是高血压治疗的新靶点静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快治疗静息心率增快治疗1818心率与高血压心率与高血压6/24/2024主要内容心率是高血压治疗的新靶点18心率与高血压8/11/218uu静息心率增加本身是独立的治疗指标静息心率增加本身是独立的治疗指标静息心率增加本身是独立的治疗指标静息心率增加本身是独立的治疗指标uu治治治治疗疗疗疗的的的的目目目目标标标标心心心心率率率率：冠冠冠冠心心心心病病病病患患患患者者者者治治治治疗疗疗疗后后后后静静静静息息息息心心心心率率率率为为为为50506060次次次次/分分分分，心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者为为为为55556060次次次次/分分分分，中中中中等等等等量量量量活活活活动动动动后后后后心心心心率率率率增增增增加加加加2020次次次次/分分分分uu目目目目前前前前没没没没有有有有一一一一项项项项指指指指南南南南有有有有明明明明确确确确推推推推荐荐荐荐高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者的的的的目目目目标标标标心心心心率率率率应应应应为为为为多多多多少少少少，主主主主要要要要原原原原因因因因是是是是 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂相相相相关关关关的的的的研研研研究究究究大大大大多多多多未未未未设设设设定定定定目目目目标标标标心心心心率率率率，多多多多是是是是与与与与安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂或或或或其其其其他他他他活活活活性性性性药药药药物物物物比比比比较较较较，所所所所用用用用的的的的剂剂剂剂量量量量不以目标心率为依据不以目标心率为依据不以目标心率为依据不以目标心率为依据心率增快的治疗目标心率增快的治疗目标中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2001，29：710-7251919心率与高血压心率与高血压6/24/2024静息心率增加本身是独立的治疗指标心率增快的治疗目标中华医学会19专专家家建建议议指指出出，使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可将将血血压压控控制制在在140/90 mmHg,为为了了预预防防新新发发冠冠心心病病、心心衰衰和和左左室室肥肥厚厚，心心率率应应控控制制在在70 bpm。同同时时，高高血血压压伴伴冠冠心心病病患患者者心心率率需需控控制制在在65 bpm,大大多多数数高高血血压压患者的血压和心率都应当达标患者的血压和心率都应当达标受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压治疗中的作用的亚洲专家建议在高血压治疗中的作用的亚洲专家建议Tomlinson S,et al.Curr Med Res Opin 2011,27(5):10212020心率与高血压心率与高血压6/24/2024专家建议指出，使用受体阻滞剂可将血压控制在70 bpm的的高高血血压压患患者者可可加加大大受受体体阻阻滞滞剂剂剂剂量量，有有利利于于血血压压和和心心率率双双达达标标，如如血血压压未未达达标标，心心率率已已70 bpm的高血21美托洛尔降低运动时心率美托洛尔降低运动时心率倍他倍他乐克的克的剂量量为100mg/天天时24小小时内运内运动心率下降的最大心率下降的最大值比比剂量量为50mg/天天时更低，更低，剂量量为200mg/天天时则进一步降低一步降低Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.Lucker P,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S17-S27.2222心率与高血压心率与高血压6/24/2024美托洛尔降低运动时心率倍他乐克的剂量为100mg/天时24小22倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片24小时稳定控制心率小时稳定控制心率Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.运动时心率变化（运动时心率变化（%）2323心率与高血压心率与高血压6/24/2024倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren 23 多中心随机、开放、对照、平行组研究。多中心随机、开放、对照、平行组研究。多中心随机、开放、对照、平行组研究。多中心随机、开放、对照、平行组研究。1111国国国国6666家医院参家医院参家医院参家医院参 加（加（加（加（19751975年设计，年设计，年设计，年设计，19871987年终止）年终止）年终止）年终止）3234 3234例例例例 4064 4064 岁男性门诊高血压患者岁男性门诊高血压患者岁男性门诊高血压患者岁男性门诊高血压患者:美托洛尔组（美托洛尔组（美托洛尔组（美托洛尔组（平均平均平均平均 174mg/d 174mg/d）利尿剂组（利尿剂组（利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪46mg/d 46mg/d oror 苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪 4.4mg/d 4.4mg/d）治疗目标：治疗目标：治疗目标：治疗目标：DBP95mmHgDBP95mmHg（可加其他降压药）可加其他降压药）可加其他降压药）可加其他降压药）随访平均随访平均随访平均随访平均 4.16 4.16年（至少年（至少年（至少年（至少842842天或随访至死亡）天或随访至死亡）天或随访至死亡）天或随访至死亡）倍他乐克降压的一级预防试验（倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）2424心率与高血压心率与高血压6/24/2024 多中心随机、开放、对照、平行组研究。11国66家医院参倍他24MAPHY研究：倍他乐克降低总死亡率研究：倍他乐克降低总死亡率22%2525心率与高血压心率与高血压6/24/2024MAPHY研究：倍他乐克降低总死亡率22%25心率与高血压825降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗减慢心率减慢心率减慢心率减慢心率降低血压降低血压降低血压降低血压 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂2626心率与高血压心率与高血压6/24/2024降压治疗减慢心率降低血压受体阻滞剂26心率与高血压8/1126心率增快是交感神经激活的标志，心率增快本身也是独立心率增快是交感神经激活的标志，心率增快本身也是独立 的心血管危险因素，是高血压患者心血管事件的重要预测的心血管危险因素，是高血压患者心血管事件的重要预测 因素和预后不良的指标因素和预后不良的指标目前专家意见高血压患者心率目前专家意见高血压患者心率80bpm即应启动即应启动受体阻受体阻 滞剂的干预治疗，目标心率应设在滞剂的干预治疗，目标心率应设在60-75bpm受体阻滞剂是心率控制的首选药物，在高血压管理中居受体阻滞剂是心率控制的首选药物，在高血压管理中居 重要地位，同时重视心率的个体化管理重要地位，同时重视心率的个体化管理小小 结结2727心率与高血压心率与高血压6/24/2024心率增快是交感神经激活的标志，心率增快本身也是独立小 结227
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