心房颤动药物治疗策略教材培训ppt课件

心房心房颤动药颤动药物治物治疗疗策策略教材略教材心房颤动药物治疗策略教材1我国我国我国我国1313个省个省个省个省1414个自然人群个自然人群个自然人群个自然人群2907929079人的调查（抽样调查）人的调查（抽样调查）人的调查（抽样调查）人的调查（抽样调查）房颤总患病率房颤总患病率房颤总患病率房颤总患病率0.770.77（标化为（标化为（标化为（标化为0.610.61）男性男性男性男性0.90.9，女性，女性，女性，女性0.70.78080岁岁岁岁 7.5 7.5瓣膜病性瓣膜病性瓣膜病性瓣膜病性 12.9 12.9非瓣膜病性非瓣膜病性非瓣膜病性非瓣膜病性65.265.2特发性特发性特发性特发性21.921.9发生脑卒中者发生脑卒中者发生脑卒中者发生脑卒中者13.013.0（非房颤人群为（非房颤人群为（非房颤人群为（非房颤人群为2.42.4）中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，20042004：4343：491491心房颤动流行情况心房颤动流行情况2心房颤动药物治疗策略教材我国13个省14个自然人群29079人的调查（抽样调查）房颤2最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率人群中的患病率人群中的患病率人群中的患病率2 2 2 2美国共约有美国共约有美国共约有美国共约有220220220220万患者，每年新增万患者，每年新增万患者，每年新增万患者，每年新增16161616万以上万以上万以上万以上患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，5050505059595959岁为岁为岁为岁为0.50.50.50.5，80808080 89 89 89 89岁为岁为岁为岁为9 9 9 9Kannel WB et alKannel WB et al：Am J Cardiol 1998Am J Cardiol 1998；8282：2N2N9N9N3心房颤动药物治疗策略教材最常见的持续性快速心律失常Kannel WB et al：A3Framingham Framingham Framingham Framingham 研究随访研究随访研究随访研究随访38383838年，女性年，女性年，女性年，女性17.1 17.1 17.1 17.1，男性男性男性男性21.5 21.5 21.5 21.5 发生心房颤动发生心房颤动发生心房颤动发生心房颤动占内科住院病人的占内科住院病人的占内科住院病人的占内科住院病人的6 6 6 67 7 7 7心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均26.726.726.726.7也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊Kannel WB et al:N Engl J Med 1982;306:10181022Kannel WB et al:N Engl J Med 1982;306:10181022Connors S et al:Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24AConnors S et al:Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24AAndrews TC et al:Circulation 1991;84(Suppl III):III236Andrews TC et al:Circulation 1991;84(Suppl III):III2364心房颤动药物治疗策略教材Framingham 研究随访38年，女性17.1，男性4 我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常5050年年代占代占0.630.63，9090年代增至年代增至18.8418.84。心房颤动在心律失常。心房颤动在心律失常的病人中占的病人中占12.512.5至至13.013.0陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：82982983283214%病态病态窦房结综窦房结综合征合征13%心房颤动心房颤动8%房室房室传导阻传导阻滞滞7%预激综合征预激综合征8%室上室上性心动性心动过速过速 39%期前收缩期前收缩11%其它其它58.3%室上性室上性心动过速心动过速 20.8%期前收期前收缩缩12.5%心房颤动心房颤动4.2%室性室性心动过速心动过速4.2%其它其它505050年代年代年代年代年代年代909090年代年代年代年代年代年代5心房颤动药物治疗策略教材 我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年代占0.5病因的变化病因的变化传统基础心脏病依次排列常为：传统基础心脏病依次排列常为：风心病、甲亢、高心病、冠心病、心风心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）炎、病窦、原因不明（特发性）阵发性房颤中约阵发性房颤中约4545无基础性心脏病无基础性心脏病6心房颤动药物治疗策略教材病因的变化传统基础心脏病依次排列常为：6心房颤动药物治疗策略6老年老年老年老年58.158.1平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄65.565.5岁岁岁岁高血压病高血压病高血压病高血压病40.340.3男男男男:女女女女13:1213:12冠心病冠心病冠心病冠心病34.834.8占住院病人占住院病人占住院病人占住院病人7.97.9心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭33.133.1风心病风心病风心病风心病23.923.9阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤33.733.7特发性房颤特发性房颤特发性房颤特发性房颤7.47.4持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤16.716.7心肌病心肌病心肌病心肌病5.45.4永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤49.549.5糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病4.14.11999199920012001年我国年我国年我国年我国4141家医院家医院家医院家医院92979297例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项）中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报 2003 2003年年年年7 7月月月月3 3日日日日 第第第第2 2版版版版7心房颤动药物治疗策略教材老年58.1平均年龄65.5岁高血压病40.3男:女137解剖生理病变基础解剖生理病变基础 心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致有基础心脏病的房颤：有基础心脏病的房颤：有基础心脏病的房颤：有基础心脏病的房颤：8心房颤动药物治疗策略教材解剖生理病变基础心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、8 可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感如迷走兴奋如迷走兴奋如迷走兴奋如迷走兴奋释出释出释出释出Ach Ach 作用于作用于作用于作用于MM受体受体受体受体激活激活激活激活I IkAch kAch 增加钾增加钾增加钾增加钾离子外流离子外流离子外流离子外流加速细胞复极化加速细胞复极化加速细胞复极化加速细胞复极化APDAPD缩短，缩短，缩短，缩短，ERPERP离散度增加离散度增加离散度增加离散度增加如交感兴奋如交感兴奋如交感兴奋如交感兴奋激活激活激活激活I Iksks和和和和I Ikur kur APDAPD、ERPERP缩短（心房肌缩短（心房肌缩短（心房肌缩短（心房肌ERPERP）可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变染色体染色体染色体染色体1010q q22222424（Brugada 1997Brugada 1997）1111P P15.515.5的的的的KCNQ1KCNQ1（陈义汉（陈义汉（陈义汉（陈义汉 2003 2003）6 6q q14141616（Ellinor 2003Ellinor 2003）特发性房颤：特发性房颤：特发性房颤：特发性房颤：9心房颤动药物治疗策略教材可能有导致折返的异常旁道特发性房颤：9心房颤动药物治疗策略教9发病机理发病机理1.1.多发微波折返学说（多发微波折返学说（多发微波折返学说（多发微波折返学说（Moe 1962Moe 1962年，年，年，年，Multiple wavelet Multiple wavelet re-entryre-entry）多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此多发微波折返多发微波折返多发微波折返多发微波折返Moe GKMoe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188Arch Intern Pharm Ther 1962;140:18318810心房颤动药物治疗策略教材发病机理1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multi10 Allessie 1984Allessie 1984年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。至少需要至少需要至少需要至少需要5 56 6个折返环，少于个折返环，少于个折返环，少于个折返环，少于3 3个房颤不能维持。个房颤不能维持。个房颤不能维持。个房颤不能维持。Winfree 1989Winfree 1989年：自旋波概念。年：自旋波概念。年：自旋波概念。年：自旋波概念。心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波 Kecskemeti Kecskemeti 等等等等 1985 1985年：心房易感性概念年：心房易感性概念年：心房易感性概念年：心房易感性概念心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在搏动在搏动在搏动在“易感期易感期易感期易感期”造成多发微折返造成多发微折返造成多发微折返造成多发微折返Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123Allessie MA et al:Circulation 1984;70:12311心房颤动药物治疗策略教材Allessie 1984年：核心微波折返环概念。心房内有传112.2.快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（Haissaguerre Haissaguerre 等等等等 1997 1997年，年，年，年，Rapid Rapid firing focusfiring focus）左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶，驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:65966612心房颤动药物治疗策略教材2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 19912郭继鸿：新概念心电图郭继鸿：新概念心电图 200213心房颤动药物治疗策略教材郭继鸿：新概念心电图 200213心房颤动药物治疗策略教材133.3.其他学说其他学说其他学说其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf(Scherf 1947)1947)环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中“母环母环母环母环”不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌“子子子子环环环环”（Mines 1913Mines 1913，Lewis 1920Lewis 1920）,“,“母环母环母环母环”逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:2332391947;64:233239Mines,G.R.:J Physiol Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:3493831913;46:349383Lewis,T.et Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245al:Heart,1920;7:19124514心房颤动药物治疗策略教材3.其他学说Scherf,D.:Proc Soc Exp B14维持机制维持机制1.1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，直至持久性（房颤连缀现象，直至持久性（房颤连缀现象，直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AFAF begets AF）窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。Allessie MA et al:Am J Cardiol 1996;77:10A23AAllessie MA et al:Am J Cardiol 1996;77:10A23A15心房颤动药物治疗策略教材维持机制1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变Alle152.2.组织结构重构组织结构重构组织结构重构组织结构重构房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等心房肌局部心房肌局部心房肌局部心房肌局部RAASRAAS激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49NGrant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49N16心房颤动药物治疗策略教材2.组织结构重构Grant AO:Am J Cardiol,163.3.离子通道重构离子通道重构离子通道重构离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制机制机制机制 钠离子通道密度下降，有关的钠离子通道密度下降，有关的钠离子通道密度下降，有关的钠离子通道密度下降，有关的mRNAmRNA表达减低，表达减低，表达减低，表达减低，I INaNa内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加房颤的易感性。也有认为增加房颤的易感性。也有认为增加房颤的易感性。也有认为增加房颤的易感性。也有认为I INaNa的失活电压提高。的失活电压提高。的失活电压提高。的失活电压提高。17心房颤动药物治疗策略教材3.离子通道重构17心房颤动药物治疗策略教材17 钙离子通道钙离子通道钙离子通道钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，早期心肌细胞钙超负荷，早期心肌细胞钙超负荷，早期心肌细胞钙超负荷，并使并使并使并使I INaNa内流减少，其后（内流减少，其后（内流减少，其后（内流减少，其后（1 12 2周后）钙离周后）钙离周后）钙离周后）钙离子通道密度下降，有关子通道密度下降，有关子通道密度下降，有关子通道密度下降，有关mRNAmRNA表达减低，表达减低，表达减低，表达减低，I ICaCa内流减少，使内流减少，使内流减少，使内流减少，使ERPERP缩短，缩短，缩短，缩短，APDAPD缩短且其缩短且其缩短且其缩短且其对频率的适应性降低，心房肌接受高频激对频率的适应性降低，心房肌接受高频激对频率的适应性降低，心房肌接受高频激对频率的适应性降低，心房肌接受高频激动的能力增强。动的能力增强。动的能力增强。动的能力增强。18心房颤动药物治疗策略教材钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，并使INa内流减18 钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，一般认为一般认为一般认为一般认为I IKrKr 、I IKsKs 、I IKurKur 、I IKachKach 、I IKATPKATP的激活增的激活增的激活增的激活增加钾外流，会导致加钾外流，会导致加钾外流，会导致加钾外流，会导致APDAPD和和和和ERPERP的缩短。但房颤病的缩短。但房颤病的缩短。但房颤病的缩短。但房颤病人中见人中见人中见人中见I Itoto 、I IKrKr 、I IKs Ks、I Ikurkur 密度下降，也见上述密度下降，也见上述密度下降，也见上述密度下降，也见上述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。19心房颤动药物治疗策略教材钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，一般认为IKr、19临床分类临床分类分类分类分类分类临床特点临床特点临床特点临床特点发作情况发作情况发作情况发作情况治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择初发房颤初发房颤（recent onset AF）有症状有症状可复发或不可复发或不复发复发不需预防性抗心律失不需预防性抗心律失常药治疗，除非症状常药治疗，除非症状严重严重无症状无症状发生时间不明发生时间不明阵发性房颤阵发性房颤（paroxysmal AF）持续时间持续时间7日日,反复发作反复发作预防复发，控制心室预防复发，控制心室率，必要时抗凝率，必要时抗凝最常见为最常见为7日日,反复发作反复发作控制心室率，必要时控制心室率，必要时抗凝或转复和预防性抗凝或转复和预防性抗心律失常药治疗抗心律失常药治疗或以前转复过或以前转复过非自限非自限永久性房颤永久性房颤（permanent AF）不能终止不能终止发作发作控制心室率，必要时控制心室率，必要时抗凝抗凝终止后又复发终止后又复发无转复愿望无转复愿望引自引自引自引自ESCESC和和和和NASPENASPE资料资料资料资料20心房颤动药物治疗策略教材临床分类分类临床特点发作情况治疗选择初发房颤有症状可复发或不20临床主要表现临床主要表现 快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭减少，心力衰竭减少，心力衰竭减少，心力衰竭 心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞 房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中危险危险危险危险3.33.3左右）左右）左右）左右）初发房颤中初发房颤中初发房颤中初发房颤中2121无症状无症状无症状无症状21心房颤动药物治疗策略教材临床主要表现快速不规则心搏，病人不适、焦虑21心房颤动药物治21临床特殊表现临床特殊表现 从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥或晕厥或晕厥或晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥黑矇或晕厥黑矇或晕厥黑矇或晕厥 原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛痛痛痛 可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低22心房颤动药物治疗策略教材临床特殊表现从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥22治疗治疗 外科手术：如迷宫手术外科手术：如迷宫手术外科手术：如迷宫手术外科手术：如迷宫手术 介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、节段消融、环状消融等）节段消融、环状消融等）节段消融、环状消融等）节段消融、环状消融等）起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等位起搏等位起搏等位起搏等非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法目前仍属最常用的治疗方法目前仍属最常用的治疗方法目前仍属最常用的治疗方法23心房颤动药物治疗策略教材治疗外科手术：如迷宫手术非药物治疗药物治疗23心房颤动药物治23药物治疗策略药物治疗策略控制心室率控制心室率转复窦性心律转复窦性心律维持窦性心律，预防复发维持窦性心律，预防复发防治血栓栓塞并发症防治血栓栓塞并发症目标：目标：24心房颤动药物治疗策略教材药物治疗策略控制心室率目标：24心房颤动药物治疗策略教材24一、控制心室率治疗策略一、控制心室率治疗策略指征：指征：指征：指征：心室率心室率心室率心室率100100120120次次次次/分，尤其有器质性心分，尤其有器质性心分，尤其有器质性心分，尤其有器质性心 脏病者脏病者脏病者脏病者 房颤并发心衰者房颤并发心衰者房颤并发心衰者房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显反应者反应者反应者反应者目标：目标：目标：目标：维持心室率在维持心室率在维持心室率在维持心室率在60608080次次次次/分（静息时）和分（静息时）和分（静息时）和分（静息时）和9090100 100 次次次次/分（日常活动时）分（日常活动时）分（日常活动时）分（日常活动时）改善心衰症状改善心衰症状改善心衰症状改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性25心房颤动药物治疗策略教材一、控制心室率治疗策略指征：25心房颤动药物治疗策略教材25 洋地黄类（尤适用于有心衰者）洋地黄类（尤适用于有心衰者）洋地黄类（尤适用于有心衰者）洋地黄类（尤适用于有心衰者）西地兰西地兰西地兰西地兰 0.4mg i.v.4 0.4mg i.v.46 6小时后再给小时后再给小时后再给小时后再给0.20.20.4mg0.4mg 地高辛地高辛地高辛地高辛 0.25mg 0.25mg0.375mg q.d.70.375mg q.d.7日后日后日后日后0.125mg0.125mg0.25mg 0.25mg q.d.q.d.阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 300g/kg 300g/kg于于于于1 1分钟内滴注，然后分钟内滴注，然后分钟内滴注，然后分钟内滴注，然后50 g/kg 50 g/kg min min 维持（维持（维持（维持（1515分钟可见效）分钟可见效）分钟可见效）分钟可见效）美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔 5mg i.v.5mg i.v.（1 12mg/min2mg/min），如需要），如需要），如需要），如需要5 5分钟后再注分钟后再注分钟后再注分钟后再注 射射射射5mg5mg。口服。口服。口服。口服50mg t.i.d.50mg t.i.d.阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 25mg b.i.d.25mg b.i.d.普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 10mg t.i.d.10mg t.i.d.措施：措施：26心房颤动药物治疗策略教材洋地黄类（尤适用于有心衰者）措施：26心房颤动药物治疗策略教26 钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 0.15mg 0.15mg0.35mg/kg0.35mg/kg，2 2分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上i.v.i.v.，5 5 10 10分钟后可再给（分钟后可再给（分钟后可再给（分钟后可再给（4 4分钟可见效）。分钟可见效）。分钟可见效）。分钟可见效）。30mg 30mg60mg t.i.d.p.o.60mg t.i.d.p.o.维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 5mg 5mg10mg10mg缓慢缓慢缓慢缓慢i.v.i.v.（5 5分钟可见效）。分钟可见效）。分钟可见效）。分钟可见效）。40mg 40mg80mg t.i.d.80mg t.i.d.，维持量，维持量，维持量，维持量40mg t.i.d.40mg t.i.d.胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 150mg i.v.gtt 10 150mg i.v.gtt 10分钟滴完，维持量分钟滴完，维持量分钟滴完，维持量分钟滴完，维持量0.5mg0.5mg 1.0mg/min 1.0mg/min 200mg t.i.d.200mg t.i.d.维持量维持量维持量维持量200mg q.d.200mg q.d.同时给予抗血栓治疗同时给予抗血栓治疗同时给予抗血栓治疗同时给予抗血栓治疗 心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药27心房颤动药物治疗策略教材钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）27心房颤动药物治疗策27 甲亢伴发房颤甲亢伴发房颤甲亢伴发房颤甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用治疗甲亢，用治疗甲亢，用治疗甲亢，用 阻滞剂或钙拮抗剂，阻滞剂或钙拮抗剂，阻滞剂或钙拮抗剂，阻滞剂或钙拮抗剂，慎用洋地黄慎用洋地黄慎用洋地黄慎用洋地黄 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮75mg i.v.75mg i.v.，10102020分钟分钟分钟分钟 可重复，可重复，可重复，可重复，100mg100mg200mg t.i.d.p.o.200mg t.i.d.p.o.胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮i.v.i.v.，口服。禁用洋地黄类，口服。禁用洋地黄类，口服。禁用洋地黄类，口服。禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，维拉帕米，地尔硫卓，维拉帕米，地尔硫卓，维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 迷走神经介导的房颤迷走神经介导的房颤迷走神经介导的房颤迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺氟卡尼，双异丙吡胺氟卡尼，双异丙吡胺氟卡尼，双异丙吡胺 禁用洋地黄类，禁用洋地黄类，禁用洋地黄类，禁用洋地黄类，阻滞剂，普阻滞剂，普阻滞剂，普阻滞剂，普 罗帕酮罗帕酮罗帕酮罗帕酮 交感神经介导的房颤交感神经介导的房颤交感神经介导的房颤交感神经介导的房颤 阻滞剂，洋地黄类，普罗帕阻滞剂，洋地黄类，普罗帕阻滞剂，洋地黄类，普罗帕阻滞剂，洋地黄类，普罗帕 酮，胺碘酮酮，胺碘酮酮，胺碘酮酮，胺碘酮28心房颤动药物治疗策略教材甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用阻滞剂或钙拮抗剂，28心28 AFFIRM AFFIRM 多中心随机，多中心随机，多中心随机，多中心随机，40604060例，例，例，例，6565岁岁岁岁 心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制 2027 2027例（例（例（例（阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类或其联合）洋地黄类或其联合）洋地黄类或其联合）洋地黄类或其联合）维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律 2033 2033例例例例 （胺、双、氟、莫、普、（胺、双、氟、莫、普、（胺、双、氟、莫、普、（胺、双、氟、莫、普、普、奎、索、多或其联合）普、奎、索、多或其联合）普、奎、索、多或其联合）普、奎、索、多或其联合）5 5年随访年随访年随访年随访：累计病死率累计病死率累计病死率累计病死率 21.3 21.3对对对对23.823.8，P P0.080.08，无显著差异，无显著差异，无显著差异，无显著差异再入院率再入院率再入院率再入院率 73.0 73.0对对对对80.180.1，P0.001P65岁Atrial2930心房颤动药物治疗策略教材30心房颤动药物治疗策略教材30 PIAF PIAF 随机，前瞻性，随机，前瞻性，随机，前瞻性，随机，前瞻性，252252例例例例 心室率控制，心室率控制，心室率控制，心室率控制，125125例例例例 维持窦律，维持窦律，维持窦律，维持窦律，127127例例例例 1 1年随访年随访年随访年随访:病情改善病情改善病情改善病情改善 61 61对对对对5555，P=0.317P=0.317 6 6分钟步行分钟步行分钟步行分钟步行 维持窦律者优，维持窦律者优，维持窦律者优，维持窦律者优，P=0.008P=0.008 再入院率再入院率再入院率再入院率 24 24对对对对6969，心室率控制者优，心室率控制者优，心室率控制者优，心室率控制者优，P=0.001P=0.001Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation Hohnolser SH et al:Lancet 2000;356:17891794Hohnolser SH et al:Lancet 2000;356:1789179431心房颤动药物治疗策略教材PIAF 随机，前瞻性，252例Pharmacolog31 STAF STAF 多中心多中心多中心多中心 随机随机随机随机 200 200例例例例 持续房颤持续房颤持续房颤持续房颤 心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制 100 100例例例例 维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律 100 100例例例例 19.68.919.68.9个月随访个月随访个月随访个月随访:终点率终点率终点率终点率 6.09%/6.09%/年年年年 对对对对 5.54%/5.54%/年年年年,P=0.99,P=0.99 再入院率再入院率再入院率再入院率 26%26%对对对对 54%54%(终点包括死亡、中风、终点包括死亡、中风、终点包括死亡、中风、终点包括死亡、中风、TIATIA、周围栓塞、心肺复苏、周围栓塞、心肺复苏、周围栓塞、心肺复苏、周围栓塞、心肺复苏)The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation Carlsson J.et alCarlsson J.et al：J Am Coll Cardiol 2003;41:16901696J Am Coll Cardiol 2003;41:1690169632心房颤动药物治疗策略教材STAF 多中心 随机 200例 持续房颤The Stra32 RACE RACE 多中心多中心多中心多中心 随机随机随机随机 522 522例例例例 持续房颤持续房颤持续房颤持续房颤 心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制 256 256例例例例 电复律电复律电复律电复律 266 266例例例例 2.30.62.30.6年随访年随访年随访年随访:主要终点（总死亡率和严重心血管事件）主要终点（总死亡率和严重心血管事件）主要终点（总死亡率和严重心血管事件）主要终点（总死亡率和严重心血管事件）17.217.2对对对对22.622.6，无显著差异无显著差异无显著差异无显著差异 其中高血压患者其中高血压患者其中高血压患者其中高血压患者 总死亡率、血栓栓塞或其他严重并发症总死亡率、血栓栓塞或其他严重并发症总死亡率、血栓栓塞或其他严重并发症总死亡率、血栓栓塞或其他严重并发症 19 19对对对对3131，有，有，有，有 显著差异显著差异显著差异显著差异Effect of rate or rhythm control on quality of life in Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation.Results from the Rate Control persistent atrial fibrillation.Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion(RACE)StudyVersus Electrical Cardioversion(RACE)StudyHagens VE.et alHagens VE.et al：J Am Coll Cardiol.2004 Jan J Am Coll Cardiol.2004 Jan 21;43(2):241-24721;43(2):241-24733心房颤动药物治疗策略教材RACE 多中心 随机 522例 持续房颤Effect o33二、转复窦性心律治疗策略二、转复窦性心律治疗策略指征：指征：指征：指征：房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善 心室率心室率心室率心室率100100120120次次次次/分，得不到控制（尤其合并预激分，得不到控制（尤其合并预激分，得不到控制（尤其合并预激分，得不到控制（尤其合并预激综合征）综合征）综合征）综合征）基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间65555），巨大左心房），巨大左心房），巨大左心房），巨大左心房 心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞性房室传导阻滞性房室传导阻滞性房室传导阻滞 已数次转复但不能维持窦性心律已数次转复但不能维持窦性心律已数次转复但不能维持窦性心律已数次转复但不能维持窦性心律 房颤持续房颤持续房颤持续房颤持续1 1年以上年以上年以上年以上 有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制 洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾36心房颤动药物治疗策略教材禁忌：36心房颤动药物治疗策略教材36直流电同步转复优先考虑直流电同步转复优先考虑直流电同步转复优先考虑直流电同步转复优先考虑 成功率成功率成功率成功率80808888，加上药物几乎达到，加上药物几乎达到，加上药物几乎达到，加上药物几乎达到100100 术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与比，与比，与比，与V V1 1导联导联导联导联f f波振幅呈负相关，波振幅呈负相关，波振幅呈负相关，波振幅呈负相关，100J100J200J200J 停用洋地黄停用洋地黄停用洋地黄停用洋地黄2 2天，纠正低血钾（使血钾天，纠正低血钾（使血钾天，纠正低血钾（使血钾天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L4mmol/L）及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：37心房颤动药物治疗策略教材直流电同步转复优先考虑措施：37心房颤动药物治疗策略教材37药物转复，用药物转复，用药物转复，用药物转复，用I Ia a 、I Ic c和和和和IIIIII类药类药类药类药1.1.奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁 p.o.(I p.o.(Ia a类药类药类药类药)传统用法传统用法传统用法传统用法 0.2g q.2.h.0.2g q.2.h.共共共共5 5次，翌日次，翌日次，翌日次，翌日0.3g q.2.h.0.3g q.2.h.共共共共5 5次，第次，第次，第次，第3 3日日日日0.4g 0.4g q.2.h.q.2.h.共共共共5 5次次次次 用药前测血压，观察用药前测血压，观察用药前测血压，观察用药前测血压，观察QTQT间期间期间期间期 转复成功率（回顾性研究）转复成功率（回顾性研究）转复成功率（回顾性研究）转复成功率（回顾性研究）75758585 1515系列（系列（系列（系列（1966196619991999）0.15 0.150.2g q.2.h.0.2g q.2.h.或或或或q.3.h.q.3.h.直至转复或总量，直至转复或总量，直至转复或总量，直至转复或总量，2424小时达小时达小时达小时达1.6g1.6g 转复成功率转复成功率转复成功率转复成功率：阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）79 799292（240240648min648min）持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）32 326060（3.93.9日）日）日）日）持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性）62 62Slavik RS et al:Curr Probl Cardial,2003;28:349412Slavik RS et al:Curr Probl Cardial,2003;28:34941238心房颤动药物治疗策略教材药物转复，用Ia、Ic和III类药Slavik RS et382.2.双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺p.o.200mg q.4.h.p.o.200mg q.4.h.q.6.h.q.6.h.(I(Ia a类药类药类药类药)（1 1系列系列系列系列19991999）前瞻队列研究成功率前瞻队列研究成功率前瞻队列研究成功率前瞻队列研究成功率：阵发房颤终点阵发房颤终点阵发房颤终点阵发房颤终点 4 4小时小时小时小时 56 56 8 8小时小时小时小时 76 76 12 12小时小时小时小时 84 84 24 24小时小时小时小时 92 92Kishikawa T et al:Int J Cardiol 1999;68:5762Kishikawa T et al:Int J Cardiol 1999;68:576239心房颤动药物治疗策略教材2.双异丙吡胺p.o.200mg q.4.h.q.393.3.普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺 i.v.i.v.（9 9系列，系列，系列，系列，1980198020002000）(I(Ia a类药类药类药类药)1000mg i.v.gtt 30min 1000mg i.v.gtt 30min（33mg/min33mg/min）以上，继）以上，继）以上，继）以上，继 而而而而2mg/min i.v.gtt 2mg/min i.v.gtt 转复成功率转复成功率转复成功率转复成功率：阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）75 75 阵发房颤（前瞻队列）阵发房颤（前瞻队列）阵发房颤（前瞻队列）阵发房颤（前瞻队列）43436666 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）6565（31min31min）混合房颤（前瞻随机）混合房颤（前瞻随机）混合房颤（前瞻随机）混合房颤（前瞻随机）515169.569.5（4.1h4.1h）Slavik RS et alSlavik RS et al40心房颤动药物治疗策略教材3.普鲁卡因胺 i.v.（9系列，19802000）(I404.4.氟卡尼氟卡尼氟卡尼氟卡尼p.o.p.o.（7 7系列，系列，系列，系列，1988198820002000）(I(Ic c类药类药类药类药)300mg 300mg或或或或200mg200mg即服，继而每即服，继而每即服，继而每即服，继而每1 1小时小时小时小时100mg100mg至转复或至转复或至转复或至转复或 日总量达日总量达日总量达日总量达400mg400mg 也用也用也用也用2mg/kg2mg/kg（最多（最多（最多（最多150mg150mg）i.v.gtt i.v.gtt，1515分钟滴完分钟滴完分钟滴完分钟滴完 转复成功率转复成功率转复成功率转复成功率：阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）59 59 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）5050（104min104min）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）59599595（158158234min234min）混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）5252Slavik RS et alSlavik RS et al41心房颤动药物治疗策略教材4.氟卡尼p.o.（7系列，19882000）(Ic类药415.5.普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮p.o.p.o.（1818系列，系列，系列，系列，1989198919991999）(I(Ic c类药类药类药类药)单剂单剂单剂单剂450mg450mg，600mg600mg或或或或750mg750mg 150mg q.4.h.48h 150mg q.4.h.48h 300mg q.8.h.48h 300mg q.8.h.48h 450mg/d4w 450mg/d4w 转复成功率转复成功率转复成功率转复成功率：阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）60 60 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）6565（2 26h6h）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）37378787（163163267min267min）持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）6565 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2424Slavik RS et alSlavik RS et al42心房颤动药物治疗策略教材5.普罗帕酮p.o.（18系列，19891999）(Ic42心房颤动药物治疗策略教材培训ppt课件437