心房颤动诊治进展-课件

心房颤动诊治进展心房颤动诊治进展1心房颤动诊治进展心房颤动诊治进展心房颤动诊治进展2最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南3主要内容房颤的定义和分类房颤的流行病学房颤的病因和发病机制房颤的临床评估房颤的治疗目标及策略房颤的抗凝治疗房颤的率律治疗房颤的上游治疗主要内容房颤的定义和分类4心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。心房颤动的定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上5阵发性AF7d持续性AF超过7天长期持续性AF超过12个月永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类阵发性AF临床分类6房颤的流行病学房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。房颤的流行病学房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.7中国房颤抗凝治疗现状CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）中国房颤抗凝治疗现状CHADS2（房颤患者卒中风险评估）28房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。9病理生理学机制 心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用病理生理学机制10房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动11临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。12临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。13临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-体格检查心律绝对不齐14心电图特征心电图特征15临床评估-心电图心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-心电图心电图：16临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体临床评估-实验室检查血清电解质17临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI临床评估-影像学检查二维超声18临床评估-心脏彩超超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病临床评估-心脏彩超超声心动图：19临床评估-其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪临床评估-其他检查动态心电图20临床评估-其他检查动态心电图：诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况运动试验：心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血食管超声：检测有无左房血栓 指导转复电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗临床评估-其他检查动态心电图：21房颤治疗新策略：2010 ESC1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略房颤治疗新策略：2010ESC房颤的治疗目标及策略22治疗方法1 1、药物治疗、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法2 2、非药物治疗、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等治疗方法1、药物治疗23抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。242010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估CHADSCHADS2 2评分评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。2010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估CHADS225HAS-BLED出血风险评分系统积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED出血风险评分系统积分3分，提示出血高风险！26HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险27抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素28依据风险进行的抗凝治疗依据风险进行的抗凝治疗29 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换30抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗（疗效不确定）阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低31华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗329058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;1509058名房颤患者抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHea33华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病华法林禁忌围手术期或外伤34影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥35INR增高或发生出血性并发症的处理INR增高或发生出血性并发症的处理36房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 75 75 岁岁年龄年龄 604mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：直流电同步转复优先考虑措施：55药物复律药物复律56转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物57维持窦律的药物维持窦律的药物维持窦律的药物58房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术59房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗59房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗导管射频消融2015年中国房颤指南中写到60房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融61房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融62房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导63上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂上游治疗1.定义64上游治疗上游治疗65特殊人群的房颤患者特殊人群的房颤患者66肥厚型心肌病（HCM）肥厚型心肌病（HCM）67合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者68甲状腺功能亢进症肺疾病甲状腺功能亢进症肺疾病69预激综合征（WPW）预激综合征（WPW）70心力衰竭心力衰竭71心力衰竭心力衰竭72心脏和胸外手术后心脏和胸外手术后73总结总结-四大关键变化四大关键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出5.我国患者评估和治疗不充分。总结-四大关键变化CHA2DS2-VASc取代CHADS274