心律失常诊断治疗及进展课件

心律失常心律失常诊断治断治疗及及进展展心律失常诊断治疗及进展心律失常诊断治疗及进展心律失常诊断治疗内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/32内容背景知识2020/11/32背景背景传导系统解剖传导系统解剖院科二级管理各部门、科室协调有序工作2020/11/33背景传导系统解剖院科二级管理2020/11/33背景背景传导系统血液供应传导系统血液供应窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。工资奖金2020/11/34背景传导系统血液供应窦房结、房室结和房室束主干大多由右背景背景传导系统神经调控传导系统神经调控 心脏节律主要自身的自律性，同时多重因素的影响公共通路自主神经系统。当右侧迷走神经窦性心动过缓，甚至窦性停搏。左侧的迷走神经心律失常则以房室传导阻滞窦房结迷走神经占主导优势，因而窦性心律较固有心率减慢，房室结两种神经支配较均衡，心室以交感神经支配为主。上级主管单位：经管部门又快又好质控部门又好又快2020/11/35背景传导系统神经调控 心脏节律主要自身的自病例病例l某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。心慌、头晕心慌、头晕2020/11/36病例某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/6内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/37内容背景知识2020/11/37有没有心律失常？有没有心律失常？l心律失常是指心律起源（部位）传导节律频率 等的任一项异常所导致的病理生理经过。2020/11/38有没有心律失常？心律失常是指心律2020/11/38病例病例l该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。l该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？2020/11/39病例该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/310内容背景知识2020/11/310什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常2020/11/311什么类别？心律失常按病理生理分类2020/11/311什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞2020/11/312什么类别？心律失常按病理生理分类窦性心动过速2020/11/什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常（1）被动性异位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。从起源看失常：上位能力不足下位能力超强2020/11/313什么类别？心律失常按病理生理分类（1）被动性异位心律从起源什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常干扰及房室分离2020/11/314什么类别？心律失常按病理生理分类干扰及房室分离2020/11什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支分支传导阻滞2020/11/315什么类别？心律失常按病理生理分类窦房传导阻滞2020/11/什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令2020/11/316什么类别？心律失常按病理生理分类预激综合征从传导异常看失常：病例病例l主治医师补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：阵发性室上性心动过速。阵发性房速、房扑、房颤。阵发性室性心动过速。肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速l那么，这些心动过速的发生机制是什么？2020/11/317病例主治医师补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/318内容背景知识2020/11/318发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：窦房结、异位起搏点 以下病理生理状态常见：内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱（如高血钙、低血钾）缺血缺氧及再灌注机械性效应（如心脏扩大）药物：如洋地黄等。触发活动：2020/11/319发生机制是什么？冲动形成异常异常自律性增高：窦房结、异位起搏发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等-细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。2020/11/320发生机制是什么？冲动形成异常异常自律性增高：2020/11/发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 折返 形成折返激动的条件是：两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返 2020/11/321发生机制是什么？冲动形成异常折返 形成折返激动的条件是发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 传导阻滞：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞2020/11/322发生机制是什么？冲动形成异常传导阻滞：度AVB完全性右束支发生机制的进展发生机制的进展l膜片钳技术：更进一步解释了一些心律失常的发生机制，尤其是一些遗传性心律失常都能从离子通道上作出进一步的明确。还为抗心律失常药物的作用机制作出离子水平的解释。l分子生物学技术：2020/11/323发生机制的进展膜片钳技术：2020/11/323病例病例l主治医师进一步推断，该患者可能是因为一个适时的偶发的室性早搏形成了某些部位的折返，导致了患者心动过速发生，患者表现为心慌症状。同时可能因为心动过速频率过快，患者血压减低，导致头昏的症状。嗜铬细胞瘤可能性最小，房性心动过速可能性也相对较小。l那么，这些心动过速的病因又是什么呢？2020/11/324病例主治医师进一步推断，该患者可能是因为一个适时的偶发的室性内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/325内容背景知识2020/11/325可能的病因是什么？可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因2020/11/326可能的病因是什么？1、心脏各种心脏病心脏结构功能炎症、电解可能的病因是什么？可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液病因从病因上看：单位本身存在问题上级主管部门政策偏差社会环境不良刺激2020/11/327可能的病因是什么？1、心脏病因从病因上看：2020/11/3病例病例l主治医师进一步指出，该患者为更年期女性，缺乏女性激素的保护后，加上更年期植物神经不稳定，是易患冠心病的年龄段，应行常规血糖、血脂检查，并行心电图运动试验、超声心动图检查，进一步明确病因。必要时行食道电生理检查，进一步明确诊断。l那么，该病例到底该如何诊断呢？2020/11/328病例主治医师进一步指出，该患者为更年期女性，缺乏女性激素的保内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/329内容背景知识2020/11/329如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，2020/11/330如何诊断？病史病史和体征作出初步诊断：2020/11/330如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况2020/11/331如何诊断？病史判断心律失常的性质2020/11/331如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。2020/11/332如何诊断？病史是确诊心律失常的重要依据。2020/11/33如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果2020/11/333如何诊断？病史动态心电图2020/11/333如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断2020/11/334如何诊断？病史可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。2020/11/335如何诊断？病史左房后壁比邻食道。2020/11/335如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。2020/11/336如何诊断？病史有创，心腔内心电图，希氏束电位2020/11/诊断进展诊断进展l临床心内电生理检查希氏束电图心内膜三维电重建(carto，insight等)l晕厥倾斜试验血管迷走性晕厥l遗传性疾病的分子检查Brugada综合症基因检测2020/11/337诊断进展临床心内电生理检查2020/11/337诊断进展诊断进展l美国医生London发现Brugada与编码钠通道的GPD-1 L基因突变，降低SCN5A在细胞膜的表达，减少钠离子内流，从而发病。l先天性长QT综合症可能与SCN4B基因突变有关，其增加晚钠离子流，导致室速。l突变的KCNQ1 R14C可能与房颤的发生有关。2020/11/338诊断进展美国医生London发现Brugada与编码钠通道的病例病例l血糖血脂正常，超声心动图正常。运动试验提示部分导联ST段压低大于0.75mv，提示阳性，除窦性心动过速外，未见其他心律失常。l食道电生理检查提示房室结双径路并诱发阵发性室上性心动过速，心室率190次/分。测血压88/60mmHg。患者诉心慌头昏症状同平时发作相同。l诊断明确了，那么该病例该如何治疗呢？2020/11/339病例血糖血脂正常，超声心动图正常。运动试验提示部分导联ST段内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？2020/11/340内容背景知识2020/11/340是否需要治疗？如何治疗？是否需要治疗？如何治疗？l致命性心律失常紧急治疗l易形成致命性心律失常积极治疗l非致命有症状者需要治疗l非致命无症状者积极观察2020/11/341是否需要治疗？如何治疗？致命性心律失常紧急治疗2致命性心律失常l定义l类型l严重的有致死可能性的心律严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。失常称为致命性心律失常。l快速室速快速室速(200bpm)l室扑室扑/室颤室颤l严重停搏（严重停搏（1500ms）l严重过缓严重过缓(45bpm)2020/11/342致命性心律失常定义严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律致命性心律失常l判断l处理lCPR+除颤除颤/起搏。起搏。l无脉无脉l无血压无血压l神志神志l呼吸呼吸2020/11/343致命性心律失常判断CPR+除颤/起搏。无脉2020/11/3室颤/无脉 处理程序先CPR还是先除颤？先吹气还是先按压？吹气时是否停按压？按压是否越快越好？除颤后是否立即检查是否恢复？2020/11/344室颤/无脉 处理程序先CPR还是先除颤？2020/11/3易形成致命性心律失常易形成致命性心律失常l类型l处理l抗心律失常诱因去除抗心律失常诱因去除病因治疗。病因治疗。l恶性室性早搏恶性室性早搏l引起原有心脏病恶化引起原有心脏病恶化l引起原有其他病恶化引起原有其他病恶化2020/11/345易形成致命性心律失常类型抗心律失常诱因去除病因治疗。恶性恶性室早如何判别？恶性室早如何判别？Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：短阵室速5级：R on T 易形成易形成致命性致命性心律失心律失常常2020/11/346恶性室早如何判别？Lown/Wolf分级:易形成致命性心律失其他恶性形式如何判别？其他恶性形式如何判别？l引起原有心脏恶化心绞痛/心肌梗死低血压心衰l引起原有其他并恶化呼吸衰竭肾衰竭脑功能易形成易形成致命性致命性心律失心律失常常2020/11/347其他恶性形式如何判别？引起原有心脏恶化易形成致命性心律失常2非致命但有症状的心律失常非致命但有症状的心律失常l在病因控制的基础上抗心律失常l非致命l有症状2020/11/348非致命但有症状的心律失常在病因控制的基础上非致命2020/1非致命且无症状的心律失常非致命且无症状的心律失常l找病因l勤观察l非致命l无症状2020/11/349非致命且无症状的心律失常找病因非致命2020/11/349如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇2020/11/350如何治疗之药物篇2020/11/350如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇2020/11/351如何治疗之药物篇2020/11/351如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇未分类未分类l洋地黄（西地兰）l腺苷（ATP）l肾上腺素、阿托品等l碳酸氢钠l氯化钾l氯化钙2020/11/352如何治疗之药物篇未分类2020/11/352如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇2020/11/353如何治疗之药物篇2020/11/353如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇2020/11/354如何治疗之药物篇2020/11/354如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇l联合用药联合用药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂 顽固室性期前收缩：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律 顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄 禁 用：阻滞剂维拉帕米 2020/11/355如何治疗之药物篇联合用药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 202如何治疗之药物篇如何治疗之药物篇l抗心律失常药物的合理应用原则：抗心律失常药物的合理应用原则：1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物。3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用2020/11/356如何治疗之药物篇抗心律失常药物的合理应用原则：2020/11抗心律失常药物现状小结抗心律失常药物现状小结l现常用现常用AADs 与与20年前相似年前相似l至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AADl抗心律失常作用与促心律失常几乎并存抗心律失常作用与促心律失常几乎并存l正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小l病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、缺血、肥大、心衰心衰)没有突破性新药。没有突破性新药。l以抑制下位自律性为主。以抑制下位自律性为主。以对下位的卡、以对下位的卡、压、扣、罚为主压、扣、罚为主的粗糙管理模式的粗糙管理模式2020/11/357抗心律失常药物现状小结现常用AADs 与20年前相似以对下位如何治疗之非药如何治疗之非药物篇物篇l心脏电复律l心脏起搏治疗l导管消融治疗 快速心律失常l快速心律失常的外科治疗适应证：药物不能很快纠正的，伴血流动力学严重受累的各种快速心律失常。窦性心动过速除外。2020/11/358如何治疗之非药物篇心脏电复律适应证：药物不能很快房颤房颤尖端扭转型室速尖端扭转型室速阵发性室上速阵发性室上速房扑房扑室扑室扑室颤室颤2020/11/359房颤尖端扭转型室速阵发性室上速房扑室扑室颤2020/11/3室颤 200-360J200-360J房颤 100-150J100-150J室速及室上速 100J100J左右左右房扑 50-100J 50-100J 根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。步骤步骤1选择能量 elect energy2充电 charge3放电 shock2020/11/360室颤 根据病人肥步骤步骤1选择能量 elect energy2充电 charge3放电 shock 按充电按钮（二处按钮任选一个）大声警告他人“让开”（“clear！”）机器报警时，充电完成。2020/11/361步骤1选择能量 elect energy 按充电按钮 紧压电极板证实没人与病人、病床、除颤器等接触再次警告他人“让开”紧按双侧放电按钮，在病人呼气末放电。步骤步骤1选择能量 elect energy2充电 charge3放电 shock2020/11/362 紧压电极板证实没人与病人、病床、除颤器等接触再如何治疗？如何治疗？l心脏电复律l心脏起搏治疗l导管消融治疗 快速心律失常l快速心律失常的外科治疗 心脏起搏治疗适应症：有症状的完全或高度AVB 二度 AVB 窦房结功能障碍，有症状 病窦综合征 由于颈动脉窦过敏心率减慢 有窦房结功能障碍及/或AVB的患者，必须用具有减慢心率的药物时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。2020/11/363如何治疗？心脏电复律 心脏起搏治疗适应症：如何治疗？如何治疗？l心脏电复律l心脏起搏治疗l导管消融治疗 快速心律失常l快速心律失常的外科治疗适应证：各种药物不能控制的影响生活质量的快速心律失常。2020/11/364如何治疗？心脏电复律适应证：各种药物不能控制的影响生活质量如何治疗？如何治疗？l心脏电复律l心脏起搏治疗l导管消融治疗 快速心律失常l快速心律失常的外科治疗治疗方法包括室壁瘤切除术冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术左颈胸交感神经切断术等 2020/11/365如何治疗？心脏电复律治疗方法2020/11/365进展进展l室性心动过速的射频消融lAICD埋藏式自动复律除颤器lCARTO,INSIGHT磁导航系统用于房颤消融l心动过缓的结周射频消融l镶嵌手术2020/11/366进展室性心动过速的射频消融2020/11/366病例病例l主任查房，同意主治医生的诊断。指出：阵发性室上速的发作有两方面治疗病因及抗早搏治疗，以治疗冠心病为主，消除早搏射频消融，消除生理解剖上的异常l患者药物治疗半年，心慌等症状仍时有发生，再入院行射频消融治疗。l随访1年余，上述症状未再发作。2020/11/367病例主任查房，同意主治医生的诊断。指出：阵发性室上速的发作有内容内容l背景知识l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能的病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？水平有限，不当之处，敬请批评指征，谢谢！2020/11/368内容背景知识水平有限，不当之处，敬请批评指征，谢谢！202谢谢！谢谢！谢谢！