原发性血小板减少性紫癜课件

原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP血液科范丽霞原发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombo1 原发性血小板减少性紫癜(又称免疫性血小板减少性紫癜或自身免疫性血小板减少性紫癜、特发性血小板减少性紫癜）是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，寿命缩短，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上根据发病机制、诱发因素、病情和病程可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。概述原发性血小板减少性紫癜(又称免疫性血小板减少性紫癜或2病因及发病机理病因及发病机理 急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关，可能感染后，在体内形成抗原抗体复合物，通过其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核-巨噬细胞系统内被破坏，而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实，故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为，感染因素改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，致产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病）。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。病因及发病机理急性型多发生于急性病毒性上呼吸道3 慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg），一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体，通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，然后通过其FC片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时，则可形成IgG双体，并激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原，可能为血小板膜糖蛋白（GP）b/a。慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该4细胞免疫细胞免疫 在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。脾脏因素脾脏因素 通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约59的结合抗体和血小板在脾内破坏；约14在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。此外，脾脏也是自身抗体合成的主要部位。雌激素的作用雌激素的作用雌激素对血小板生成有抑制作用，并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。细胞免疫在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能5临床表现临床表现一、急性型一、急性型 二、慢性型二、慢性型临床表现6一、急性型一、急性型 多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在13周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。一、急性型7二、慢性型二、慢性型 占ITP的80，多为2050岁，女性为男性的34倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。二、慢性型8表急性型和慢性型ITP的临床特征特征急性型慢性型发病高峰龄24岁1540岁性别无差异女男=3-41感染史通常有无起病急骤（大多2个月）口腔血疱严重病例有通常无血小板记数常20*109/L(30-80)*109/L与形态形态正常可有异形及巨大血小板嗜酸性粒及淋常见少见巴细胞升高病程4-6周，罕见更长数月到数年自发缓解83%2%最终完全恢复89%64%原发性血小板减少性紫癜课件9实验室检查实验室检查 一、血象一、血象 急性型血小板明显减少，多在20109L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在3080109L，常见巨大畸型的血小板。二、骨髓象二、骨髓象 急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。实验室检查10 三、免疫学检查三、免疫学检查 目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PAC3阳性率分别为94、35、39。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。四、其他四、其他 出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。三、免疫学检查目前国内外多采用直接结合试验，如核素11诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 国内诊断标准（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。诊断及鉴别诊断国内诊断标准（1）多次化验检查血12鉴别诊断鉴别诊断 急性型须与某些严重之细菌感染，尤其是脑膜炎球菌感染；急性白血病，药物过敏及弥散性血管内凝血相鉴别。免疫性血小板减少症尚可见于红斑狼疮、结核病、结节病、甲状腺机能亢进、慢性甲状腺炎及自身免疫性贫血（Evans综合征）。鉴别诊断急性型须与某些严重之细菌感染，尤其是13治治 疗疗治疗14一般治疗一般治疗 急性型及重症者应住院治疗，限制活动，加强护理，避免外伤。禁用阿斯匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。止血药物对症处理也很重要，如止血敏可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间，还可加强血小板粘附功能，加速血块收缩。每次250500mg，肌肉或静脉滴注，每次250750mg加5葡萄糖溶液或生理盐水，23次日。安络血，可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，使血管脆性减低。1020mg，每日三次口服，或60100mg，加入5葡萄糖溶液500ml静脉滴注抗纤溶药物，如6氨基已酸46g，加入510葡萄糖水250ml静脉滴注，后每次用1g维持，一日量最多不超过20g。止血芳酸，每次0.10.3g加5葡萄糖液，静脉滴注，每日最大量0.6g。止血环酸0.25g，每日34次口服，或0.25g静脉滴注，每日12次。可酌情选用。慢性型女性患者月经过多时，于月经来潮前1014天起，每日给予肌肉注射丙酸睾丸酮50mg，至月经来潮时停用，常有较好疗效。一般治疗急性型及重症者应住院治疗，限制活动，加15 一、一、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复发，但再发再治仍有效。肾上腺皮质激素可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，从而使抗体被覆的血小板的寿命延长；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血。常用强地松，剂量；急性型时为防止颅内出血，需用剂量较大，23mg/kg/d，至血小板达安全水平为止。慢性型0.51mg/kg/d，一般需23周始能显效，然后逐步减少剂量，510mg每日或隔日口服，维持期46个月。出血较重者静脉滴注氢化可地松或地塞米松疗效好。肝功能差或长期服强地松无效者，改用强地松龙有时可以奏效。长期用药者应酌情加同化类激素（如苯丙酸诺龙）。一、肾上腺皮质激素16二、二、脾切除脾切除 脾切除是ITP的有效疗法之一。指征：慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者（3040mg/d)；对激素或免疫抑制应用禁忌者；51Cr标记血小板检查，若血小板主要阻留在脾脏，则脾脏有效率可达90，若阻留在肝脏，则70的脾切除无效。脾切除有效率可达7090，术后复发率9.622.7%。长期效果为5060。二、脾切除17 三、三、免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺50150mg/d口服，一般26周才可奏效，缓解率3040%,对骨髓抑制作用强。硫唑嘌呤50150mg/d口服，缓解率40，需长期用药。长春新碱（VCR）0.025mg/kg，每次1mg，或长春花碱（VLB）0.125mg/kg，每次不超过10mg，溶于500100ml生理盐水，缓慢静滴812小时，每710天一次，34次为一疗程，疗效较好。(长春胺生物碱可选择性地与单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制它们的吞噬作用和C3受体功能。)三、免疫抑制剂18硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周为一疗程，随后以25-50mg/d维持8-12周。本药不良反应较小，相对安全。环孢素主要用于难治性ITP的治疗。250-500mg/d，口服，3-6周为一疗程，维持量50-100mg/d，可持续半年以上。硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周为一疗程19四、四、免疫球蛋白免疫球蛋白 作用：抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；保护血小板免被血小板抗体附着。适应证：并发严重出血的急性重症ITP；慢性ITP患者手术前准备；难治性ITP。疗效60左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次剂量400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每16周一次。皮质激素能影响免疫球蛋白对巨噬细胞的阻断作用，不宜合用。四、免疫球蛋白20 五、达那唑五、达那唑（danazol，炔羟雄烯异恶唑）是一种合成雄激素，但其雄性作化用已被减弱。其作用可能是与恢复抑制性T细胞功能使抗体减少有关。剂量为每日口服400800mg，疗程2个月，孕妇禁用，定期查肝功能。五、达那唑（danazol，炔羟雄烯异恶唑）是一种合成雄21六、六、输注血小板输注血小板用于有危及生命的出血患者或术前准备。620U日，每输血小板2.5U（每单位相当于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10109L。如先输注免疫球蛋白再输注血小板，可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体，影响以生输注效果。六、输注血小板22七、血浆置换七、血浆置换适用于急性重症患者，以图在短时间内除去部分抗血小板抗体。每日交换血浆35单位，连续数日。慢性ITP一般无效。七、血浆置换23 八、促血小板生成药八、促血小板生成药目前尚无有效的促血小板生成药。可用肌苷200600mg，每日三次口服；或200600mg静脉注射或滴注，每日12次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100200mg，每日三次口服。八、促血小板生成药24九、九、中医中药中医中药慢性ITP的中医辩证大多属气虚出血，宜用养气止血法，代表方为归脾汤。九、中医中药25病程及预后病程及预后 急性型的病程短，有自愈趋势，约80患者可以缓解。50患者可在6周内恢复，其余的在半年内完全恢复，620可转为慢性，病死率1，多在发病12周时。慢性型有1020可以自愈，多数病程较长，发作与缓解相间隔，有的呈周期性发作。个别严重患者，血小板极度减少，有颅内出血危险，后者为本病的致死原因。病程及预后急性型的病程短，有自愈趋势，约80患26病例分析病例分析患者女，41岁，一周前无明显诱因出现皮肤出血点，无发冷、发热，无关节疼痛，尿便正常。平素月经量多，有血块，持续时间约一周。体格检查：体温36，轻度贫血貌，巩膜及皮肤无黄染，全身皮肤散在大小不等的出血点，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，两肺检查无异常，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾均未触及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb80g/L,RBC3.2*1012/L,RC0.02,MVC67fl,MCH18pg,WBC8.2*109/L,中性杆状3%，中性分叶62%，淋巴35%，PLT30*109/L。尿、便常规，肝功能、BUN检查均无异常。骨髓象增生明显活跃，粒红为0.91。全片可见巨核细胞206只，其中幼巨20只，颗粒型巨核细胞173只，裸核巨13只，无产血小板巨核细胞，可见颗粒巨体积小，胞浆量少，颗粒形成较少，血小板罕见，并可见畸形血小板。粒细胞系占0.43，各阶段比例、形态均正常。红细胞系增生活跃占0.45，中幼红0.26，晚幼红0.16，可见同期幼红细胞大小不等，以小为主，部分幼红细胞体积小，胞浆量少，边缘不整齐，并有核浆发育不平衡，呈“老核幼浆”，成熟红细胞大小不等，部分成熟红细胞中心淡染区扩大。淋巴细胞占0.12。铁染色细胞外铁（-），细胞内铁阳性率0.08。血清铁6.2umol/L，总铁结合力90umol/L，血清铁蛋白4ug/L。病例分析患者女，41岁，一周前无明显诱因出现27分析思考：1、诊断及其依据？2、诊断该疾病的骨髓象？3、治疗原则及首选药物？4、该疾病的临床表现？5、肾上腺糖皮质激素治疗时，其用药时间如何掌握？分析思考：28