原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件

原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗原发性肾病综合征1 肾肾脏脏是是调调节节水水和和电电解解质质平平衡衡的的重重要要脏脏器器并并具具有有多多种种内内分分泌泌功能，与高血压的关系十分密切。功能，与高血压的关系十分密切。体体内内的的多多种种内内分分泌泌激激素素、血血管管活活性性物物质质和和交交感感神神经经系系统统均均可可直直接接调调节节肾肾脏脏对对水水和和钠钠盐盐的的排排泄泄、或或可可通通过过调调节节肾肾内内血血流流动动力力学学而而间间接接影影响响钠钠盐盐的的平平衡衡，因因此此，高高血血压压既既可可以以是是肾肾脏脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。各各种种原原因因导导致致的的功功能能性性肾肾单单位位丧丧失失均均可可引引起起高高血血压压,并并使使之之持持续续存存在在，而而高高血血压压所所致致的的血血液液动动力力学学紊紊乱乱还还会会进进一一步步加加重肾脏损害。重肾脏损害。在在各各种种肾肾脏脏疾疾病病中中，肾肾实实质质疾疾病病是是临临床床上上继继发发性性高高血血压压最最常见的原因之一。常见的原因之一。肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内2高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。发症之一。高血压对肾脏的损害发生率高血压对肾脏的损害发生率原发性高血压引起的原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（肾炎和糖尿病肾病（DN)。高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。3内内 容容l1.高血压的流行病学调查高血压的流行病学调查l高血压与肾脏高血压与肾脏l高血压对肾脏的危害高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响肾脏损害对高血压的影响l高血压与肾脏疾病的临床治疗对策高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗肾脏疾病的降压治疗内 容1.高血压的流行病学调查4世界各国高血压发病率世界各国高血压发病率世界各国高血压发病率5我国高血压病发病率我国高血压病发病率发发病病率率我国高血压病发病率发病率6肾脏病中高血压的发生肾脏病中高血压的发生率率Ridao等对等对1921例不同肾病患者高血压发病率例不同肾病患者高血压发病率的调查：的调查：高血压总发病率：高血压总发病率：60.5 肾血管性疾病：肾血管性疾病：93 糖尿病肾病：糖尿病肾病：87 多囊肾：多囊肾：74 慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：63 肾小球肾炎：肾小球肾炎：54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73肾脏病中高血压的发生率Ridao等对1921例不同肾病患者高7 Ridao等对等对1921例不同肾病患者高血压发病率例不同肾病患者高血压发病率 的调查：的调查：高血压的发生情况：高血压的发生情况：肾功能不全者：肾功能不全者：80 肾功能正常者：肾功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率8肾脏肾脏病中高血病中高血压压的的发发生生率率肾实质疾病：肾实质疾病：5高血压（成人）高血压（成人）2/3 高血压（儿童）高血压（儿童）微小病变：微小病变：1367 局灶节段肾小球硬化：局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：膜性肾病：1355 膜增生性肾炎：膜增生性肾炎：1/41/3 IgA肾病：肾病：5恶性高血压恶性高血压 Brenner BM.The Kidney.6th edition 肾脏病中高血压的发生率肾实质疾病：5高血压（成人）9血压水平分类血压水平分类:JNC-正常 120 和130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。和纤维蛋白原在血管壁沉积。恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压130mmHg），伴有机48血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压的特点。高血压的特点。肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化。样坏死会使肾功能迅速恶化。血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压的特点。49恶性高血压的发生机制恶性高血压的发生机制 恶性高血压的发生机制 50总之，总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力高血压对血管壁的机械性压力和和RAS系统的活化是系统的活化是MHPT发生的最关键的发生的最关键的两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的因素，使血压进一步升高，形成因素，使血压进一步升高，形成MHPT。总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是51恶性肾小动脉硬化病因恶性肾小动脉硬化病因恶性恶性IgA肾炎肾炎 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合症（溶血尿毒症综合症（HUS)SLE 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN)硬皮病（硬皮病（pSS)PSV 急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞 肾小球增生性病变肾小球增生性病变恶性肾小动脉硬化病因恶性IgA肾炎 52原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件53原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件54原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件55原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件56MANS的临床表现的临床表现全身表现全身表现 血压急剧升高血压急剧升高，舒张压，舒张压130mmHg130mmHg 眼底眼底 出血出血、渗出渗出（期）期）视神经乳头水肿视神经乳头水肿（期）期）出现严重出现严重心、脑、肾损害心、脑、肾损害 肾脏表现肾脏表现蛋白尿蛋白尿（约（约1/31/3病人出现大量蛋白尿）病人出现大量蛋白尿）血尿血尿（约（约1/51/5病人呈肉眼血尿）病人呈肉眼血尿）肾功能迅速坏转肾功能迅速坏转，常呈，常呈少尿性急性肾衰少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因脑血管意外为主要死因MANS的临床表现全身表现57 原发性原发性MHPTMHPT与肾实质性与肾实质性MHPTMHPT鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 原发性原发性MHPTMHPT肾实质性肾实质性MHPTMHPT尿蛋白定量尿蛋白定量 较少，平均在较少，平均在1g/d。常较大，甚至常较大，甚至3.5g/d 高血压家族史高血压家族史 多数有多数有 少数有少数有 肾脏病理肾脏病理 MHPT的典型的典型表现为小动脉表现为小动脉纤维素样坏死纤维素样坏死和内膜的葱皮和内膜的葱皮样纤维性增厚样纤维性增厚 肾实质性疾病病理表肾实质性疾病病理表现伴有小动脉病变管现伴有小动脉病变管壁出现代偿性肥厚及壁出现代偿性肥厚及细动脉玻璃变。细动脉玻璃变。原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点鉴别要点 原发性58原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件59MANS的治疗的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官 血管扩张药血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪硝普钠、氯甲苯噻嗪 及及受体阻断剂：受体阻断剂：柳胺苄心定柳胺苄心定 受体阻断剂：受体阻断剂：普萘洛尔普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利依拉普利 前前2 23 3小时使小时使MAPMAP下降下降25%25%，或，或DBpDBp下降达下降达100100 110mmHg110mmHg，12123636小时内小时内DBpDBp逐步下降达逐步下降达90mmHg90mmHgMANS的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官60后后逐逐步步改改为为口口服服降降压压药药，其其中中ACEI,ARB及及CCB很重要，很重要，需多种药配伍需多种药配伍 肾脏受损、水钠潴留时，肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂加利尿剂协助降压协助降压后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需61肾实质性高血压肾实质性高血压发病率发病率 约约5%10%的高血压为肾实质性高血压，在的高血压为肾实质性高血压，在 继发性高血压中占首位继发性高血压中占首位 70%80%的增生性肾小球肾炎、多囊肾、的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80%90%的慢性肾衰竭病人的慢性肾衰竭病人,并发高血压并发高血压肾实质性高血压发病率62多为轻、中度高血压；少数为重度高血压多为轻、中度高血压；少数为重度高血压与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为为2倍）倍）眼底病变更重，心血管并发症更易发生眼底病变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响重影响 多为轻、中度高血压；少数为重度高血压63肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗控制高血压控制高血压;有效保护肾脏有效保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AT1RA)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药物其它降血压药物肾实质性高血压的治疗控制高血压;有效保护肾脏64缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）定义：定义：广广义义：指指肾肾动动脉脉及及其其各各级级分分支支病病变变引引起起的的、以以肾肾实实质组织缺血为主的肾脏疾病质组织缺血为主的肾脏疾病 狭狭义义：肾肾动动脉脉梗梗阻阻引引起起的的肾肾脏脏灌灌流流下下降降造造成成的的GFR下降，下降，“血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病”发病率：发病率：占继发性高血压病的占继发性高血压病的3 60岁岁以以上上人人群群ESRD的的首首要要病病因因，约约占占此此年年龄龄组组ESRD 的的37缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）定义：65病理生理学改变病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。动脉纤维肌层病变，青年人多见。2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。动脉壁粥样硬化，老年人多见。3.大动脉炎。大动脉炎。共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。病理生理学改变66动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查查.肾动脉狭窄临床依据：肾动脉狭窄临床依据：1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。2.常规两联或两联以上降压治疗无效。常规两联或两联以上降压治疗无效。3.肾功能突然恶化。肾功能突然恶化。实验室检查实验室检查:动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查.67 敏感性敏感性 特异性特异性静脉肾盂造影静脉肾盂造影 75 86同位素检查同位素检查 68857585外周血管肾素活性外周血管肾素活性508084开搏通试验开搏通试验 6893 95血管超声血管超声 90 9095螺旋螺旋CT 90 95血管血管MRI 90-95 95血管减影数字造影血管减影数字造影 100 100 敏感性 68目的：控制高血压和保护肾功能目的：控制高血压和保护肾功能 ACEI：有争议：有争议;ARB和和CCB:可应用可应用 肾动脉成形术：最佳治疗方法肾动脉成形术：最佳治疗方法 血管再通术血管再通术 血管内支架术血管内支架术 外科手术外科手术目的：控制高血压和保护肾功能69内内 容容高血压的流行病学调查高血压的流行病学调查高血压与肾脏高血压与肾脏高血压与肾脏疾病的临床治疗对策高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗肾脏疾病的降压治疗内 容高血压的流行病学调查70降压治疗的靶目标降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的推荐的BP控制值：控制值：130/80mmHg 降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者71 Thanks原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件72 慢性肾脏病病人推荐的慢性肾脏病病人推荐的BP控制值：控制值：年龄年龄 血压血压 60 135105/8560 慢性肾脏病病人推荐的BP控制值：73慢性肾脏病合并蛋白尿慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值控制值:蛋白尿蛋白尿 理想理想BP值（值（mmHg)MAP(mmHg)1g/天天 125/75 920.251g/天天 130/80 1.7mg/dl Scr1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。者，治疗后两组间无显著差异。提示：血压控制程度与提示：血压控制程度与GFRGFR下降相关。下降相关。有关降压治疗与肾脏损害的研究：78近年的相关研究：近年的相关研究：肾脏病饮食调整试验（肾脏病饮食调整试验（MDRDS 1995)MDRDS 1995)英国糖尿病前瞻性研究（英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998)UKPDS 1998)Losartan Losartan肾脏保护研究（肾脏保护研究（RENAAL 2001)RENAAL 2001)HOT HOT试验的肾脏分课题研究（试验的肾脏分课题研究（Ruilope,1999)Ruilope,1999)(HOT KISS-Plendil)(HOT KISS-Plendil)降低血压具有重要的肾脏保护作用。降低血压具有重要的肾脏保护作用。近年的相关研究：79降压的一般治疗降压的一般治疗改善生活方式：改善生活方式：1.1.超重者超重者:减轻体重。减轻体重。2.2.适度的体育锻炼。适度的体育锻炼。3.3.戒烟，减少饮酒量。戒烟，减少饮酒量。4.4.限制食盐摄入（限制食盐摄入（6g/d)6g/d)。保证饮食中钾、钙、镁的摄入。保证饮食中钾、钙、镁的摄入。减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。降压的一般治疗改善生活方式：80降压的药物治疗降压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB)CCB)利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 其它其它降压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)81动力学改变动力学改变非非-动力学改变动力学改变动力学改变动力学改变非非-动力学改变动力学改变血管收缩血管收缩 肾血浆流量肾血浆流量 肾小球内压肾小球内压血管扩张血管扩张 BP 钠钠/水重吸收水重吸收 醛固酮醛固酮 TGF-细胞外基质细胞外基质 PAI-1 M 激活激活肾脏发育肾脏发育 细胞增殖细胞增殖抗纤维化效应抗纤维化效应压力性利钠压力性利钠 NOPGE2PGF2 动力学改变动力学改变非非-动力学改变动力学改变血管扩张血管扩张 肾血浆流量肾血浆流量 肾小球内压肾小球内压 蛋白尿蛋白尿 ECM 降解降解 M 浸润浸润血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 III 型受体型受体II 型受体型受体缓激肽缓激肽P物质物质脑啡肽脑啡肽无活性片段无活性片段肾素肾素ACE胰蛋白酶胰蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶旁路系统旁路系统 ARBACEI 与与 ARB血管紧张素血管紧张素 IACEI动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩血管82ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏：类降压药通过三方面效应保护肾脏：血压依赖性肾小球血液动力学效应，血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内球内“三高三高”（高压、高灌注及高滤过）保护（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏；肾脏；血压非依赖性肾小球血液动力学效应：血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药物能通过阻断血管紧张素该类药物能通过阻断血管紧张素(Ang)导导致的出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉致的出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内内“三高三高”；ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏：血压依赖性肾83血压非依赖性非血液动力学效应：该类药血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制物能抑制Ang生成，就能进一步抑制生成，就能进一步抑制Ang对肾小球滤过膜作用，改善其选择通对肾小球滤过膜作用，改善其选择通透性；抑制透性；抑制Ang对肾小球细胞的作用，减对肾小球细胞的作用，减少细胞外基质（少细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，）产生并增加其分解，从而减少从而减少ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用病应用ACEI类药物除用于降压外，还用于治类药物除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球内肾小球血液动力学效应及减少肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。蓄积作用进而延缓肾损害进展。血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制Ang生成，84ARBs在治疗肾实质性高血压上与在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，相比，ARBs阻断阻断RASS更加完全彻底，同时副作用更小，安全更加完全彻底，同时副作用更小，安全性更好。性更好。ARBs具有与具有与ACEI类药的疗效，还可能比类药的疗效，还可能比ACEI类药具有以下优点类药具有以下优点;不抑制不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用；，无刺激咳嗽副作用；疗效不受疗效不受Ang非非ACE催化生成的影响；催化生成的影响；疗效不受疗效不受ACE基因多态性影响。基因多态性影响。对肾脏局部作用上，对肾脏局部作用上，ARBs与与ACEI类可能有不类可能有不同之处：同之处：扩张出、入球小动脉强度的差异，扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBs不如不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用明显，故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升后肌酐升高较少见；高较少见；肾脏储钾作用较肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。轻，发生高血钾少。ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断R85ACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W未达标（Scr 1.8mg）加襻利尿剂未达标 加长效CCB 达标未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标未达标 基础心率70次/分 加-B 基础心率70次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB未达标 加-阻断剂或其它ACEI/ARB 86o糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用用ACEIACEIo蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少30305050糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI87ACEIACEI副作用副作用咳嗽咳嗽血清肌酐增高血清肌酐增高血钾升高血钾升高 其它其它 过敏反应（神经血管性过敏反应（神经血管性 水肿、皮疹）血象异常水肿、皮疹）血象异常 （白细胞减少等）（白细胞减少等）出现时应停用出现时应停用ACEIACEI副作用咳嗽 其它88咳嗽咳嗽与激肽酶被抑制相关与激肽酶被抑制相关血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽严重者应停服严重者应停服ACEIACEI，改用，改用ARBARB咳嗽与激肽酶被抑制相关89ACEIACEI副作用副作用:血清肌酐增高血清肌酐增高1.1.用药头两个月用药头两个月SCrSCr可轻度上升可轻度上升 （升幅（升幅3030%30%50%50%），则），则为异常反应，提示肾缺血。应停用为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEIACEI，寻找、解，寻找、解除肾缺血病因。除肾缺血病因。3.3.若肾缺血能被纠正且若肾缺血能被纠正且SCrSCr恢复至正常，则可再用恢复至正常，则可再用ACEIACEI；否则不宜再用。；否则不宜再用。ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27）ACEI副作用:血清肌酐增高1.用药头两个月SCr可轻度上90ACEIACEI副作用副作用:血钾升高血钾升高1.与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。生。2.2.血钾过高即应停用血钾过高即应停用ACEIACEI，并按高血钾处理原，并按高血钾处理原则及时治疗。则及时治疗。ACEI副作用:血钾升高1.与醛固酮被抑制相关，肾功能不全91使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项SCr265umol/L(3mg/dl):SCr442umol/L(5mg/dl):Scr442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据无临床医学证据.服服ACEIACEI期间应监测期间应监测SCrSCr及血钾变化，用药前两个月，及血钾变化，用药前两个月，宜每宜每1 12 2周检测一次周检测一次双侧肾动脉狭窄患者慎用双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEIACEI使用ACEI时的注意事项SCr265umol/L(3mg/92o脱水患者慎用脱水患者慎用ACEIACEIo孕妇不使用孕妇不使用ACEIACEIo与促红细胞生成素合用，可影响与促红细胞生成素合用，可影响EPOEPO的疗效的疗效o与与NSAIDsNSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEIACEI的降压疗效，的降压疗效，并致并致SCrSCr异常升高异常升高脱水患者慎用ACEI93o血液透析，需注意所用血液透析，需注意所用ACEI/ARBACEI/ARB的蛋白结合的蛋白结合 率。率。培哚普利（培哚普利（30%)95%)95%)蛋白结合率高蛋白结合率高血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合94 血肌酐升高30%ACES剂量降低50%加其它药控制血压至目标值4周后复查，如果稳定，按A处理，如仍30%升高，停用ACEI用其它药物控制血压 95 血肌酐升高30%电解质正常血压未达目标值继续用ACEI加其它药物控制血压达杆23W复查肌酐和电解质肌酐升高30%血压得到控制，按A处理肌酐升高30%升高，ACEI减量加其它药物 血肌酐升高96血清肌酐增加50%排除低灌注状态（容量减少和用NSAID）开通肾扫描血管造影排除双肾动脉狭窄低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用血清肌酐增加50%97ARBARB和和ACEIACEI作用机制的比较作用机制的比较 ARB ARB 完全阻滞完全阻滞AngAng生成生成阻滞阻滞AT1AT1受体，激活受体，激活AT2AT2受体受体 不阻滞不阻滞AT2AT2、AT3AT3、AT4AT4受体受体不影响不影响K-KK-K系统系统不发生咳嗽不发生咳嗽 ACEI只阻滞只阻滞ACE途径生成途径生成Ang抑制所有抑制所有AT1、AT2、AT3、AT4受体效应受体效应加强加强K-K系统作用系统作用咳嗽相对常见咳嗽相对常见ARB和ACEI作用机制的比较 ARB AC98钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用的争论：肾脏保护作用的争论：降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾小球内高压增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害后者对肾有害钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论99有无保护作用的关键是能否将血压降达目标有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值值如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，而能有效保护肾脏将减低，而能有效保护肾脏有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值100双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，也具有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏保护肾脏减少肾脏肥大减少肾脏肥大调节系膜大分子转运调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基形成减少自由基形成双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，101目前对用双氢吡啶类目前对用双氢吡啶类CCBCCB治疗肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的较统一认识：较统一认识：应用双氢吡啶应用双氢吡啶CCBCCB后将高血压控制达目标值，后将高血压控制达目标值，CCBCCB的肾脏保护作用不一定弱于的肾脏保护作用不一定弱于ACEIACEI治疗肾实质性高血压时，双氢吡啶治疗肾实质性高血压时，双氢吡啶CCBCCB与配伍与配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施应用，可能是一个很值得推荐的措施目前对用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压的102除轻、中度高血压治疗应用外，除轻、中度高血压治疗应用外，CCBCCB优选的优选的临床情况：临床情况：急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷防止因使用造影剂引起的肾损害防止因使用造影剂引起的肾损害在肾移植和难治性肾病综合征患者在肾移植和难治性肾病综合征患者 降低环孢素降低环孢素A A对肾脏的毒性对肾脏的毒性 抑制血小板聚集和淋巴细胞激活抑制血小板聚集和淋巴细胞激活除轻、中度高血压治疗应用外，CCB优选的103利尿剂在CKDCKD中的应用利尿剂在大多数利尿剂在大多数CKD病人中是有用的病人中是有用的它们减少它们减少ECF,降低血压降低血压,增强增强ACEI和和ARB及其他降压药疗效及其他降压药疗效,降低降低CKD心血心血管病危险管病危险.首选利尿剂取决于首选利尿剂取决于GFR水平和降低水平和降低ECF量的需要量的需要利尿剂在CKD中的应用利尿剂在大多数CKD病人中是有用的104大多数大多数CKD病人应使用利尿剂治疗病人应使用利尿剂治疗-GFR30ml/min/1.73m(CKD1-3期期)病病人人,每天使用一次噻嗪类利尿剂每天使用一次噻嗪类利尿剂.-GFR120 60 60线线 GFR早期下降早期下降 15值值 噻嗪类和襻利尿剂基础血钾噻嗪类和襻利尿剂基础血钾 4.5 4.5 保钾利尿剂基础血钾保钾利尿剂基础血钾 4.0随访随访 开始使用或增加剂量开始使用或增加剂量 4-12周周 4周周间隔间隔 血压达标血压达标,剂量稳定剂量稳定 6-12月月 1-6月月为防止利尿剂在CKD使用中的副作用,监测血压.GFR和血钾的108总总 结结高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功能既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功能衰竭的危险因素衰竭的危险因素肾脏疾病：高血压高发，其它疾病的高危因肾脏疾病：高血压高发，其它疾病的高危因素素降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的进降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的进展展 （血流动力学和非血流动力学机制）（血流动力学和非血流动力学机制）总 结高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关109谢谢谢谢谢谢110谢谢！谢谢！111