原发性肾小球疾病课件

.1作者作者:余学清余学清单位位:广广东医科大学医科大学第二章第二章原原发性性肾小球疾病小球疾病.作者:余学清单位:广东医科大学第二章原发性肾小2第一第一节肾小球疾病概述小球疾病概述第六第六节无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿第七第七节慢性慢性肾小球小球肾炎炎第二第二节急性急性肾小球小球肾炎炎第三第三节急急进性性肾小球小球肾炎炎第四第四节IgA肾病病第五第五节肾病病综合征合征.第一节肾小球疾病概述第六节无症状性血尿和（或）蛋白尿3重点重点难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握肾小球疾病的定小球疾病的定义和各和各临床床综合征合征肾小球疾病的分小球疾病的分类肾小球疾病的小球疾病的发病机制病机制.重点难点熟悉了解掌握肾小球疾病的定义和各临床综合征肾小球疾病4肾小球疾病概述小球疾病概述第一第一节.肾小球疾病概述第一节.5定定义分分类发病机制病机制临床表床表现内科学（第9版）肾小球疾病概述小球疾病概述.定义内科学（第9版）肾小球疾病概述.6定定义肾小球疾病是一小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水以血尿、蛋白尿、水肿、高血、高血压、肾功能功能损害等害等为主要主要临床表床表现，病，病变主要累及主要累及肾小球的疾病，其病因、小球的疾病，其病因、发病机制、病理改病机制、病理改变、病程和、病程和预后不尽相同后不尽相同内科学（第9版）.定义肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害7分分类原原发性性肾小球疾病可作小球疾病可作临床和病理分型床和病理分型原原发性性肾小球疾病的小球疾病的临床分型床分型急性急性肾小球小球肾炎（炎（acuteglomerulonephritis）急急进性性肾小球小球肾炎（炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）慢性慢性肾小球小球肾炎（炎（chronicglomerulonephritis）无症状性血尿和（或）蛋白尿（无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）肾病病综合征（合征（nephroticsyndrome）内科学（第9版）.分类原发性肾小球疾病可作临床和病理分型内科学（第9版）.8分分类原原发性性肾小球疾病的病理分型小球疾病的病理分型肾小球小球轻微病微病变（minorglomerularabnormalities），包括微小病），包括微小病变型型肾病（病（MCD）局灶局灶节段性段性肾小球病小球病变（focalsegmentallesions），包括局灶），包括局灶节段性段性肾小球硬化（小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）和局灶性）和局灶性肾小球小球肾炎（炎（focalglomerulonephritis）弥漫性弥漫性肾小球小球肾炎（炎（diffuseglomerulonephritis）膜性膜性肾病（病（membranousnephropathy，MN）增生性增生性肾炎（炎（proliferativeglomerulonephritis）硬化性硬化性肾小球小球肾炎（炎（sclerosingglomerulonephritis）注意：注意：肾小球疾病病理分型的基本原小球疾病病理分型的基本原则是依据病是依据病变性性质和病和病变累及范累及范围内科学（第9版）.分类原发性肾小球疾病的病理分型内科学（第9版）.9发病机制病机制免疫反免疫反应：包括体液免疫和：包括体液免疫和细胞免疫胞免疫体液免疫中循体液免疫中循环免疫复合物（免疫复合物（circulatingimmunecomplex，CIC）、原位免疫复合物）、原位免疫复合物（insituimmunecomplex）以及自身抗体在）以及自身抗体在肾小球疾病小球疾病发病机制中的作用已得到公病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些胞免疫在某些类型型肾小球疾病中的重要作用也得到重小球疾病中的重要作用也得到重视炎症反炎症反应：免疫反：免疫反应需引起炎症反需引起炎症反应才能才能导致致肾小球小球损伤及其及其临床症状床症状炎症介炎症介导系系统可分成炎症可分成炎症细胞和炎症介胞和炎症介质两大两大类，炎症，炎症细胞可胞可产生炎症介生炎症介质，炎症介，炎症介质又又可可趋化、激活炎症化、激活炎症细胞，互相影响促胞，互相影响促进或制或制约非免疫因素：主要包括非免疫因素：主要包括肾小球毛小球毛细血管内高血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等力、蛋白尿、高脂血症等内科学（第9版）.发病机制免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫内科学（第9版）.10临床表床表现蛋白尿蛋白尿当尿蛋白超当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋，尿蛋白定性阳性，称白定性阳性，称为蛋白尿蛋白尿若尿蛋白量若尿蛋白量大于大于3.5g/d，则称称为大量蛋白尿大量蛋白尿肾小球小球滤过膜的屏障作用包括：分子屏障；膜的屏障作用包括：分子屏障；电荷屏障荷屏障内科学（第9版）血尿血尿 尿沉渣离心尿沉渣离心镜检每高倍每高倍视野野红细胞超胞超过3个个为显微微镜下血尿，下血尿，1L尿中含尿中含1ml血即呈血即呈现肉眼血尿肉眼血尿血尿来源区分方法：新血尿来源区分方法：新鲜尿沉渣相差尿沉渣相差显微微镜检查；尿；尿红细胞容胞容积分布曲分布曲线.临床表现蛋白尿内科学（第9版）血尿.11临床表床表现肾性水性水肿肾小球疾病小球疾病时水水肿可基本分可基本分为两大两大类：肾病性水病性水肿；肾炎性水炎性水肿内科学（第9版）高血高血压肾小球疾病常伴高血小球疾病常伴高血压，慢性，慢性肾衰竭病人衰竭病人90出出现高血高血压发生机制：水、生机制：水、钠潴留；潴留；肾素分泌增多；素分泌增多；肾内降内降压物物质分泌减少；其他因素：如心房利分泌减少；其他因素：如心房利钠肽、交感神交感神经系系统和其他内分泌激素也直接或和其他内分泌激素也直接或间接地参与接地参与.临床表现肾性水肿内科学（第9版）高血压.12临床表床表现肾功能异常功能异常急性急性肾小球小球肾炎可有一炎可有一过性的氮性的氮质血症或急性血症或急性肾损伤急急进性性肾小球小球肾炎常出炎常出现肾功能急功能急剧恶化化慢性慢性肾小球小球肾炎及蛋白尿控制不好的炎及蛋白尿控制不好的肾病病综合征随着病程合征随着病程进展常出展常出现不同程度的不同程度的肾功能功能损害，害，部分最部分最终进展至展至终末期末期肾病病内科学（第9版）.临床表现肾功能异常内科学（第9版）.13急性急性肾小球小球肾炎炎第二第二节.急性肾小球肾炎第二节.14病因和病因和发病机制病机制病理表病理表现治治疗预后后急性急性肾小球小球肾炎炎内科学（第9版）.病因和发病机制急性肾小球肾炎内科学（第9版）.15病因：病因：主要主要为-溶血性溶血性链球菌球菌“致致肾炎菌株炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩感染所致，如扁桃体炎、猩红热和和脓疱疱疮等等发病机制：本病系感染病机制：本病系感染诱发的免疫反的免疫反应所致。所致。针对链球菌致病抗原如蛋白球菌致病抗原如蛋白酶外毒素外毒素B等的抗等的抗体可能与体可能与肾小球内成分小球内成分发生交叉反生交叉反应、循、循环或原位免疫复合物或原位免疫复合物诱发补体异常活化等均可能体异常活化等均可能参与致病，参与致病，导致致肾小球内炎症小球内炎症细胞浸胞浸润内科学（第9版）病因和病因和发病机制病机制.病因：主要为-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体16免疫免疫荧光：光：IgG及及C3呈粗呈粗颗粒状沿粒状沿肾小球毛小球毛细血管壁血管壁和（或）系膜区沉和（或）系膜区沉积光光镜：弥漫性弥漫性肾小球毛小球毛细血管内皮血管内皮细胞及系膜胞及系膜细胞增胞增生，急性期可伴有中性粒生，急性期可伴有中性粒细胞和胞和单核核细胞浸胞浸润。病。病变严重重时，毛，毛细血管袢管腔狭窄或血管袢管腔狭窄或闭塞。塞。肾间质水水肿及及灶状炎性灶状炎性细胞浸胞浸润电镜：肾小球上皮小球上皮细胞下有胞下有驼峰状峰状电子致密物沉子致密物沉积病理表病理表现内科学（第9版）肾小球内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（HE400）.免疫荧光：IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系17急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血消退及血压恢复正常恢复正常限限盐，利尿消，利尿消肿以降血以降血压和和预防心防心脑并并发症的症的发生生如如无无现症感染症感染证据，不需要使用抗生素据，不需要使用抗生素反复反复发作慢性扁桃体炎，病情作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考定后可考虑扁桃体摘除。扁桃体摘除。少数少数重症重症病人病人可可发生充血性心力衰生充血性心力衰竭，常与水、竭，常与水、钠潴留有关潴留有关内科学（第9版）治治疗.内科学（第9版）治疗.18本本病病为自限性疾病，多数自限性疾病，多数病人病人预后良好后良好约6%18%病例病例遗留尿异常和（或）高血留尿异常和（或）高血压而而转为“慢性慢性”，或于，或于“临床痊愈床痊愈”多年后又多年后又出出现肾小球小球肾炎表炎表现老年老年、持、持续高血高血压、大量蛋白尿或、大量蛋白尿或肾功能不全者功能不全者预后后较差；散差；散发者者较流行者流行者预后差。后差。如如无无现症感染症感染证据，不需要使用抗生素据，不需要使用抗生素内科学（第9版）预后后.内科学（第9版）预后.19急急进性性肾小球小球肾炎炎第三第三节.急进性肾小球肾炎第三节.20病因和病因和发病机制病机制病理表病理表现临床表床表现和和实验室室检查诊断和断和鉴别诊断断治治疗与与预后后内科学（第9版）急急进性性肾小球小球肾炎炎.病因和发病机制内科学（第9版）急进性肾小球肾炎.21病因：病因：约半数半数急急进性性肾小球小球肾炎（炎（RPGN）病人）病人有前有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学上呼吸道感染病史。接触某些有机化学溶溶剂、碳、碳氢化合物如汽油，可能与化合物如汽油，可能与RPGN 型密切相关。丙硫氧型密切相关。丙硫氧嘧啶（PTU）和）和肼屈屈嗪等可引起等可引起RPGN 型型发病机制病机制型，又称抗型，又称抗肾小球基底膜（小球基底膜（GBM）型，因抗）型，因抗GBM抗体与抗体与GBM抗原抗原结合合诱发补体活化而致病体活化而致病型，又称免疫复合物型，因循型，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在免疫复合物在肾小球沉小球沉积或原位免疫复合物形成而致病或原位免疫复合物形成而致病型，型，为少免疫沉少免疫沉积型，型，肾小球内无或小球内无或仅微量免疫球蛋白沉微量免疫球蛋白沉积。多与。多与ANCA相关小血管炎相关相关小血管炎相关内科学（第9版）病因和病因和发病机制病机制.病因：约半数急进性肾小球肾炎（RPGN）病人有前驱上呼吸22病理病理类型：新月体性型：新月体性肾炎。光炎。光镜下下50%以上以上肾小球大新月小球大新月体形成（占体形成（占肾小球囊腔小球囊腔50%以上）以上）免疫免疫荧光：光：I型型IgG及及C3呈呈线条状沿条状沿肾小球毛小球毛细血管壁分布；血管壁分布；型型IgG及及C3呈呈颗粒状或粒状或团块状沉状沉积于系膜区及毛于系膜区及毛细血管壁；血管壁；型型肾小球内无或小球内无或仅有微量免疫沉有微量免疫沉积物物 光光镜：II型常伴有型常伴有肾小球毛小球毛细血管内皮血管内皮细胞和系膜胞和系膜细胞增生，胞增生，型和型和型可型可见肾小球小球节段性段性纤维素素样坏死坏死 电镜：型可型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉子致密物在系膜区和内皮下沉积，型和型和型无型无电子致密物子致密物病理表病理表现毛毛细血管袢破坏，新月体形成（血管袢破坏，新月体形成（PASM200）IgG呈呈线条状沿条状沿肾小球毛小球毛细血管壁分布血管壁分布 内科学（第9版）.病理类型：新月体性肾炎。光镜下50%以上肾小球大新月体形成（23我国以我国以型略型略为多多见。型好型好发于中青年，于中青年，型常型常见于中老年于中老年病人病人，男性略多。，男性略多。为自限性疾病，自限性疾病，多数多数病人病人预后良好后良好多数多数病人病人起病急，病情可急起病急，病情可急骤进展。在急性展。在急性肾炎炎综合征基合征基础上，早期出上，早期出现少尿或无尿，少尿或无尿，肾功功能快速能快速进展乃至尿毒症。展乃至尿毒症。病人病人可伴有不同程度可伴有不同程度贫血，血，型型约半数伴半数伴肾病病综合征，合征，型常有型常有发热、乏力、体重下降等系、乏力、体重下降等系统性血管炎的表性血管炎的表现免疫学免疫学检查主要有抗主要有抗GBM抗体阳性抗体阳性（型）和型）和ANCA阳性（阳性（型）。此外，型）。此外，型型病人病人的血液的血液循循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低降低内科学（第9版）临床表床表现和和实验室室检查.内科学（第9版）临床表现和实验室检查.24诊断：断：急性急性肾炎炎综合征伴合征伴肾功能急功能急剧恶化均化均应怀疑本病，并及疑本病，并及时肾活活检以明确以明确诊断断鉴别诊断断引起引起急性急性肾损伤的非的非肾小球疾病小球疾病急性急性肾小管坏死小管坏死急性急性过敏性敏性间质性性肾炎炎梗阻性梗阻性肾病病引起引起急急进性性肾炎炎综合征的其他合征的其他肾小球疾病小球疾病继发性急性急进性性肾炎炎：肺出血：肺出血肾炎炎综合征（合征（Goodpasture syndrome）病、病、（系（系统性性红斑狼斑狼疮）SLE、过敏性紫癜敏性紫癜肾炎炎原原发性性肾小球疾病小球疾病：重症急性重症急性肾炎或重症膜增生性炎或重症膜增生性肾炎炎内科学（第9版）诊断和断和鉴别诊断断.诊断：急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活25强化化疗法法血血浆置置换疗法法：每日或隔日每日或隔日1次，直到血清自身抗体（如抗次，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、抗体、ANCA）转阴，一阴，一般需般需7次以上。适用于次以上。适用于型和型和型。肺出血的型。肺出血的病人病人首首选甲甲泼尼尼龙冲冲击：甲甲泼尼尼龙0.51.0g静脉静脉滴注滴注，每日或隔日，每日或隔日1次，主要适用次，主要适用、型型 支持支持对症治症治疗凡是达到透析指征者，凡是达到透析指征者，应及及时透析。透析。对强化治化治疗无效的晚期病例或无效的晚期病例或肾功能已无法逆功能已无法逆转者，者，则长期期维持透析。持透析。肾移植移植应在病情静止半年，特在病情静止半年，特别是是型型病人病人血中抗血中抗GBM抗体需抗体需转阴后半阴后半年年进行行影响影响预后的主要因素：免疫后的主要因素：免疫病理病理类型型；早起早起强化治化治疗；年年龄治治疗与与预后后内科学（第9版）.强化疗法治疗与预后内科学（第9版）.26IgA肾病病第四第四节.IgA肾病第四节.27定定义病因和病因和发病机制病机制病理表病理表现临床表床表现和和实验室室检查诊断和断和鉴别诊断断治治疗预后后内科学（第9版）IgA肾病病.定义内科学（第9版）IgA肾病.28IgA肾肾病（病（IgA nephropathy）是指是指肾小球系膜区以小球系膜区以IgA或或IgA沉沉积为主的原主的原发性性肾小球疾病，是小球疾病，是目前世界范目前世界范围内最常内最常见的原的原发性性肾小球疾病。小球疾病。IgA肾病的病的发病有明病有明显的地域差的地域差别，是我国最常，是我国最常见的的肾小球疾病，已成小球疾病，已成为终末期末期肾病（病（ESRD）的重要病因。）的重要病因。IgA肾病可病可发生于任何年生于任何年龄，但，但以以2030 岁男性男性为多多见内科学（第9版）定定义.IgA肾病（IgAnephropathy）是指肾小球系膜区29病因病因 循循环免疫复合物在免疫复合物在肾脏沉沉积IgA肾病免疫病免疫荧光光检查以以IgA 和和C3在系膜区的沉在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循主，提示本病可能是由于循环中的免疫复中的免疫复合物在合物在肾脏内沉内沉积，激活，激活补体而致体而致肾损害害自身抗体存在自身抗体存在大多数大多数IgA肾病病病人病人及其直系及其直系亲属循属循环中存在着中存在着铰链区半乳糖缺陷的区半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多分子，而且主要是多聚聚IgA1。但。但仅IgA肾病病病人病人循循环中存在抗半乳糖缺陷中存在抗半乳糖缺陷IgA的的IgG和和IgA自身抗体自身抗体内科学（第9版）病因和病因和发病机制病机制.病因内科学（第9版）病因和发病机制.30发病机制病机制IgA肾病的病的发病机制目前尚不完全清楚。目前研究病机制目前尚不完全清楚。目前研究认为，感染、氧化，感染、氧化应激等第二次激等第二次“打打击”刺激自身抗体刺激自身抗体产生，免疫复合物形成并沉生，免疫复合物形成并沉积于于肾小球小球产生炎症反生炎症反应，继而刺激系膜而刺激系膜细胞增胞增殖、分泌系膜基殖、分泌系膜基质、细胞因子等而致胞因子等而致肾小球炎症反小球炎症反应，最，最终导致致肾小球硬化和小球硬化和间质纤维化化内科学（第9版）病因和病因和发病机制病机制.发病机制内科学（第9版）病因和发病机制.31病理特点病理特点肾小球系膜小球系膜细胞增生和基胞增生和基质增多。可表增多。可表现为各种病理各种病理类型，采用型，采用IgA肾病牛津分型病牛津分型免疫免疫荧光和光和电镜免疫免疫荧光可光可见系膜区系膜区IgA为主的主的颗粒粒样或或团块样沉沉积，伴或不伴毛，伴或不伴毛细血管袢分布，血管袢分布，常伴常伴C3 的沉的沉积，但，但C1q较少少见。也可有。也可有IgG、IgM沉沉积，与，与IgA的分布相似，但的分布相似，但强度度较弱。弱。电镜下可下可见系膜区系膜区电子致密物呈子致密物呈团块状沉状沉积内科学（第9版）病理表病理表现A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光检查IgA在肾小球的系膜区沉积.病理特点内科学（第9版）病理表现A：光镜下肾小球系膜细胞和32无无症状性血尿伴或不伴蛋白尿症状性血尿伴或不伴蛋白尿可伴有上呼吸道或消化道感染等前可伴有上呼吸道或消化道感染等前驱症状症状发作性作性、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿多多见于于儿童和年儿童和年轻成人成人高血高血压肾病病综合症和合症和肾功能功能损害害部分部分为肾病病综合征（尿蛋白合征（尿蛋白3.5g/24h）及不同程度的）及不同程度的肾功能功能损害害 全身症状全身症状内科学（第9版）临床表床表现.无症状性血尿伴或不伴蛋白尿内科学（第9版）临床表现.33内科学（第9版）实验室室检查尿液尿液检查镜下下血尿或肉眼血尿，以畸形血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞胞为主主约60%的病人伴有不同程度蛋白尿的病人伴有不同程度蛋白尿部分病人表部分病人表现为肾病病综合征合征免疫学免疫学检查30%50%病人伴有血病人伴有血IgA增高，与疾病的病程无相关增高，与疾病的病程无相关血清血清补体水平多数正常体水平多数正常.内科学（第9版）实验室检查尿液检查.34诊断断疑疑诊：年：年轻病人出病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床床上上应考考虑IgA肾病的可能病的可能确确诊：肾活活检免疫病理免疫病理检查内科学（第9版）诊断和断和鉴别诊断断.诊断内科学（第9版）诊断和鉴别诊断.35鉴别诊断断急性急性链球菌感染后球菌感染后肾炎：根据潜伏期、炎：根据潜伏期、实验室室检查、肾活活检可可资鉴别非非IgA系膜增生性系膜增生性肾炎：炎：肾活活检可可资鉴别继发性系膜性系膜IgA沉沉积：如紫癜性：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及炎、慢性肝病等，根据病史及实验室室检查可可资鉴别薄基底膜薄基底膜肾病：多有阳性家族史，病：多有阳性家族史，肾活活检免疫免疫荧光光检查IgA 阴性，阴性，电镜可可见肾小球基底膜小球基底膜弥漫弥漫变薄薄泌尿系感染：伴有泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中、腰痛和尿中红、白、白细胞增多的胞增多的IgA肾病病人，易病病人，易误诊为尿路感染，尿路感染，但反复中段尿但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治菌培养阴性，抗生素治疗无效无效内科学（第9版）诊断和断和鉴别诊断断.鉴别诊断内科学（第9版）诊断和鉴别诊断.36单纯镜下血尿：无特殊治下血尿：无特殊治疗，避免，避免劳累、累、预防感染和避免使用防感染和避免使用肾毒性毒性药物。一般物。一般预后后较好好反复反复发作性肉眼血尿：作性肉眼血尿：对于感染后的病人，于感染后的病人，积极控制感染，抗生素极控制感染，抗生素应选用无用无肾毒性的；毒性的；对于于扁桃体感染，建扁桃体感染，建议行扁桃体摘除行扁桃体摘除伴蛋白尿伴蛋白尿ACEI或或ARB 治治疗：逐：逐渐增加至可耐受的增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白量，以使尿蛋白0.51g/d糖皮糖皮质激素治激素治疗：经上述治上述治疗后，如尿蛋白仍持后，如尿蛋白仍持续1g/d且且GFR50ml/（min1.73m2），可），可使用糖皮使用糖皮质激素治激素治疗，每日，每日泼尼松尼松0.61.0mg/kg，48周后酌情减量，周后酌情减量，总疗程程612月月免疫抑制免疫抑制剂：有一定作用，目前：有一定作用，目前获益仍存在争益仍存在争议内科学（第9版）治治疗治治疗原原则：根据不同的：根据不同的临床表床表现、病理、病理类型和程度等型和程度等综合制定个体化方案合制定个体化方案.内科学（第9版）治疗治疗原则：根据不同的临床表现、病理类型和37肾病病综合症合症病理病理改改变较轻者，可者，可选用激素或用激素或联合合应用用细胞毒胞毒药物物病理改病理改变较重者，重者，疗效常效常较差，尤其是大量蛋白尿差，尤其是大量蛋白尿难于控制者，于控制者，肾脏病病变呈持呈持续进展，展，预后差后差急性急性肾衰竭衰竭若若肾活活检提示提示为细胞性新月体胞性新月体肾炎，炎，应及及时给予大予大剂量激素和量激素和细胞毒胞毒药物物强化治化治疗若病人已达到透析指征，若病人已达到透析指征，应给予透析治予透析治疗红细胞管型阻塞胞管型阻塞肾小管引起的急性小管引起的急性肾衰竭，衰竭，给予支持治予支持治疗，必要，必要时透析治透析治疗，大多数自，大多数自发缓解解内科学（第9版）治治疗.肾病综合症内科学（第9版）治疗.38高血高血压控制血控制血压可减可减轻肾脏的的继发损害，害，ACEI或或ARB可减少蛋白尿，延可减少蛋白尿，延缓肾衰竭衰竭进展展 慢性慢性肾衰竭衰竭内科学（第9版）治治疗.高血压内科学（第9版）治疗.39存活率存活率一般一般10年年约80%85%，20年年约65%预后差异大后差异大有些有些病人病人预后良好，但有些快速后良好，但有些快速进展至大量蛋白尿、高血展至大量蛋白尿、高血压和和肾衰竭衰竭 肾移植移植预后后存在一定比例的复存在一定比例的复发，但不常，但不常导致移植物失功致移植物失功内科学（第9版）预后后.存活率内科学（第9版）预后.40肾病病综合征合征第五第五节.肾病综合征第五节.41定定义病因病因病理病理类型和型和临床特征床特征并并发症症诊断和断和鉴别诊断断治治疗与与预后后内科学（第9版）肾病病综合征合征.定义内科学（第9版）肾病综合征.42肾病病综合征（合征（nephrotic syndrome，NS）是以）是以大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d）低白蛋白血症（血清白蛋白低白蛋白血症（血清白蛋白30g/L）水水肿高脂血症高脂血症为基本特征的基本特征的临床床综合征合征其中前两前两项为诊断的必备条件内科学（第9版）定定义.肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是以43内科学（第9版）病因病因分分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原原发性性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病分分类和常和常见病因如下表病因如下表.内科学（第9版）病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病44内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征病理病理微小病微小病变变型型肾肾病（病（minimal change disease，MCD）A：光镜下正常肾小球（PAS染色）B：电镜下肾小球（广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合）光光镜镜下下肾肾小球无明小球无明显显病病变变，近端，近端肾肾小管小管上皮上皮细细胞可胞可见见脂肪脂肪变变性性免疫病理免疫病理检查检查阴性阴性电镜电镜下广泛的下广泛的肾肾小球小球脏层脏层上皮上皮细细胞足突胞足突融合融合.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理微小病变型肾病（min45内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征微小病微小病变变型型肾肾病（病（minimal change disease，MCD）儿童高儿童高发表表现为肾病病综合征合征对糖皮糖皮质激素治激素治疗敏感，但复敏感，但复发率高达率高达60可可转变为其它病理其它病理类型型临床特征床特征.内科学（第9版）病理类型和临床特征微小病变型肾病（minim46内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征病理病理系膜增生性系膜增生性肾肾小球小球肾肾炎（炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光染色下肾小球（系膜区不连续的颗粒状荧光）光光镜下可下可见肾小球系膜小球系膜细胞和系膜基胞和系膜基质弥漫增生弥漫增生免疫病理分免疫病理分为IgA肾病及非病及非IgA系膜增生系膜增生性性肾小球小球肾炎炎电镜下下显示系膜增生，在系膜区可示系膜增生，在系膜区可见电子致密物子致密物.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理系膜增生性肾小球肾炎（47内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征系膜增生性系膜增生性肾肾小球小球肾肾炎（炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）多有前多有前驱感染感染表表现为肾病病综合征，伴有血尿合征，伴有血尿多数病人多数病人对激素和激素和细胞毒胞毒药物有良好的反物有良好的反应临床特征床特征.内科学（第9版）病理类型和临床特征系膜增生性肾小球肾炎（me48内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征病理病理局灶局灶节节段性段性肾肾小球硬化（小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）光光镜镜下可下可见见病病变变呈局灶、呈局灶、节节段分布，表段分布，表现为现为受累受累节节段的硬化（系膜基段的硬化（系膜基质质增多、毛增多、毛细细血管血管闭闭塞、球囊粘塞、球囊粘连连等），相等），相应应的的肾肾小管萎小管萎缩缩、肾间质纤维肾间质纤维化化免疫免疫荧荧光光显显示示IgM和和C3在在肾肾小球受累小球受累节节段呈段呈团块团块状沉状沉积积电镜电镜下可下可见肾见肾小球上皮小球上皮细细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质质增多，增多，电电子致密物沉子致密物沉积积.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理局灶节段性肾小球硬化（49内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征局灶局灶节节段性段性肾肾小球硬化（小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）临床特征床特征青少年多青少年多见，男性多于女性，男性多于女性起病起病隐匿，部分病例可由微小病匿，部分病例可由微小病变型型肾病病转变而来而来表表现为：大量蛋白尿、：大量蛋白尿、肾病病综合征、合征、约3/4病人伴有血尿，部分可病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿肉眼血尿约半数病人有高血半数病人有高血压，约30%有有肾功能减退功能减退.内科学（第9版）病理类型和临床特征局灶节段性肾小球硬化（fo50内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征病理病理膜性膜性肾肾病（病（membranous nephropathy）A：光镜下肾小球基底膜僵硬增厚（PAS染色）B：基底膜增厚，可见钉突行成（嗜银染色）光光镜镜：早期早期肾肾小球基底膜上皮小球基底膜上皮侧见侧见少量散在少量散在分布的嗜复分布的嗜复红红小小颗颗粒；粒；进进而有而有钉钉突形成，突形成，GBM增厚增厚免疫免疫荧光：光：IgG和和C3细颗粒状沿毛粒状沿毛细血管壁血管壁沉沉积电镜电镜：GBM上皮上皮侧侧整整齐电齐电子致密物，足突融子致密物，足突融合合.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理膜性肾病（membra51内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征膜性膜性肾肾病（病（membranous nephropathy）临床特征床特征起病起病隐匿，部分病例可由微小病匿，部分病例可由微小病变型型肾病病转变而来而来表表现为肾病病综合征、伴血尿，部分可合征、伴血尿，部分可见肉眼血尿肉眼血尿约半数病人有高血半数病人有高血压，约30%有有肾功能减退功能减退.内科学（第9版）病理类型和临床特征膜性肾病（membrano52内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征病理病理系膜毛系膜毛细细血管性血管性肾肾小球小球肾肾炎（炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）A：光镜下肾小球毛细血管袢呈“双轨征”（嗜银染色）B：电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积光光镜镜：系膜系膜细细胞胞及及基基质质弥漫重度增生，插入弥漫重度增生，插入肾肾小球基底膜（小球基底膜（GBM）、内皮内皮细细胞之胞之间间，呈，呈“双双轨征征”免疫免疫荧光：光：IgG和和C3颗颗粒状系膜区及毛粒状系膜区及毛细细血血管壁沉管壁沉积积电镜电镜下系膜区和内皮下下系膜区和内皮下见电见电子致密物沉子致密物沉积积.内科学（第9版）病理类型和临床特征病理系膜毛细血管性肾小球肾53内科学（第9版）病理病理类型和型和临床特征床特征系膜毛系膜毛细细血管性血管性肾肾小球小球肾肾炎（炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）临床特征床特征表表现为：急性：急性肾炎炎综合征、合征、肾病病综合征，伴血尿、合征，伴血尿、肾功能功能损害、血清害、血清C3持持续降低降低目前尚无有效的治目前尚无有效的治疗方法方法预后后较差，差，肾移植移植术后常复后常复发.内科学（第9版）病理类型和临床特征系膜毛细血管性肾小球肾炎（54内科学（第9版）并并发症症感染感染原因：原因：蛋白蛋白质营质营养不良养不良、免疫功能紊乱免疫功能紊乱、应应用糖皮用糖皮质质激素治激素治疗疗部位部位：呼吸道、泌尿道及皮肤呼吸道、泌尿道及皮肤等等血栓和栓塞血栓和栓塞原因：原因：血液黏稠度增加血液黏稠度增加、机体凝血、抗凝和机体凝血、抗凝和纤纤溶系溶系统统失衡失衡、血小板血小板过过度激活度激活、应应用利尿用利尿剂剂和糖皮和糖皮质质激素激素部位：部位：肾肾静脉血栓最静脉血栓最为为常常见见.内科学（第9版）并发症感染.55内科学（第9版）并并发症症急性急性肾损伤肾损伤有效血容量不足致有效血容量不足致肾前性氮前性氮质血症血症肾间质高度水高度水肿和大量管型堵塞和大量管型堵塞肾小管，小管，导致致肾小管腔内高小管腔内高压，致急性，致急性肾损伤蛋白蛋白质质及脂肪代及脂肪代谢谢紊乱紊乱营养不良、小儿生养不良、小儿生长发育育迟缓免疫力低下，易致感染免疫力低下，易致感染微量元素缺乏微量元素缺乏激素激素结合蛋白不足可合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌紊乱药物物结合蛋白减少，合蛋白减少，影响影响药物物疗效效血栓、栓塞、心血管并血栓、栓塞、心血管并发症的症的发生生促促进肾脏病病变的慢性的慢性进展展.内科学（第9版）并发症急性肾损伤.56明确是否明确是否为肾病病综合征合征确确认病因病因判定有无并判定有无并发症症内科学（第9版）诊断和断和鉴别诊断断诊断断乙型肝炎病毒相关性乙型肝炎病毒相关性肾炎炎系系统性性红斑狼斑狼疮肾炎炎过敏性紫癜敏性紫癜肾炎炎 糖尿病糖尿病肾病病肾淀粉淀粉样变性性骨髓瘤性骨髓瘤性肾病病 鉴别诊断断.明确是否为肾病综合征内科学（第9版）诊断和鉴别诊断诊断乙型肝57治治疗一般治一般治疗对症治症治疗：利尿消利尿消肿；减少尿蛋白减少尿蛋白免疫抑制治免疫抑制治疗：糖皮糖皮质激素和激素和细胞毒胞毒药物等物等并并发症的防治症的防治影响影响预后的因素主要有后的因素主要有病理病理类型型临床表床表现：大量蛋白尿、：大量蛋白尿、严重高血重高血压及及肾功能功能损害者害者预后后较差差激素治激素治疗效果：激素敏感者效果：激素敏感者预后相后相对较好，激素抵抗者好，激素抵抗者预后差后差并并发症：反复感染症：反复感染导致致肾病病综合征合征经常复常复发者者预后差后差内科学（第9版）治治疗与与预后后.治疗内科学（第9版）治疗与预后.58无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿第六第六节.无症状性血尿和（或）蛋白尿第六节.59定定义病理与病理与临床表床表现诊断与断与鉴别诊断断治治疗与与预后后内科学（第9版）无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿.定义内科学（第9版）无症状性血尿和（或）蛋白尿.60定定义无症状性血尿和（或）蛋白尿（无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）既往国内称）既往国内称为隐匿型匿型肾小球小球肾炎（炎（latent glomerulonephritis），系指），系指仅表表现为肾小球源性血尿和（或）小球源性血尿和（或）轻至中度蛋白尿，而不伴水至中度蛋白尿，而不伴水肿、高血、高血压及及肾功能功能损害的一害的一组肾小球疾病，通常通小球疾病，通常通过实验室室检查发现并并诊断断内科学（第9版）.定义无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatich61病理与病理与临床表床表现轻微病微病变性性肾小球小球肾炎炎轻度系膜增生性度系膜增生性肾小球小球肾炎炎局灶局灶节段性段性肾小球小球肾炎炎注意：注意：本本组疾病可由多种病理疾病可由多种病理类型所致，并不局限于以上列型所致，并不局限于以上列举的病理改的病理改变，但通常病，但通常病变多多较轻内科学（第9版）病理病理临床表床表现体体检发现镜下血尿或蛋白尿下血尿或蛋白尿高高热或或剧烈运烈运动后出后出现一一过性血尿，可消失性血尿，可消失无水无水肿、高血、高血压和和肾功能功能损害害注意：注意：本病病人本病病人临床上多无症状床上多无症状.病理与临床表现轻微病变性肾小球肾炎内科学（第9版）病理临床表62诊断与断与鉴别诊断断诊断：符合本病定断：符合本病定义特点者，在排除其他原因所致和特点者，在排除其他原因所致和继发性性肾病后可病后可诊断断鉴别诊断断单纯性血尿者，性血尿者，应除外其他尿路疾病（如尿路除外其他尿路疾病（如尿路结石、石、肿瘤或炎症）等所致的血尿，完善瘤或炎症）等所致的血尿，完善检查确定是否确定是否为肾小球源性血尿小球源性血尿单纯蛋白尿者，需蛋白尿者，需鉴别以下情况：假性蛋白尿、溢出性蛋白尿（以下情况：假性蛋白尿、溢出性蛋白尿（单克隆免疫球蛋白增多症）、克隆免疫球蛋白增多症）、功能性蛋白尿（功能性蛋白尿（剧烈运烈运动、发热时）、体位性蛋白尿及左）、体位性蛋白尿及左肾静脉静脉压迫迫综合征等合征等同同时伴有伴有肾小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病诊断前需排除断前需排除继发性性肾病：如病：如风湿免疫系湿免疫系统疾病、糖尿病疾病、糖尿病肾病、病、肾淀粉淀粉样变、多、多发性骨髓瘤、性骨髓瘤、Alport综合征等合征等注意：注意：本病的本病的诊断断为排他性排他性诊断，需注意与其他断，需注意与其他继发性病因的甄性病因的甄别内科学（第9版）.诊断与鉴别诊断诊断：符合本病定义特点者，在排除其他原因所致和63治治疗与与预后后避免避免肾毒性毒性药物物定期定期检查 伴血尿的蛋白尿，伴血尿的蛋白尿，ACEI/ARB类药物治物治疗 必要必要时临床床结合合肾活活检病理病理选择治治疗方案方案 内科学（第9版）可可长期迁延，也可呈期迁延，也可呈间歇性加重歇性加重 大多数病人的大多数病人的肾功能功能长期期维持正常持正常 少数病人疾病少数病人疾病转归表表现为自自动痊愈痊愈或慢性或慢性肾炎炎治治疗预后后.治疗与预后避免肾毒性药物内科学（第9版）可长期迁延，也可呈64慢性慢性肾小球小球肾炎炎第七第七节.慢性肾小球肾炎第七节.65定定义病理病理临床表床表现实验室室检查诊断与断与鉴别诊断断治治疗预后后慢性慢性肾小球小球肾炎炎内科学（第9版）.定义慢性肾小球肾炎内科学（第9版）.66定定义慢性慢性肾小球小球肾炎（炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血炎，系指蛋白尿、血尿、高血压和水和水肿为基本基本临床表床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢慢进展，可有不同程度的展，可有不同程度的肾功能减退，最功能减退，最终将将发展展为慢性慢性肾衰竭的一衰竭的一组肾小球病小球病内科学（第9版）.定义慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonep67病理病理系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎（包括炎（包括IgA和非和非IgA系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎）炎）系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎膜性膜性肾病病局灶局灶节段性段性肾小球硬化小球硬化病病变后期，上述不同病理后期，上述不同病理变化均可化均可进展展为硬化性硬化性肾小球小球肾炎，相炎，相应肾单位的位的肾小管萎小管萎缩、肾间质纤维化化注意：注意：本本组疾病可由多种病理疾病可由多种病理类型所致，并不局限于以上列型所致，并不局限于以上列举的病理改的病理改变内科学（第9版）.病理系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小68临床表床表现多数起病多数起病缓慢、慢、隐匿匿临床表床表现呈多呈多样性，蛋白尿、血尿、高血性，蛋白尿、血尿、高血压和水和水肿为其基本其基本临床表床表现，可有不同程度，可有不同程度肾功能功能减退减退早期可有乏力、疲倦、腰部疼痛和早期可有乏力、疲倦、腰部疼痛和纳差，水差，水肿可有可无可有可无有的病程中出有的病程中出现恶性高血性高血压，舒，舒张压显著升高，出著升高，出现眼底出血、渗出，甚至眼底出血、渗出，甚至视盘水水肿肾功能慢性功能慢性渐进性性恶化，最后化，最后进入入终末期末期肾衰竭衰竭注意：注意：本病病人早期本病病人早期临床表床表现往往缺乏特征性往往缺乏特征性内科学（第9版）.临床表现多数起病缓慢、隐匿内科学（第9版）.69实验室室检查尿液分析：尿液分析：镜下血尿和（或）蛋白尿，以白蛋白下血尿和（或）蛋白尿，以白蛋白为主，可主，可见管型管型尿蛋白常在尿蛋白常在13g/d之之间相差相差显微微镜尿尿红细胞形胞形态检查：肾小球源性血尿小球源性血尿肾功能早期可正常，后不同功能早期可正常，后不同阶段升高至不同水平段升高至不同水平B超超检查早期早期肾脏大小正常，晚期可出大小正常，晚期可出现双双肾对称性称性缩小、皮小、皮质变薄薄肾活活检：无禁忌：无禁忌证者建者建议行行肾活活检病理病理协助助诊断与治断与治疗内科学（第9版）.实验室检查尿液分析：镜下血尿和（或）蛋白尿，以白蛋白为主，可70诊断与断与鉴别诊断断诊断：尿断：尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血及高血压病史达三个月以上，除外病史达三个月以上，除外继发性性肾小球小球肾炎及炎及遗传性性肾小球小球肾炎后，炎后，临床上可床上可诊断断为慢性慢性肾炎炎鉴别诊断断继发性性肾小球疾病，如狼小球疾病，如狼疮性性肾炎、炎、过敏性紫癜敏性紫癜肾炎、糖尿病炎、糖尿病肾病等病等Alport综合征合征其他原其他原发性性肾小球疾病：无症状性血尿和（或）蛋白尿小球疾病：无症状性血尿和（或）蛋白尿;感染后急性感染后急性肾炎炎原原发性高血性高血压肾损害害慢性慢性肾盂盂肾炎和梗阻性炎和梗阻性肾病病注意：注意：本病的本病的诊断断为排他性排他性诊断，需注意与其他断，需注意与其他继发性病因的甄性病因的甄别内科学（第9版）.诊断与鉴别诊断诊断：尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及71治治疗治治疗目目标：以防止或延：以防止或延缓肾功能功能进行性行性恶化、改善或化、改善或缓解解临床症状及防治心床症状及防治心脑血管并血管并发症症为主要目的，而不以消除尿主要目的，而不以消除尿红细胞或胞或轻度尿蛋白度尿蛋白为目目标。治治疗措施措施积极控制高血极控制高血压减少尿蛋白的治减少尿蛋白的治疗限制食物中蛋白及磷的入量限制食物中蛋白及磷的入量糖皮糖皮质激素和激素和细胞毒胞毒药物，是否物，是否应用宜区用宜区别对待；待；避免加重避免加重肾脏损害的因素害的因素内科学（第9版）.治疗治疗目标：以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症72预后后病情迁延，病病情迁延，病变均均为缓慢慢进展，最展，最终进展至慢性展至慢性肾衰竭衰竭病病变进展速度个体差异很大，主要取决于展速度个体差异很大，主要取决于肾脏病理病理类型、是否采取延型、是否采取延缓肾功能功能进展的措施、展的措施、治治疗是否恰当及是否避免各种危是否恰当及是否避免各种危险因素等因素等内科学（第9版）.预后病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭内科学（73.74