压疮讲课课件

压疮的预防与护理压疮的预防与护理 心脑一科心脑一科 刘文刘文压疮的预防与护理 1压疮讲课课件2学习目标学习目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析和总结能力培养学生观察、分析和总结能力1、掌握掌握压疮概念压疮概念2 2、准确叙述准确叙述压疮产生的原因、好发部位压疮产生的原因、好发部位 3 3、掌握掌握压压疮分期及临床表现疮分期及临床表现学习目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析3压疮讲课课件4压疮讲课课件5压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定定义义什么是压疮呢？压疮(pressure ulcer)是身体局6压疮讲课课件7局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良 8压疮是如何发生的呢？压疮是如何发生的呢？患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温。近日体温反复反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红色紫红色，皮下可触及，皮下可触及硬硬结结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。课堂讨论课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？提问：哪些因素导致患者发生压疮？压疮是如何发生的呢？患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾9压疮讲课课件101 1.全身全身营营养障碍养障碍:营养状况是影响养状况是影响压疮形形成的一个重要因素成的一个重要因素2.2.年年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，性，皮下脂肪的萎皮下脂肪的萎缩变薄薄3.3.体温升高体温升高4.4.矫形形器械使用不当器械使用不当5.5.机体活机体活动或感或感觉障碍障碍6.6.急性急性应激因素激因素压疮-内源性因素1.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素压疮-11垂直压力剪切力摩擦力压疮-外源性因素垂直剪切力摩擦力压疮-外源性因素122.2.2.2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤经常受到汗液、13正确评估病人正确评估病人哪些人有发生 压疮的危险？危险的程度如何？正确评估病人哪些人有发生 压疮的危险？危险的程度如何14压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压u老年u肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护u水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部15压疮的高危人群u疼痛：处于强迫体位,活动减少u石膏固定：翻身活动受限u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u发热：排汗过多u使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群16n患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温反复。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红紫红色色，皮下可触及，皮下可触及硬结硬结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。案例分析案例分析患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清17常用的评估法有常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法普通病房普通病房 NortonNorton评分法评分法老年人老年人评估危险因素常用的评估法有18压疮讲课课件19压疮讲课课件201、仰、仰卧卧位位2、侧、侧卧卧位位猜一猜猜一猜3、俯俯卧卧位位4、坐位、坐位 1、仰 卧 位2、侧 卧 位猜一猜3、俯 卧 位21重点重点压疮好发部位压疮好发部位重点压疮好发部位22 压疮多多发生在受生在受压和缺乏脂肪和缺乏脂肪组织保保护、无肌肉包裹或肌、无肌肉包裹或肌层较薄薄骨隆突骨隆突处和体位有关和体位有关卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不同，好发部位也不同同，好发部位也不同压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉23压疮讲课课件24拓展内容拓展内容拓展内容25翻身-减压减压900300判断判断?翻身-减压90030026 判断判断?27判断判断?压疮讲课课件28临床用具临床用具临床用具29失禁的管理失禁的管理失禁的管理30压疮讲课课件31避免局部避免局部组织长期受期受压（5 5方面）方面）避免摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力和剪切力的作用保保护患者皮肤患者皮肤,避免局部不良刺激避免局部不良刺激促促进皮肤血液循皮肤血液循环改善机体改善机体营养，养，积极治极治疗原原发病病鼓励患者活鼓励患者活动实施施健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗压疮的预防措施避免局部组织长期受压（5方面）勤翻身勤按摩勤观32期期：瘀血：瘀血红润期期期期：炎性浸：炎性浸润期期期期：浅表：浅表溃疡溃疡期期期期：坏死：坏死溃疡期期分分为四期四期重难重难点点期：瘀血红润期期：炎性浸润期期：浅表溃疡期期：坏死溃33压疮的分级压疮的分级国际分级方法国际分级方法期期期期期期期期压疮的分级国际分级方法期期期期34瘀血红润期：瘀血红润期：瘀血红润期：瘀血红润期：皮肤出现皮肤出现皮肤出现皮肤出现红、肿、热红、肿、热红、肿、热红、肿、热、麻木或有触、麻木或有触、麻木或有触、麻木或有触痛痛痛痛，解除压力解除压力解除压力解除压力30303030分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的分期压疮的分期-期期stage1瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分35具体：具体：1.1.1.1.增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数,避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；2.2.2.2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；3.3.3.3.加强营养摄入。加强营养摄入。加强营养摄入。加强营养摄入。期护理重点：期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展具体：期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展36炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静红肿部位继续受压，血液循环受阻，静红肿部位继续受压，血液循环受阻，静红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生部位呈紫红色，皮下产生部位呈紫红色，皮下产生部位呈紫红色，皮下产生硬结硬结硬结硬结，有，有，有，有水泡水泡水泡水泡形成，极形成，极形成，极形成，极易易易易破溃破溃破溃破溃，有疼痛感。，有疼痛感。，有疼痛感。，有疼痛感。压疮的分期压疮的分期-期期stage2炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表37具体：具体：1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂,促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。期护理重点期护理重点：保护皮肤保护皮肤保护皮肤保护皮肤,预防预防预防预防感染感染感染感染湿性愈合湿性愈合具体：期护理重点：保护皮肤,预防感染湿性愈合38浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有有有有黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液；感染后表面；感染后表面；感染后表面；感染后表面有脓液覆盖有脓液覆盖有脓液覆盖有脓液覆盖，致使浅，致使浅，致使浅，致使浅层组织坏死，层组织坏死，层组织坏死，层组织坏死，溃疡形成溃疡形成溃疡形成溃疡形成，疼痛感加重。，疼痛感加重。，疼痛感加重。，疼痛感加重。压疮的分期压疮的分期-期期stage3浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐39 具体：具体：1.1.1.1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1 1 1 1：5000500050005000呋喃西呋喃西呋喃西呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%3%3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2 2 2 2。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶 期护理重点：期护理重点：保持疮面清洁、保持疮面清洁、保持疮面清洁、保持疮面清洁、促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 吸收渗液、吸收渗液、抗感染敷料抗感染敷料 具体：期护理重点：保持疮面清洁、促进肉芽组织生长40坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：压疮严重期压疮严重期压疮严重期压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。面。面。面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮的分期压疮的分期-期期stage4坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：压疮严重期压疮严重期压疮严重期压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。面。面。面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。stage4坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向41期护理重点：期护理重点：清除焦痂、去除坏死组织，保清除焦痂、去除坏死组织，保清除焦痂、去除坏死组织，保清除焦痂、去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长 。具体：具体：1.1.1.1.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。2.2.2.2.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死组织组织组织组织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。期护理重点：清除焦痂、去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽42难以分期的压疮难以分期的压疮 全全层组织缺失缺失溃疡底部底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色、褐色或黑色）进一步描述（一步描述（补充充说明）：明）：只有去除足只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出多的腐肉或焦痂，暴露出伤口口床的底部，才能准确床的底部，才能准确评估估压疮的真正深度、的真正深度、确定分期确定分期美国补充的分期方法美国补充的分期方法难以分期的压疮 全层组织缺失美国补充的分期方法43可疑的深部可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下皮下软组织受到受到压力或剪切力的力或剪切力的损害，害，局部局部皮肤完整皮肤完整但可出但可出现颜色改色改变如紫色或褐如紫色或褐红色，或色，或导致充血的水疱。致充血的水疱。与周与周围组织比比较，这些受些受损区域的区域的软组织可能有疼痛、硬可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。或冰冷。进一步描述（一步描述（补充充说明）明）在肤色在肤色较深的个体中，深部深的个体中，深部组织损伤可能可能难以以检测。厚壁水疱覆盖的黑色厚壁水疱覆盖的黑色伤口床口床进展可能更快。展可能更快。足跟部是常足跟部是常见的部位。的部位。这样的的伤口口恶化很快，即使化很快，即使给予予积极的极的处理，病理，病变可迅速可迅速发展，致多展，致多层皮下皮下组织暴露。暴露。可疑的深部组织损伤（Suspected deep tis44讨论讨论?讨论?45以患者的头为中心以患者的头为中心(身体纵轴平行为长身体纵轴平行为长)伤口的长、宽、深和潜行伤口的长、宽、深和潜行二维面积的评估：长和宽二维面积的评估：长和宽三维面积的评估：长、宽、深三维面积的评估：长、宽、深体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量量 伤口的测量伤口的测量 拓展拓展以患者的头为中心(身体纵轴平行为长)伤口的测46伤口测量二维面积二维面积:长长宽宽结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可測得深度才可測得深度使用测量尺使用测量尺拍照拍照头头脚脚伤口测量二维面积:长宽头脚47伤口测量三维面积三维面积:长长宽宽深深测量伤口的深度和长测量伤口的深度和长和宽，其方向用时钟和宽，其方向用时钟描述描述 工具：工具：伤口尺、棉棒、换药钳伤口尺、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚伤口测量三维面积:长宽深头脚48伤口测量窦道,瘘管,潜行举例举例:六点至九点位置有六点至九点位置有1.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行；四点有潜行；四点有4厘米的窦道厘米的窦道.伤口测量窦道,瘘管,潜行举例:六点至九点位置有1.5厘米49 使用测量工具或参照物伤口尺伤口尺 棉棒棉棒 换药器械换药器械时钟法时钟法 使用测量工具或参照物伤口尺 50发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养，增加营养，全身抗感染全身抗感染局部治疗局部治疗根据各期压疮特点根据各期压疮特点采取护理措施采取护理措施健康教育健康教育为辅为辅为主为主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！发生压疮了，怎么办？全身治疗积极治疗原发病增加营养，局部治51n患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温反复。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红紫红色色，皮下可触及，皮下可触及硬结硬结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。判断褥疮的分期为判断褥疮的分期为 （）（）a.a.瘀血红润期瘀血红润期 b.b.炎性浸润期炎性浸润期 c.c.浅度溃疡期浅度溃疡期 d.d.坏死溃疡期坏死溃疡期 e.e.修复期修复期案例分析案例分析患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清52查阅文献关于湿性愈合理文献关于湿性愈合理论在在临床中的床中的应用？用？思考题查阅文献关于湿性愈合理论在临床中的应用？53