心力衰竭的诊疗进展课件

心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展概 述1概 述l定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。l临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。l心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一概 述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常2病因病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流病因一、原发性心肌损害二、心脏负荷过重3诱因诱因感染感染心律失常心律失常心脏负荷加重心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢诱因感染4发病机制发病机制5分类l按左心室射血分数(LVEF)：LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)（EF45%)。l按心衰发生的缓急和严重程度:慢性心衰和急性心衰。l按慢性心衰症状体征稳定或恶化：稳定性心衰和失代偿性心衰分类按左心室射血分数(LVEF)：6心力衰竭的分级心力衰竭的分级一、一、NYHA心功能分级：心功能分级：级、级、级、级二、阶段划分二、阶段划分 体现心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为A、B、C、D四阶段心力衰竭的分级一、NYHA心功能分级：7依据纽约心脏学会的心力衰竭分级依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHA NYHA NYHA NYHA：活动时无症状活动时无症状活动时无症状活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力下降下降下降下降NYHA NYHA NYHA NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，显下降，显下降，显下降，NYHA NYHA NYHA NYHA：休息时有症状休息时有症状休息时有症状休息时有症状根据患者自觉的活动能力划分，简便易行但仅凭主观陈述根据患者自觉的活动能力划分，简便易行但仅凭主观陈述依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHA：活动时无症状8阶段划分心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患患者者为为心心衰衰的的高高发发危危险险人人群群，尚尚无无心心脏脏的的结结构构或或功功能能异异常常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患患者者从从无无心心衰衰的的症症状状和和（或或）体体征征，但已发展成结构性心脏病但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有有心心衰衰的的症症状状和和（或或）体体征征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期)患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者阶段划分心衰的阶段定义患病人群举例阶段A患者为心衰的高发危险9l心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶10理念转变理念转变11心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现12心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力心衰会有什么感觉?13许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（多多数情况下）数情况下）l心肌收缩力下降使心心肌收缩力下降使心排血量降低排血量降低l同时出现肺循环和同时出现肺循环和(或或)体循环淤血的表体循环淤血的表现现l心影可增大心影可增大l见于大多数心脏病的见于大多数心脏病的晚期晚期舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（少数情（少数情况下）况下）心肌收缩力尚能维持心心肌收缩力尚能维持心排血量正常排血量正常 肺静脉回流受阻导致肺肺静脉回流受阻导致肺循环淤血循环淤血心影大多不增大心影大多不增大常见于冠心病、高心病常见于冠心病、高心病的早期或原发性肥厚型的早期或原发性肥厚型心肌病心肌病许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭（多数14 临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰慢性心衰 缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏 扩大扩大扩大扩大或肥厚及其他代偿机制参与。或肥厚及其他代偿机制参与。或肥厚及其他代偿机制参与。或肥厚及其他代偿机制参与。急性心衰急性心衰 因因急急性性的的严严重重心心肌肌损损害害或或突突然然负负荷荷加加重重，心心功功能能正正常常或或处处于于代代偿偿期期的的心心脏脏在在短短时时 间间内内发发生生衰衰竭。竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰15左心衰竭症状左心衰竭症状 1呼吸困难呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 (2)端坐呼吸端坐呼吸 (3)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (4)急急性性肺肺水水肿肿：是是左左心心衰衰呼呼吸吸困困难最严重的形式难最严重的形式2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏、心慌乏力、疲倦、头昏、心慌 4少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 左心衰竭体征左心衰竭体征1 肺部湿性罗音肺部湿性罗音 从局限于肺底部直至全肺从局限于肺底部直至全肺2.心脏体征心脏体征 基础心脏病的固有体征外基础心脏病的固有体征外 慢性左心衰患者肺动脉瓣区慢性左心衰患者肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马第二心音亢进及舒张期奔马律。律。左心衰竭症状 1呼吸困难左心衰竭体征1 肺部湿性罗音16右心衰竭症状右心衰竭症状1消化道症状消化道症状 胃胃肠肠道道淤淤血血引引起起腹腹胀胀、食食欲欲不不振振等等是是最最常常见见症症状。状。2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右心衰竭体征右心衰竭体征1水水肿肿 对对称称性性可可压压陷陷性性。胸胸腔腔积积液液以以双双侧侧多多见见，如如为为单侧则以右侧多见单侧则以右侧多见2颈颈静静脉脉征征 肝肝颈颈静静脉脉反反流征阳性具特征性。流征阳性具特征性。3.肝肝大大 持持续续慢慢性性右右心心衰衰可可致心源性肝硬化致心源性肝硬化4.心心脏脏体体征征 基基础础心心脏脏病病的的相相应应体体征征可可因因右右心心室室显显著著扩扩大大而而出出现现三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全的的反流性杂音反流性杂音。右心衰竭症状1消化道症状 右心衰竭体征1水肿 对称17全心衰竭全心衰竭 兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可能较轻能较轻 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。性呼吸困难等症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重者，肺淤血征往往不很严重全心衰竭 兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症18临床状况评估临床状况评估l1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。l2.常规检查：心脏超声、心电图、生化等实验室检查、生物学标志物（BNP、cTN、反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X线胸片l3.特殊检查：临床状况评估1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命19特殊检查l（1）心脏核磁共振(CMR)：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。特殊检查（1）心脏核磁共振(CMR)：20(2)冠状动脉造影:l适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:l前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。l后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(2)冠状动脉造影:21(4)负荷超声心动图:l运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。l对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图:l适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(IIa类，C级):l对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。(4)负荷超声心动图:22诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断一、诊断综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，首首先先应应有有明明确确的的器器质质性性心心脏脏病病，心心衰衰的的症症状状是是诊诊断断心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。二、鉴别诊断二、鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化肝硬化诊断与鉴别诊断一、诊断23治 疗l一般治疗：(一)去除诱发因素：各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等(二)监测体重：有液体潴留者利尿使体重每天减轻0.5-1.0 kg为宜。(三)调整生活方式：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。CRT心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchron37植入后胸片变化l左中右分别为术前、术后1周、术后1个月植入后胸片变化左中右分别为术前、术后1周、术后1个月38植入后心电图变化术前QRS174ms术后QRS156ms植入后心电图变化术前QRS174ms39心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率40CRT的适应证的适应证l适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：CRT的适应证适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-41NYHA III或IV 级患者:l(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。l(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);l(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(II a类，C级)。NYHA III或IV 级患者:42NYHA II级患者:l(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。l(2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D(II b类，B级)。非LBBB且QRS150 ms，不推荐(III类，B级)。NYHA II级患者:43NYHA I级患者:lLVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D(IIb类，C级)。NYHA I级患者:44 永久性房颤，NYHA III或IV a级，QRS120 ms、LVEF35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D；l固有心室率缓慢需要起搏治疗(IIb类，C级);l房室结消融后起搏器依赖(IIb类，B级);l静息心室率60次/min、运动时心率90次/min(IIb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。永久性房颤，NYHA III或IV a级，QRS1245谢 谢46谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏47