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STAR危重患者护理常规危重患者护理常规内一科何晓菊2016.12.161危重患者护理常规内一科何晓菊1教学内容教学内容危重患者的病情观察危重患者的病情观察危重患者的护理管理危重患者的护理管理危重患者的护理操作流程危重患者的护理操作流程2教学内容危重患者的病情观察2危重患者的病情观察危重患者的病情观察什么是危重病人？什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时如果抢救及时,护理得当，护理得当，病人可能转危为安病人可能转危为安,反之反之,即可发生生命危险。因此对危重即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。3危重患者的病情观察什么是危重病人？344第一部分第一部分危重患者的病情观察危重患者的病情观察危重病人的共同特征危重病人的共同特征病情重、身体虚弱；病情重、身体虚弱；病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；多有不同程度的意识障碍；多有不同程度的意识障碍；多为卧床病人；多为卧床病人；一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；多不能进食或不能经口进食。多不能进食或不能经口进食。5第一部分危重患者的病情观察危重病人的共同特征5第一部分第一部分危重患者的病情观察危重患者的病情观察病情观察的意义病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等6第一部分危重患者的病情观察病情观察的意义6第一部分第一部分危重患者的病情观察危重患者的病情观察护士应具备的条件护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有一丝不苟、高度的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证的能力有去伪存真、详细分析、反复验证的能力7第一部分危重患者的病情观察护士应具备的条件7第一部分第一部分危重患者的病情观察危重患者的病情观察病情观察的方法病情观察的方法视诊视诊(inspection)(inspection)听诊听诊(auscultation)(auscultation)触诊触诊(palpation)(palpation)叩诊叩诊(percussion)(percussion)嗅诊嗅诊(smelling)(smelling)8第一部分危重患者的病情观察病情观察的方法8第一部分第一部分危重患者的病情观察内容危重患者的病情观察内容一般情况一般情况生命体征生命体征意识状态意识状态瞳孔瞳孔心理状态心理状态特殊检查或药物治特殊检查或药物治其他方面其他方面9第一部分危重患者的病情观察内容一般情况9一般情况观察一般情况观察一、发育与体型一、发育与体型发育：年龄与智力、体格成长状态的关系发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型体型：匀称型、瘦长型、矮胖型二、饮食与营养状态二、饮食与营养状态饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良营养状态：良好、中等、不良10一般情况观察一、发育与体型10一般情况观察一般情况观察三、面容与表情：三、面容与表情：急性病容：急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危病容：病危病容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。人。二尖瓣病容：二尖瓣病容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血病容：贫血病容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。人。11一般情况观察三、面容与表情：11一般情况观察一般情况观察四、体位：身体在休息时所处的状态四、体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位自主体位、被动体位、强迫体位五、五、姿势与步态姿势与步态六、皮肤与黏膜六、皮肤与黏膜12一般情况观察四、体位：身体在休息时所处的状态121313生命体征观察生命体征观察体温体温：体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上以上脉搏脉搏：脉搏脉搏6060次次/min/min或或140140次次/min/min，出现间歇脉、脉搏短，出现间歇脉、脉搏短绌等绌等呼吸呼吸：出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸血压血压：舒张压持续舒张压持续95mmHg95mmHg以上或收缩压持续以上或收缩压持续90mmHg90mmHg以下或以下或血压时高时低血压时高时低14生命体征观察体温：体温低于35或突然升高达40以上14意识状态的观察意识状态的观察一、概念一、概念 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态种精神状态 15意识状态的观察15意识状态的观察意识状态的观察二、分类二、分类 觉醒度改变觉醒度改变 意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷意识内容改变意识内容改变意识模糊意识模糊谵妄谵妄16意识状态的观察嗜睡浅昏迷意识内容改变意识模糊16意识状态的观察意识状态的观察一、觉醒度改变一、觉醒度改变1 1、嗜睡、嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒能被唤醒，醒，醒来后来后意识基本正常意识基本正常，停止刺激后继续入睡。，停止刺激后继续入睡。2 2、昏睡、昏睡 患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可对答，较强烈刺激可有短时意识清醒有短时意识清醒，醒后可简短回答提，醒后可简短回答提问，问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态当刺激减弱后很快进入睡眠状态。17意识状态的观察一、觉醒度改变17意识状态的观察意识状态的观察3.3.昏迷昏迷 意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：（1 1）浅昏迷）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。（2 2）中度昏迷：）中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。（3 3）深昏迷：）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失各种生理反射消失，可有，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。18意识状态的观察3.昏迷18意识状态的观察意识状态的观察二、意识内容改变二、意识内容改变1.1.意识模糊意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯思维不连贯，常答非所问常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。2.2.谵妄状态谵妄状态 对对客观环境的认识能力级反应能力客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定向均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒睡眠周期紊乱。睡眠周期紊乱。19意识状态的观察二、意识内容改变19瞳孔的观察瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性瞳孔的形状、大小与对称性正常情况正常情况：自然光线下，自然光线下，直径直径2 25mm5mm，调节反射两侧相等，调节反射两侧相等变小变小：2mm5mm5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态21瞳孔的观察21瞳孔观察瞳孔观察正常瞳孔正常瞳孔瞳孔瞳孔5cm瞳孔瞳孔2cm瞳孔不等瞳孔不等22瞳孔观察正常瞳孔心理状态观察心理状态观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况状态、感知情况（入院评估单、风险评估单）（入院评估单、风险评估单）是否有异常行为表现是否有异常行为表现是否有异常情绪反应是否有异常情绪反应23心理状态观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察特殊检查和治疗后的观察特殊药物治疗患者的观察特殊药物治疗患者的观察 危重患者护理计划单要有体现！危重患者护理计划单要有体现！24特殊检查或药物治疗的观察24其他方面的观察其他方面的观察睡眠情况睡眠情况自理能力自理能力 25其他方面的观察25第二部分第二部分危重患者的护理管理危重患者的护理管理病情监测病情监测保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅加强临床基础护理加强临床基础护理心理护理心理护理 做到做到“五勤五勤”：勤记录、勤思考、勤询问、勤观察、勤记录、勤思考、勤询问、勤观察、勤巡视勤巡视26第二部分危重患者的护理管理病情监测26病情监测病情监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测循环系统监测循环系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测肾功能监测肾功能监测：尿量是尿量是肾功能改变肾功能改变最直接的指标最直接的指标尿量尿量30ml/h30ml/h，为肾血流，为肾血流 灌注不足。灌注不足。警惕发生休克警惕发生休克!尿量尿量400ml/24h400ml/24h，为一定程度肾功能损害，为一定程度肾功能损害尿量尿量100ml/24h100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据，肾衰竭的基础诊断依据体温监测体温监测27病情监测中枢神经系统监测27保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅清醒患者清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者昏迷患者：应使患者应使患者头偏向一侧头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等积、坠积性肺炎及肺不张等28保持呼吸道通畅28加强基础护理加强基础护理保持各类管道通畅，保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。质、量，并做好记录。遵循遵循1010字原则：字原则：在位在位 无菌无菌 通畅通畅 观察观察 高度高度29加强基础护理保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止3030加强基础护理加强基础护理确保病人安全确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤垫，防止舌咬伤 。补充营养和水分补充营养和水分：应设法鼓励进食，对不能进食者尽早应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。给予鼻饲或完全胃肠外营养。31加强基础护理确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全加强基础护理加强基础护理防止各种护理并发症的发生防止各种护理并发症的发生：（1 1）眼部护理）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。（2 2）口腔护理）口腔护理：每天每天2-32-3次，以保持口腔卫生，防止发次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3 3）皮肤护理）皮肤护理：每每1-21-2小时翻身一次小时翻身一次 ，按摩受压处皮，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。32加强基础护理防止各种护理并发症的发生：32加强基础护理加强基础护理防止各种护理并发症的发生防止各种护理并发症的发生：（4 4）保持肢体良好的功能位：）保持肢体良好的功能位：适当应用体位垫，每适当应用体位垫，每2 2小时小时按摩肢体按摩肢体1 1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。直、静脉血栓及足下垂的发生。（5 5）预防泌尿系感染）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2 2次，必要时给次，必要时给予膀胱冲洗。予膀胱冲洗。33加强基础护理防止各种护理并发症的发生：33心理护理心理护理保证与患者的有效沟通保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择尽可能多地采取尽可能多地采取“治疗性触摸治疗性触摸”鼓励家属及亲友探视患者鼓励家属及亲友探视患者34心理护理保证与患者的有效沟通34第三部分第三部分危重患者的护理操作流程危重患者的护理操作流程35第三部分危重患者的护理操作流程3536谢谢聆听36
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