心力衰竭经典培训ppt课件

心力衰竭经典心力衰竭经典1 心力衰竭教学目的教学目的教学目的教学目的与要求与要求与要求与要求 1.1.1.1.了解心力衰竭基本概念及分型了解心力衰竭基本概念及分型了解心力衰竭基本概念及分型了解心力衰竭基本概念及分型 2.2.2.2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点掌握心力衰竭发病特点及急救要点掌握心力衰竭发病特点及急救要点掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.3.3.3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 重重重重 点点点点 难难难难 点点点点 1.1.1.1.急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 2.2.2.2.急性心力衰竭的鉴别诊断急性心力衰竭的鉴别诊断急性心力衰竭的鉴别诊断急性心力衰竭的鉴别诊断 3.3.3.3.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点 本课题本课题本课题本课题新进展新进展新进展新进展 1.1.1.1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.2.2.2.心力衰竭的干细胞移植心力衰竭的干细胞移植心力衰竭的干细胞移植心力衰竭的干细胞移植 复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题 1.1.1.1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点肺源性哮喘与心源性哮喘的特点肺源性哮喘与心源性哮喘的特点肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.2.2.2.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点 2 2心力衰竭经典心力衰竭经典 2心力衰竭的基本概念心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展心力衰竭的最新治疗进展3 3心力衰竭经典心力衰竭经典心力衰竭的基本概念3心力衰竭经典3定义：定义：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是指指指指心心心心脏脏脏脏在在在在有有有有适适适适量量量量静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流的的的的情情情情况况况况下下下下，不不不不能能能能维维维维持持持持足足足足够够够够的的的的心心心心排排排排血血血血量量量量以以以以满满满满足足足足组组组组织织织织代代代代谢谢谢谢需需需需要要要要的的的的一种综合征一种综合征一种综合征一种综合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in which which the the heart heart is is unable unable to to pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from from an an elevated filling pressure.elevated filling pressure.又称为心功能不全又称为心功能不全又称为心功能不全又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency）4 4心力衰竭经典心力衰竭经典定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够4病因病因（Causes）基本病因基本病因（Underlying Causes and Underlying Causes and Fundamental CausesFundamental Causes）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-275 5心力衰竭经典心力衰竭经典病因（Causes）基本病因2000年我国住院心衰患者(5诱因诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1.1.感染感染（InfectionInfection）L2.2.心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）L3.3.水电解质紊乱，钠盐过水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速多，输液过多过速（Fluid Fluid overloadoverload）L4.4.体力过劳，精神压力过体力过劳，精神压力过重，情绪激动重，情绪激动（Physical and Physical and Emotional Excesses)Emotional Excesses)L5.5.环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses)Environmental Excesses)L6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、分娩等，如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞贫血、肺栓塞L7.7.治疗不当治疗不当（Inappropriate Inappropriate therapytherapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏心脏抑制药物等抑制药物等6 6心力衰竭经典心力衰竭经典诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的6心力衰竭发病率心力衰竭发病率7 7心力衰竭经典心力衰竭经典心力衰竭发病率7心力衰竭经典7心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。8 8心力衰竭经典心力衰竭经典心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年198心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年9 9心力衰竭经典心力衰竭经典心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭9临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（AcuteAcute）和慢性（）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sided）、右心）、右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据发生机制根据发生机制根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（SystolicSystolic）和舒张性）和舒张性（DiastolicDiastolic）4.4.根据心排血量根据心排血量根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-outputHigh-output）和）和低排血量型（低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据症状根据症状根据症状根据症状 可分为无症状性可分为无症状性（asymptomaticasymptomatic）和充血性和充血性（CongestiveCongestive）1010心力衰竭经典心力衰竭经典临床类型（Forms of Heart Failure）1.10慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）1111心力衰竭经典心力衰竭经典慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）11左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征量降低的综合征。1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress,Respiratory Distress,BreathlessnessBreathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、咯痰咯痰咯痰咯痰(Sputum)(Sputum)和和咯血咯血咯血咯血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and Fatigue and weakness)weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心脏增大（心脏增大（CardiomegalyCardiomegaly）(2)(2)奔马律（奔马律（Gallop soundsGallop sounds）(3)(3)肺罗音（肺罗音（Pulmonary RalesPulmonary Rales）包括湿罗音（包括湿罗音（bubbling ralesbubbling rales）、）、哮鸣音（哮鸣音（wheezeswheezes）和）和 干罗音干罗音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉（部分病人有交替脉（Pulses Pulses AlternatesAlternates）(5)(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征1212心力衰竭经典心力衰竭经典左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.12右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征症状症状症状症状 ：主要有：烦闷不适（主要有：烦闷不适（discomfortdiscomfort）、食欲不振（）、食欲不振（AnorexiaAnorexia）、）、恶心（恶心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（VomitingVomiting）、）、腹胀（腹胀（BloatingBloating）、便秘）、便秘（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿（）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张，代表全身静，代表全身静脉压增高。半卧位，脉压增高。半卧位，Hepatojugular Hepatojugular Reflux Reflux 肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax and Hydrothorax and AscitesAscites）(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音收缩期杂音1313心力衰竭经典心力衰竭经典右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：13全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。1414心力衰竭经典心力衰竭经典全心衰竭 14心力衰竭经典14实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)1.1.X X X X线检查线检查线检查线检查（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）2.2.超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图（EchocardiographyEchocardiography）测测测测定定定定各各各各腔腔腔腔室室室室大大大大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEFLVEF。3.3.化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽 3.3.心电图心电图心电图心电图（ElectrocardiographElectrocardiograph）4.4.放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素（Nuclear Nuclear CardiologyCardiology）和和和和磁磁磁磁共共共共振振振振显显显显像像像像（Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging）5.5.运动试验运动试验运动试验运动试验（Exercise testingExercise testing）6.6.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(Interventional(Interventional CatheterizationCatheterization）1515心力衰竭经典心力衰竭经典实验室检查(Laboratory Findings)1.15实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状1616心力衰竭经典心力衰竭经典实验检查 X线检查心影大小及外形 16心力衰竭经典16D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.1717心力衰竭经典心力衰竭经典D,Preferential right upper l17实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能1818心力衰竭经典心力衰竭经典实验检查 超声检查心脏结构18心力衰竭经典181919心力衰竭经典心力衰竭经典19心力衰竭经典19血血血血浆浆浆浆脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽BNPBNPBNPBNP，阴阴阴阴性性性性诊诊诊诊断断断断率率率率90%90%90%90%，主主主主要要要要反反反反映映映映心心心心力力力力衰竭的程度及衰竭的程度及衰竭的程度及衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别左心衰竭与肺部疾病的鉴别左心衰竭与肺部疾病的鉴别左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查实验检查2020心力衰竭经典心力衰竭经典血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及20诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因-诱因诱因-症状症状-体征体征-实验检查实验检查2121心力衰竭经典心力衰竭经典诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础病因-诱因-症21二、鉴别诊断二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿2222心力衰竭经典心力衰竭经典二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘22心力衰竭经典22心功能分级心功能分级（Functional ClassificationFunctional Classification）NYHA分级（19641964年修订）年修订）级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动不不不不受受受受限限限限制制制制。日日日日常常常常活活活活动动动动不不不不引引引引起起起起乏乏乏乏力力力力、心悸心悸心悸心悸或或或或呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难等症状。等症状。等症状。等症状。II II 级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动轻轻轻轻度度度度受受受受限限限限制制制制。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，日日日日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIIIIIIIII级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动明明明明显显显显受受受受限限限限。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，轻轻轻轻于于于于日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。级级级级 不不不不能能能能从从从从事事事事任任任任何何何何体体体体力力力力活活活活动动动动。休休休休息息息息时时时时亦亦亦亦有有有有症症症症状状状状，体力活动后加重。体力活动后加重。体力活动后加重。体力活动后加重。2323心力衰竭经典心力衰竭经典心功能分级（Functional Classificatio23（NYHA）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分为四级，心衰分为三度：I级、级、II级、级、III级、级、IV级级 I度、度、II度、度、III度度2424心力衰竭经典心力衰竭经典（NYHA）心功能的分级和心衰的分度24心力衰竭经典24美国美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法疗指南提出心衰分期方法(2001)A A期期期期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）酒、风湿热史等）。B B期期期期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期期期期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状症状。D D期期期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等在重症病房接受心衰治疗者等)。2525心力衰竭经典心力衰竭经典美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法25治疗治疗（ManagementManagement）治疗原则1.1.去去除除充充血血性性心心衰衰发发生生发发展展的的始始动动机机制制 原原发发病的治疗。病的治疗。2.2.避避免免适适应应不不良良 拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌激激活活，防防止止心心肌细胞死亡和左室扩大。肌细胞死亡和左室扩大。3.3.缓缓解解心心功功能能异异常常 减减轻轻心心脏脏负负荷荷，增增加加心心排排血血量。量。治疗目的1.1.缓解症状。缓解症状。2.2.提提高高运运动动耐耐量量，改善生活质量。改善生活质量。3.3.防防止止心心肌肌损损害害进进一步加重。一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。2626心力衰竭经典心力衰竭经典治疗（Management）治疗原则 治疗目的2626二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意注意：水电解质紊乱水电解质紊乱 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 制剂的选择制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ATAT1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 2727心力衰竭经典心力衰竭经典二、治疗方法（一）病因治疗27心力衰竭经典27（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。用；肥厚型心肌病禁用。制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 2828心力衰竭经典心力衰竭经典（三）正性肌力药物 28心力衰竭经典28非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 2929心力衰竭经典心力衰竭经典非洋地黄类正性肌力药 29心力衰竭经典29（四）（四）ACEIACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI），全部），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用有禁忌或不能耐受，均需应用ACEIACEI，且需无限，且需无限期的终生应用。期的终生应用。3030心力衰竭经典心力衰竭经典（四）ACEI30心力衰竭经典301 1、扩血管作用；、扩血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重构；、改善重构；3131心力衰竭经典心力衰竭经典1、扩血管作用；31心力衰竭经典31目前目前,ARBs 被推荐为不能耐受被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者的心率患者Angiotensin II AT1 ReceptorBlocking Agents 3232心力衰竭经典心力衰竭经典目前,ARBs 被推荐为不能耐受 ACE inhibito32心力衰竭经典培训ppt课件33（六）（六）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应3434心力衰竭经典心力衰竭经典（六）醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯34心力衰竭经典34醛固酮拮抗剂的使用醛固酮拮抗剂的使用 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/20mg/20mg/20mg/天）。天）。天）。天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。论。论。论。在使用速尿药时常规连用安体舒通在使用速尿药时常规连用安体舒通在使用速尿药时常规连用安体舒通在使用速尿药时常规连用安体舒通3535心力衰竭经典心力衰竭经典醛固酮拮抗剂的使用35心力衰竭经典357.7.其它其它血液超滤、血液超滤、双心室起搏除颤器、双心室起搏除颤器、心心室室辅辅助助装装置置：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏，经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统心脏移植心脏移植。3636心力衰竭经典心力衰竭经典7.其它血液超滤、36心力衰竭经典36双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰3737心力衰竭经典心力衰竭经典双心室起搏除颤器治疗心衰37心力衰竭经典37器官移植技术和替代技术器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）3838心力衰竭经典心力衰竭经典器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置38心力衰竭经典38已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂 3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联合应用，或联合应用，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-235.5.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂3939心力衰竭经典心力衰竭经典已列为标准治疗或常规治疗的药物中华心血管病杂志 2002,39（八）（八）难难治性心力衰竭治性心力衰竭 经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法及心脏移植等方法 4040心力衰竭经典心力衰竭经典（八）难治性心力衰竭40心力衰竭经典40急性心力衰竭急性心力衰竭（Acute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart Failure）主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭4141心力衰竭经典心力衰竭经典急性心力衰竭（Acute Heart Failure）主要41定义定义 是指急性心脏病变引起心排血量显是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症为常见，是严重的急危重症。4242心力衰竭经典心力衰竭经典定义 是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织42临床表现临床表现（Clinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical Manifestations）主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.1.症症状状：患患者者突突发发重重度度呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸急急促促、烦烦燥燥不不安安、大大汗汗淋淋漓漓、皮皮肤肤湿湿冷冷、面面色色灰灰白白、紫紫绀绀、咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。2.2.体体征征：两两肺肺满满布布湿湿罗罗音音和和哮哮鸣鸣音音，心心脏脏听听诊诊可可有有奔奔马马律律、心心率率增增快快，早期动脉血压常升高。早期动脉血压常升高。4343心力衰竭经典心力衰竭经典临床表现（Clinical Manifestations）主43治疗（治疗（ManagementManagement）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗 4444心力衰竭经典心力衰竭经典治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地44抢救措施抢救措施 1.1.病人取坐位病人取坐位病人取坐位病人取坐位，两腿下垂，两腿下垂2.2.高高高高流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入（101020L/min20L/min），可可应应用用酒酒精精或或有有机机硅硅消消泡泡剂剂。可可给给予予正正压压呼呼吸吸（positive positive endexpiratory pressure PEEPendexpiratory pressure PEEP）3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。4.4.吗吗吗吗啡啡啡啡 静静脉脉注注射射，无无静静脉脉通通道道时时可可皮皮下下或或肌肌肉肉注射（注射（5 510mg10mg）。）。5.5.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注202040mg40mg）。）。6.6.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。4545心力衰竭经典心力衰竭经典抢救措施 1.病人取坐位，两腿下垂45心力衰竭经典45抢救措施抢救措施7.7.强强强强心心心心甙甙甙甙 静静注注，适适用用于于房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率和和已已知知有有左左心心室室收收缩缩功功能能不不全全者者，禁禁用用于于重重度度二二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静注注或或静静滴滴，对对心心源源性性哮哮喘喘与与支支气气管哮喘不易鉴别时亦有效。管哮喘不易鉴别时亦有效。9.9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.10.其其其其他他他他 紧紧急急血血液液透透析析或或血血液液超超滤滤；糖糖皮皮质质激激素素；人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用4646心力衰竭经典心力衰竭经典抢救措施7.强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有46 复习思考题复习思考题急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断断4747心力衰竭经典心力衰竭经典 复习思考题急性左心衰竭与支气管哮47