心力衰竭经典ppt课件

（Heart Failure）心力衰竭心力衰竭心力衰竭经典1（HeartFailure）心力衰竭心力衰竭经典1 心力衰竭教学目的与要求 1.1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 重点难 点 1.1.急性心力衰竭的诊断 2.2.急性心力衰竭的鉴别诊断 3.3.急性心力衰竭的抢救要点本课题新进展 1.1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.2.心力衰竭的干细胞移植复习思考题 1.1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.2.急性心力衰竭的抢救要点心力衰竭经典2心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展心力衰竭经典3心力衰竭的基本概念心力衰竭经典3定义：定义：心心力力衰衰竭竭是是指指心心脏脏在在有有适适量量静静脉脉回回流流的的情情况况下下，不不能能维维持持足足够够的的心心排排血血量量以以满满足足组组织织代代谢谢需需要要的的一种综合征一种综合征。Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency）心力衰竭经典4定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够病因病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27心力衰竭经典5病因（Causes）基本病因2000年我国住院心衰患者(诱因诱因（PrecipitatingCausesPrecipitatingCauses）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因L1.感染（Infection）L2.心律失常（Arrhythmia）L3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload）L4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical and Emotional Excesses)L5.环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses)L6.心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞L7.治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等心力衰竭经典6诱因（PrecipitatingCauses）心力衰竭的心力衰竭发病率心力衰竭发病率心力衰竭经典7心力衰竭发病率心力衰竭经典7心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性年，女性为5.4年。年。心力衰竭经典8心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年19心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年心力衰竭经典9心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.根据根据发展速度展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据根据发生部位生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据根据发生机制生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）心力衰竭经典10临床类型（FormsofHeartFailure）1.慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）心力衰竭经典11慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征心力衰竭经典12左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛(3)水肿（Edema）(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音心力衰竭经典13右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：全心衰竭全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出当右心衰出现时反而使左心衰的症状减反而使左心衰的症状减轻。心力衰竭经典14全心衰竭心力衰竭经典14实验室室检查(LaboratoryFindings)LaboratoryFindings)1.X X线检查线检查（ChestRoentgenogram）2.超超声声心心动动图图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.化验血脑利钠肽3.心电图心电图（Electrocardiograph）4.放放射射性性核核素素（NuclearCardiology）和磁磁共共振振显显像像（MagneticResonanceImaging）5.运动试验运动试验（Exercisetesting）6.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）心力衰竭经典15实验室检查(LaboratoryFindings)1.实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状心力衰竭经典16实验检查X线检查心影大小及外形心力衰竭经典16D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.心力衰竭经典17D,Preferentialrightupperl实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能心力衰竭经典18实验检查超声检查心脏结构心力衰竭经典18心力衰竭经典19心力衰竭经典19血血浆脑钠肽BNP，阴阴性性诊断断率率90%，主主要要反反映映心心力力衰衰竭竭的的程程度度及及左心衰竭与肺部疾病的左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查实验检查心力衰竭经典20血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因-诱因诱因-症状症状-体征体征-实验检查实验检查心力衰竭经典21诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础病因-诱因-症二、鉴别诊断二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿心力衰竭经典22二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘心力衰竭经典22心功能分心功能分级（FunctionalClassificationFunctionalClassification）NYHA分级（1964年修订）级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIII级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。心力衰竭经典23心功能分级（FunctionalClassificatio（NYHA）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分为四级，心衰分为三度：I级、级、II级、级、III级、级、IV级级 I度、度、II度、度、III度度心力衰竭经典24（NYHA）心功能的分级和心衰的分度心力衰竭经典24美国美国ACC/AHAACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法衰分期方法(2001)A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。心力衰竭经典25美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法治治疗（Management）治疗原则1.去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2.避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3.缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。治疗目的1.缓解症状。2.提高运动耐量，改善生活质量。3.防止心肌损害进一步加重。4.降低死亡率。心力衰竭经典26治疗（Management）治疗原则治疗目的心力二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意注意：水电解质紊乱水电解质紊乱 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 制剂的选择制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ATAT1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 心力衰竭经典27二、治疗方法（一）病因治疗心力衰竭经典27（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。用；肥厚型心肌病禁用。制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 心力衰竭经典28（三）正性肌力药物心力衰竭经典28非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 心力衰竭经典29非洋地黄类正性肌力药心力衰竭经典29（四）（四）ACEIACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI），全部），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用有禁忌或不能耐受，均需应用ACEIACEI，且需无限，且需无限期的终生应用。期的终生应用。心力衰竭经典30（四）ACEI心力衰竭经典301 1、扩血管作用；、扩血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重构；、改善重构；心力衰竭经典311、扩血管作用；心力衰竭经典31目前目前,ARBs 被推荐为不能耐受被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者的心率患者Angiotensin II AT1 ReceptorBlocking Agents 心力衰竭经典32目前,ARBs被推荐为不能耐受ACEinhibito可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞CaCa内流，减少心肌耗氧量；减慢心率内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。重塑。NYHA II-IIINYHA II-III级应给予级应给予受体阻滞剂受体阻滞剂（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭经典33可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；（六）（六）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应心力衰竭经典34（六）醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯心力衰竭经典34醛固固酮拮抗拮抗剂的使用的使用 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/20mg/天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。在使用速尿药时常规连用安体舒通心力衰竭经典35醛固酮拮抗剂的使用心力衰竭经典357.7.其它其它血液超滤、血液超滤、双心室起搏除颤器、双心室起搏除颤器、心心室室辅辅助助装装置置：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏，经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统心脏移植心脏移植。心力衰竭经典367.其它血液超滤、心力衰竭经典36双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰心力衰竭经典37双心室起搏除颤器治疗心衰心力衰竭经典37器官移植技术和替代技术器官移植技术和替代技术人工心人工心人工心人工心脏辅脏辅助装置助装置助装置助装置心心心心脏脏移植（异体心移植（异体心移植（异体心移植（异体心脏脏，异种心，异种心，异种心，异种心脏脏，人工心，人工心，人工心，人工心脏脏）细细胞移植（心肌干胞移植（心肌干胞移植（心肌干胞移植（心肌干细细胞，骨髓胞，骨髓胞，骨髓胞，骨髓间间充充充充质质干干干干细细胞，骨骼肌胞，骨骼肌胞，骨骼肌胞，骨骼肌细细胞）胞）胞）胞）心力衰竭经典38器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心力衰竭经典38已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂 3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联合应用，或联合应用，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-235.5.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心力衰竭经典39已列为标准治疗或常规治疗的药物中华心血管病杂志2002,（八）（八）难难治性心力衰竭治性心力衰竭 经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法及心脏移植等方法 心力衰竭经典40（八）难治性心力衰竭心力衰竭经典40急性心力衰竭急性心力衰竭（Acute Heart Failure）主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭心力衰竭经典41急性心力衰竭（AcuteHeartFailure）主要定义定义 是指急性心脏病变引起心排血量显是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症为常见，是严重的急危重症。心力衰竭经典42定义是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织临床表床表现（Clinical Manifestations）主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。心力衰竭经典43临床表现（ClinicalManifestations）主治治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗心力衰竭经典44治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救措施抢救措施 1.病人取坐位病人取坐位，两腿下垂2.高高流流量量氧氧气气吸吸入入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3.建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5.快速利尿快速利尿速尿（呋塞米，静注2040mg）。6.血管血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。心力衰竭经典45抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂心力衰竭经典45抢救措施抢救措施7.强心心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨氨茶茶碱碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢四肢轮流流结扎扎。10.其其他他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用心力衰竭经典46抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有复习思考题复习思考题急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断心力衰竭经典47复习思考题急性左心衰竭与支气管哮此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心力衰竭经典48此课件下载可自行编辑修改，供参考！心力衰竭经典48