心力衰竭的现代治疗培训ppt课件

心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗1 1心心力力衰衰竭竭是是各各种种心心血血管管疾疾病病的的最最严严重重阶阶段段,我我国国50家家住住院院病病例例调调查查:心心衰衰住住院院率率占占同同期期心心血血管管病病的的20%,但但死死亡亡率率却却达达40%,提提示示予予后严重。后严重。心力衰竭的现代治疗2心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查定定义义：心心力力衰衰竭竭是是一一种种复复杂杂的的临临床床综综合合征征，是是心心脏脏结结构构异异常常或或功功能能障障碍碍，导导致致心心室室充充盈盈或或射射血血能能力力受受损损，出出现现心心排排血血量量下下降降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。心力衰竭的现代治疗3定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构异常或功能障治治 疗疗一、正性肌力药物一、正性肌力药物强心强心心力衰竭的现代治疗4治 疗一、正性肌力药物心力衰竭的现代治疗4（一）洋地黄类（一）洋地黄类地高辛与空白对照地高辛与空白对照 地高辛地高辛0.25mgl/d入选入选6800例例 EF45%并同时服用并同时服用ACEI及利尿剂。及利尿剂。心力衰竭的现代治疗5（一）洋地黄类心力衰竭的现代治疗535年年随随访访结结果果：地地高高辛辛可可改改善善心心功功，减减少少住院率，但对死亡率与对照组无差别。住院率，但对死亡率与对照组无差别。地地高高辛辛维维持持量量疗疗法法：慢慢性性心心衰衰0.125mg 0.25mg/d。心力衰竭的现代治疗635年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与PROVED及及RADLANCE两两项项试试验验：地地高高辛辛血血 清清 高高 浓浓 度度（1.2ng/ml)与与 低低 浓浓 度度(0.50.9ng/ml）两两组组比比较较，运运动动时时间间改改善善无无差差别别，提提示示心心功功能能-级级者者，高高浓浓度度并并无必要，可减少中毒发生率。无必要，可减少中毒发生率。心力衰竭的现代治疗7PROVED及RADLANCE两项试验：地高辛血清高浓度（二）儿茶酚胺类（二）儿茶酚胺类心心衰衰时时，心心肌肌细细胞胞的的环环核核苷苷酸酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。下降，是此类药作用的基础。多多巴巴胺胺，多多巴巴酚酚丁丁胺胺适适用用于于血血压压低低，需需提提高高心心排排量量而而无无心心动动过过速速或或心心律律失失常常者者。后后者较前者正性肌力作用强。者较前者正性肌力作用强。心力衰竭的现代治疗8（二）儿茶酚胺类心力衰竭的现代治疗8（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激激动动剂剂和和钙钙促促效效剂剂，临临床床上上常常用用氨氨力农、米力农等。力农、米力农等。短短期期内内有有提提高高，心心排排血血量量，强强心心和和扩扩血血管管，改改善善心心衰衰症症状状，但但长长期期运运用用可可使使死死亡率增加，不能作为一线药长期用。亡率增加，不能作为一线药长期用。心力衰竭的现代治疗9（三）磷酸二酯酶抑制剂心力衰竭的现代治疗9仅短期用于下述情况仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者急性恶化时心心衰衰患患者者对对一一段段强强心心、利利尿尿、扩扩血血管管治治疗无效者疗无效者心力衰竭的现代治疗10仅短期用于下述情况心力衰竭的现代治疗10用用 法法：先先 37.5g/kg50g/kg稀稀 释释 于于 盐盐 水水20ml，10min内内 Vi，继继 以以 0.375g0.75g/kg/min V.D。少少数数病病人人可可有有低低血血压压、恶恶心心。肝、肾功能减退。肝、肾功能减退。心力衰竭的现代治疗11用法：先37.5g/kg50g/kg稀释于盐水20ml二、利尿剂二、利尿剂1.所所有有心心衰衰患患者者，有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。2.心心衰衰症症状状控控制制稳稳定定，不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗，一一般般应应与与ACEI和和-阻阻滞滞剂剂联用。联用。心力衰竭的现代治疗12二、利尿剂心力衰竭的现代治疗123.氯氯噻噻嗪嗪适适于于轻轻度度体体液液潴潴留留，通通常常从从小小剂剂 量量 开开 始始，（双双 克克 25mg/d，速速 尿尿20mg/d），为为避避免免低低钾钾，还还可可双双克克加加安安体体舒舒酮酮合合用用。重重者者用用速速尿尿2080mg Vi。心力衰竭的现代治疗13氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小剂量开始，（双克25mg/d4.在在应应用用利利尿尿剂剂过过程程中中，如如出出现现低低血血压压和和氮氮质质血血症症而而患患者者已已无无液液体体潴潴留留，则则可可能能利利尿尿过过量量，血血容容量量减减少少所所致致，应应减减少少利利尿尿剂剂剂剂量量；若若仍仍有有液液体体潴潴留留，则则可可能能是是心心衰衰恶恶化化，终终末末器器管管灌灌注注不不足足的的表表现现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。心力衰竭的现代治疗14在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留5.出出出出现现现现利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗时时时时（常常常常伴伴伴伴有有有有心心心心衰衰衰衰恶恶恶恶化化化化：则则则则可可可可速尿速尿速尿速尿iviv或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（1 15mg/h5mg/h）2 2种或种或种或种或2 2种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的药药药药物物物物如如如如前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素E E、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、多多多多巴酚丁胺巴酚丁胺巴酚丁胺巴酚丁胺肾透析肾透析肾透析肾透析心力衰竭的现代治疗15出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可心力衰竭的现代治疗15三、血管扩张剂三、血管扩张剂（一一一一）硝硝硝硝普普普普纳纳纳纳：为为为为含含含含2 2个个个个分分分分子子子子亚亚亚亚硝硝硝硝基基基基，戊戊戊戊氰氰氰氰高高高高铁铁铁铁酸酸酸酸盐盐盐盐（其其其其中中中中含含含含5 5个个个个氰氰氰氰化化化化物物物物基基基基团团团团）。易易易易提提提提供供供供NONO，直直直直接接接接作作作作用用用用于于于于血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，使使使使动动动动、静静静静脉脉脉脉松松松松弛弛弛弛扩扩扩扩张张张张，阻力小，降低心脏前、后负荷。阻力小，降低心脏前、后负荷。阻力小，降低心脏前、后负荷。阻力小，降低心脏前、后负荷。心力衰竭的现代治疗16三、血管扩张剂心力衰竭的现代治疗16 用用法法：硝硝普普钠钠2550mg加加入入葡葡萄萄糖糖500ml中中V.D，开开始始816g/min，以以后后每每51101增增加加510g，剂量因人而异。，剂量因人而异。心力衰竭的现代治疗17 用法：硝普钠2550mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反应：不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：毒性反应：毒性反应：毒性反应：硝普钠硝普钠进入红细胞内进入红细胞内 高铁高铁Hb+Hb+硝普基硝普基CNCN-基团基团 与细胞内呼吸酶结合与细胞内呼吸酶结合 组织窒息组织窒息重者昏迷重者昏迷 解毒：解毒：3%亚硝酸钠亚硝酸钠10ml iv(3)继以继以25%硫代硫酸钠硫代硫酸钠50ml VD(20)心力衰竭的现代治疗18不良反应：心力衰竭的现代治疗18（二）硝酸甘油（二）硝酸甘油作作作作用用用用能能能能松松松松弛弛弛弛血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，一一一一般般般般剂剂剂剂量量量量扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉为主，大剂量扩张小动脉。为主，大剂量扩张小动脉。为主，大剂量扩张小动脉。为主，大剂量扩张小动脉。异异异异舒舒舒舒吉吉吉吉针针针针剂剂剂剂（ISOKETISOKET，硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨酯酯酯酯）10mg/10mg/支。支。支。支。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。从从从从0.50.52mg/h2mg/h开开开开始始始始，然然然然后后后后根根根根据据据据病病病病人人人人需需需需要要要要调调调调整整整整剂量。剂量。剂量。剂量。心力衰竭的现代治疗19（二）硝酸甘油心力衰竭的现代治疗19（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：外外外外周周周周：阻阻阻阻断断断断突突突突触触触触后后后后1 1受受受受体体体体，外外外外周周周周阻阻阻阻力力力力下下下下降降降降，血血血血管管管管扩扩扩扩张。张。张。张。中中中中枢枢枢枢：激激激激活活活活5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺-1A-1A受受受受体体体体，降降降降低低低低延延延延髓髓髓髓中中中中枢枢枢枢的的的的交交交交感感感感反馈调节。反馈调节。反馈调节。反馈调节。0.4mg0.4mg0.6mg/kg 0.6mg/kg ViVi或或或或V.DV.D，一一一一疗疗疗疗程程程程3636天天天天，或或或或用用用用12.5mg12.5mg 25mg25mg溶溶溶溶 于于于于 10ml10ml盐盐盐盐 水水水水 内内内内，以以以以 100100400400 g/ming/min滴速维持。滴速维持。滴速维持。滴速维持。心力衰竭的现代治疗20（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：心力衰竭的现代治疗20使用血管扩张剂时注意事项使用血管扩张剂时注意事项1.不能代替强心剂及利尿剂不能代替强心剂及利尿剂2.血容量不足时，血压可骤降血容量不足时，血压可骤降3.不不能能骤骤停停，以以免免发发生生反反跳跳，最最好好静静滴滴后后改口服。改口服。心力衰竭的现代治疗21使用血管扩张剂时注意事项心力衰竭的现代治疗21四、四、-受体滞剂治疗慢性心衰受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制（一）机制（一）机制（一）机制抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活予防室颤予防室颤予防室颤予防室颤猝死。猝死。猝死。猝死。使使使使心心心心肌肌肌肌1 1 1 1受受受受体体体体密密密密度度度度上上上上调调调调，提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌对对对对儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺的的的的反反反反应性，改善心功能。应性，改善心功能。应性，改善心功能。应性，改善心功能。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。心力衰竭的现代治疗22四、-受体滞剂治疗慢性心衰心力衰竭的现代治疗22我我院院研研究究生生制制造造AMI及及心心梗梗后后左左室室重重构构和和功功能能障障碍碍模模型型，MI后后48h内内用用比比索索洛洛尔尔治治疗疗，结结果果示示比比索索洛洛尔尔能能使使血血浆浆肾肾上上腺腺素素，Ang水水平平下下降降，促促进进非非心心梗梗区区胶胶原原沉沉积积有有效效改改善善AMI后左室功能。后左室功能。心力衰竭的现代治疗23我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和功能障碍模型，MI后4（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用适应征：适应征：适应征：适应征：所所所所 有有有有 稳稳稳稳 定定定定 的的的的 或或或或 级级级级 左左左左 室室室室 功功功功 能能能能 不不不不 全全全全 患患患患 者者者者EF40%EF40%者者者者，都都都都应应应应接接接接受受受受-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗，除除除除非非非非病人不能耐受或有禁忌证。病人不能耐受或有禁忌证。病人不能耐受或有禁忌证。病人不能耐受或有禁忌证。心力衰竭的现代治疗24（二）临床应用心力衰竭的现代治疗24禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度AVBAVB有有有有体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留和和和和需需需需用用用用血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂及及及及正正正正性性性性肌肌肌肌力药静注者力药静注者力药静注者力药静注者基基基基础础础础血血血血压压压压过过过过低低低低或或或或严严严严重重重重瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜返返返返流流流流，尤尤尤尤其其其其是是是是三尖瓣关闭不全者三尖瓣关闭不全者三尖瓣关闭不全者三尖瓣关闭不全者心力衰竭的现代治疗25禁忌证：心力衰竭的现代治疗25种类种类目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的-受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：选选选选择择择择性性性性 1 1受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（如如如如美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔和和和和比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔）。非选择性非选择性非选择性非选择性 1 1、2 2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性非选择性非选择性非选择性 1 1、2 2和和和和 1 1受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。有有有有内内内内在在在在拟拟拟拟交交交交感感感感活活活活性性性性的的的的-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（如如如如扎扎扎扎莫莫莫莫特特特特洛）洛）洛）洛）心力衰竭的现代治疗26种类心力衰竭的现代治疗26-阻滞剂的用法阻滞剂的用法强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化从从从从极极极极小小小小量量量量开开开开始始始始：如如如如美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔6.25mg/d6.25mg/d，比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔1.25mg/d,1.25mg/d,卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛3.125mg/d3.125mg/d，每每每每2 24 4周周周周剂剂剂剂量加倍，达最大量后维持。量加倍，达最大量后维持。量加倍，达最大量后维持。量加倍，达最大量后维持。心力衰竭的现代治疗27-阻滞剂的用法心力衰竭的现代治疗27使用使用-阻滞剂中注意事项：阻滞剂中注意事项：绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗体体体体重重重重增增增增加加加加一一一一般般般般开开开开始始始始应应应应用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂后后后后3 35 5天天天天内内内内出出出出现现现现，如如如如未未未未处处处处理理理理，则则则则1 12 2周周周周内内内内引引引引起起起起症症症症状状状状恶恶恶恶化化化化，所所所所以以以以建建建建议议议议患患患患者者者者每每每每天天天天测测测测体体体体重重重重，若若若若体体体体重重重重增增增增加加加加，应应应应加加加加大大大大利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的用用用用量量量量，直直直直到到到到患患患患者者者者体体体体重重重重恢恢恢恢复复复复到到到到用用用用药药药药前前前前水水水水平平平平。但但但但症症症症状状状状改改改改善善善善一一一一般般般般在在在在治治治治疗疗疗疗2 23 3月月月月才才才才出出出出现现现现。应应应应告诉患者，很好坚持治疗。告诉患者，很好坚持治疗。告诉患者，很好坚持治疗。告诉患者，很好坚持治疗。心力衰竭的现代治疗28使用-阻滞剂中注意事项：心力衰竭的现代治疗28低低低低血血血血压压压压：特特特特别别别别是是是是卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛，一一一一般般般般在在在在加加加加量量量量242448h48h内发生，此时可将内发生，此时可将内发生，此时可将内发生，此时可将ACEIACEI或扩血管药减量。或扩血管药减量。或扩血管药减量。或扩血管药减量。若若若若心心心心率率率率55225.2225.2mol/Lmol/L）高高高高钾钾血症（血症（血症（血症（5.5mmol/L5.5mmol/L）低血低血低血低血压压（收（收（收（收缩压缩压90mmHg90mmHg）心力衰竭的现代治疗41禁忌证心力衰竭的现代治疗41应用方法应用方法1.起起起起始始始始剂剂剂剂量量量量和和和和递递递递增增增增方方方方法法法法：原原原原则则则则从从从从很很很很小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐渐渐递递递递增增增增直直直直至至至至达达达达目目目目标标标标剂剂剂剂量量量量，一一一一般般般般每每每每隔隔隔隔3 37d7d，剂量倍增剂量倍增剂量倍增剂量倍增1 1次。次。次。次。2.目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。3.维维维维持持持持应应应应用用用用：一一一一旦旦旦旦剂剂剂剂量量量量调调调调整整整整到到到到目目目目标标标标剂剂剂剂量量量量或或或或最最最最大大大大耐耐耐耐受剂量，应终生使用。受剂量，应终生使用。受剂量，应终生使用。受剂量，应终生使用。ACEIACEI的的的的良良良良好好好好治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，通通通通常常常常要要要要到到到到1 12 2个个个个月月月月或或或或更更更更长长长长时时时时间间间间才才才才显显显显示示示示出出出出来来来来，即即即即使使使使症症症症状状状状改改改改善善善善不不不不明明明明显显显显，仍仍仍仍应长期维持。应长期维持。应长期维持。应长期维持。心力衰竭的现代治疗42应用方法心力衰竭的现代治疗42六、血管紧张素受体阻滞剂（六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不不仅仅能能阻阻断断RAS起起降降压压作作用用，还还有有超超越降压之外的靶器官保护作用。越降压之外的靶器官保护作用。RENAAL试试验验：科科素素亚亚治治疗疗组组（2型型糖糖尿尿病病）蛋蛋白白尿尿降降低低35%，血血清清肌肌酐酐加加倍倍的的风风险险减减少少25%，终末期肾病减少，终末期肾病减少28%。心力衰竭的现代治疗43六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）心力衰竭的现代治疗43ARB治治疗疗心心衰衰有有效效，但但是是否否相相当当于于或或优优于于ACEI尚未定论，仍以尚未定论，仍以ACEI为首选。为首选。若若病病人人不不能能耐耐受受ACEI（因因咳咳嗽嗽等等）则则用用ARB。病病人人对对-阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌证证时时，可可将将ARB与与ACEI合用。合用。心力衰竭的现代治疗44ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以七、醛固酮受体拮挤剂七、醛固酮受体拮挤剂 心心衰衰时时血血浆浆醛醛固固酮酮浓浓度度上上升升与与心心衰衰恶恶化化有有关关。常常用用螺螺内内酯酯。RACES研研究究证证实实抗抗醛醛固固酮酮制制剂剂治治疗疗级级EF35%的的心心衰衰患患者者，螺螺内内酯酯20mg/d平平均均24个个月月，降降低低死死亡亡率率27%，因心衰住院率降低因心衰住院率降低36%。心力衰竭的现代治疗45七、醛固酮受体拮挤剂心力衰竭的现代治疗45八、钙拮抗剂八、钙拮抗剂 有有研研究究证证明明：硝硝苯苯地地平平和和地地尔尔硫硫卓卓可可使使心心衰衰症症状状加加重重，MI患患者者病病死死率率上上升升。氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地地平平均均无无负负性性心心肌肌力力作作用用，收收缩缩期心衰时可用。期心衰时可用。心力衰竭的现代治疗46八、钙拮抗剂心力衰竭的现代治疗46九、心力衰竭的非药物治疗九、心力衰竭的非药物治疗心心心心衰衰衰衰的的的的细细细细胞胞胞胞疗疗疗疗法法法法：目目目目前前前前研研研研究究究究较较较较多多多多的的的的有有有有骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌成成成成肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞和和和和骨骨骨骨髓髓髓髓干干干干细细细细胞胞胞胞，处处处处于于于于动动动动物物物物实实实实验验验验和和和和初初初初期期期期的的的的临临临临床床床床实实实实验验验验，问问问问题题题题是是是是移移移移植植植植的的的的细细细细胞胞胞胞能能能能否否否否与与与与心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞相相相相容容容容和和和和缺缺缺缺乏乏乏乏间间间间隙隙隙隙连连连连接接接接。以以以以及及及及移移移移植植植植细细细细胞胞胞胞的的的的数数数数量量量量及及及及生长环境等。生长环境等。生长环境等。生长环境等。心力衰竭的现代治疗47九、心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的现代治疗47心力衰竭的现代治疗培训ppt课件48新新的的研研究究趋趋是是将将基基因因治治疗疗与与细细胞胞治治疗疗相相结结合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。心力衰竭的现代治疗49新的研究趋是将基因治疗与细胞治疗相结合，采用干细胞作为释放目心脏同步化治疗心脏同步化治疗心脏同步化治疗心脏同步化治疗 心心心心脏脏脏脏再再再再同同同同步步步步起起起起搏搏搏搏治治治治疗疗疗疗（cardiac cardiac resynchronization resynchronization therapytherapy，简简简简称称称称CRTCRT）心心心心房房房房同同同同步步步步，双双双双心心心心室室室室起起起起搏搏搏搏。较较较较对照组减少进行性心衰死亡率对照组减少进行性心衰死亡率对照组减少进行性心衰死亡率对照组减少进行性心衰死亡率51%51%。近近近近年年年年来来来来又又又又发发发发展展展展为为为为心心心心脏脏脏脏再再再再同同同同步步步步及及及及心心心心内内内内除除除除颤颤颤颤联联联联合合合合，即即即即一一一一种种种种同同同同时时时时具具具具有有有有二二二二者者者者功功功功能能能能的的的的装装装装置置置置（CRT-ICDCRT-ICD），MIRACIEMIRACIE试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。心力衰竭的现代治疗50心脏同步化治疗心力衰竭的现代治疗50心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外科治疗包包包包括括括括原原原原发发发发病病病病的的的的治治治治疗疗疗疗，动动动动力力力力性性性性心心心心肌肌肌肌成成成成形形形形术术术术，部部部部分分分分心心心心室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。左室辅助装置左室辅助装置左室辅助装置左室辅助装置心心心心脏脏脏脏移移移移植植植植：手手手手术术术术成成成成功功功功率率率率90%90%，而而而而6 6年年年年生生生生存存存存率率率率606070%70%，问问问问题题题题是是是是供供供供体体体体来来来来源源源源有有有有限限限限，免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂等等等等费费费费用用用用昂贵。昂贵。昂贵。昂贵。心力衰竭的现代治疗51心衰的外科治疗心力衰竭的现代治疗51应用举例应用举例，男男男男5353岁岁岁岁，19871987年年年年始始始始劳劳劳劳累累累累后后后后胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气短短短短，偶偶偶偶有有有有胸胸胸胸痛痛痛痛发发发发作作作作，持持持持续续续续3355自自自自愈愈愈愈。19921992年年年年6 6月月月月因因因因夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难住住住住我我我我院院院院。查查查查体体体体，心心心心界界界界向向向向左左左左下下下下扩扩扩扩大大大大，可可可可闻闻闻闻舒舒舒舒张张张张期期期期奔奔奔奔马马马马律律律律，心心心心率率率率8888次次次次/min/min，律律律律齐齐齐齐，双双双双肺肺肺肺底底底底湿湿湿湿性性性性罗罗罗罗音音音音。心心心心电电电电图图图图左左左左心心心心室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚。心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.60.6，二二二二维维维维超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图检检检检查查查查，左左左左室室室室增增增增大大大大，呈呈呈呈球球球球形形形形，室室室室壁壁壁壁搏搏搏搏动动动动普普普普遍遍遍遍减减减减弱弱弱弱，EF EF 19%19%，D D 6.3%6.3%，二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣少少少少中量返流。中量返流。中量返流。中量返流。心力衰竭的现代治疗52应用举例，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌显显显显象象象象：左左左左室室室室心心心心腔腔腔腔球球球球形形形形扩扩扩扩大大大大，放放放放射射射射性性性性分分分分布布布布普普普普遍遍遍遍稀稀稀稀疏疏疏疏，以以以以前前前前壁壁壁壁、下下下下、后后后后壁壁壁壁、心心心心尖尖尖尖明明明明显显显显。经经经经强强强强心心心心、利利利利尿尿尿尿、扩扩扩扩血血血血管管管管治治治治疗疗疗疗，心心心心衰衰衰衰好好好好转转转转出出出出院院院院，诊诊诊诊断断断断为为为为冠冠冠冠心心心心病病病病、缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病、心心心心衰衰衰衰度度度度，不不不不排排排排除除除除扩扩扩扩心心心心病病病病。但但但但自自自自19921992年年年年6 6月月月月19951995年年年年6 6月月月月前前前前后后后后发发发发生生生生心心心心衰衰衰衰8 8次次次次，体体体体力力力力明明明明显显显显下下下下降降降降，19951995年年年年8 8月月月月始始始始在在在在原原原原有有有有地地地地方方方方辛辛辛辛、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、雅雅雅雅施施施施达达达达用用用用药药药药基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔，从从从从6.25mg 6.25mg 1/d1/d开开开开始始始始，渐渐渐渐加加加加大大大大至至至至12.5mg 12.5mg 2/d2/d，19991999年年年年1010月月月月增增增增至至至至50mg 50mg 2/d2/d，心心心心率率率率60606565次次次次/分分分分。心心脏脏逐逐渐渐缩小，能正常工作。缩小，能正常工作。心力衰竭的现代治疗53同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁20002000年年年年 4 4月月月月 1515日日日日 因因因因 上上上上 感感感感、劳劳劳劳 累累累累 后后后后，血血血血 压压压压 升升升升 高高高高200/100 200/100 mmHgmmHg，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，心心心心衰衰衰衰住住住住院院院院，胸胸胸胸片片片片、心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.630.63，左左左左右右右右心心心心室室室室扩扩扩扩大大大大，肺肺肺肺淤淤淤淤血血血血。心心心心电电电电图图图图T T v4v4v6v6低低低低平平平平。心心心心B B超超超超示示示示双双双双心心心心房房房房、左左左左室室室室明明明明显显显显扩扩扩扩大大大大，EF EF 32%32%，D D 13%13%。同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌显显显显像像像像，左左左左室室室室腔腔腔腔明明明明显显显显扩扩扩扩大大大大呈呈呈呈球球球球形形形形、放放放放射射射射分分分分布布布布不不不不均均均均，呈呈呈呈明明明明显显显显花花花花斑斑斑斑样样样样改改改改变变变变，前前前前壁壁壁壁、下下下下、后后后后壁壁壁壁心心心心尖尖尖尖呈呈呈呈放放放放射射射射性性性性稀稀稀稀疏疏疏疏缺缺缺缺损损损损。住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗好好好好转转转转出出出出院院院院。20002000年年年年7 7月月月月始始始始患患患患者者者者出出出出现现现现典典典典型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，休休休休息息息息，活活活活动动动动时时时时均均均均有有有有发发发发作作作作，上上上上二二二二楼楼楼楼有有有有心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，曾曾曾曾一一一一度度度度血血血血脂脂脂脂、血血血血粘粘粘粘度度度度增增增增高高高高，按按按按不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛严严严严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。心力衰竭的现代治疗542000年4月15日因上感、劳累后，血压升高200/100 于于于于20002000年年年年9 9月月月月再再再再次次次次住住住住院院院院，此此此此时时时时心心心心功功功功能能能能尚尚尚尚可可可可，能能能能平平平平卧卧卧卧；胸胸胸胸片片片片心心心心脏脏脏脏较较较较前前前前缩缩缩缩小小小小，心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.530.53，心心心心电电电电图图图图示示示示明明明明显显显显冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足ST ST 、AVFAVF下下下下降降降降0.05mv0.1mv0.05mv0.1mv，ST ST v1v1v5v5下下下下降降降降0.20.20.25mv0.25mv，冠冠冠冠状状状状T T。心心心心脏脏脏脏B B超超超超示示示示左左左左室室室室壁壁壁壁普普普普遍遍遍遍搏搏搏搏动动动动减减减减低低低低，EFEF值值值值34%34%。冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影示示示示右右右右冠冠冠冠二二二二段段段段狭狭狭狭窄窄窄窄99%99%，回回回回旋旋旋旋支支支支1313段段段段狭狭狭狭窄窄窄窄90%90%，左左左左主主主主干干干干50%50%，左左左左前前前前降降降降支支支支不不不不规规规规则则则则长长长长病病病病变变变变，7 7段段段段99%99%，9 9段段段段95%95%狭狭狭狭窄窄窄窄，因因因因右右右右冠冠冠冠钢钢钢钢丝丝丝丝不不不不能能能能通通通通过过过过，乃乃乃乃于于于于20012001年年年年1010月月月月2323日日日日行行行行冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉搭搭搭搭桥桥桥桥术术术术，共共共共4 4支支支支桥桥桥桥，术术术术后后后后心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛消消消消失失失失，恢恢恢恢复复复复顺顺顺顺利利利利，1010天天天天后后后后复复复复查查查查心心心心脏脏脏脏B B超超超超，EFEF值值值值提提提提高高高高达达达达47%47%，D29%D29%，左左左左室室室室室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动及及及及搏搏搏搏幅幅幅幅较较较较前前前前改改改改善善善善。SPECTSPECT：心心心心肌肌肌肌显显显显象象象象与与与与20002000年年年年4 4月月月月比比比比较心肌血流灌注有明显改善。较心肌血流灌注有明显改善。较心肌血流灌注有明显改善。较心肌血流灌注有明显改善。心力衰竭的现代治疗55于2000年9月再次住院，此时心功能尚可，能平卧；胸片心脏较此此例例在在常常规规抗抗心心衰衰治治疗疗基基础础上上，加加用用倍倍他他乐乐克克，使使患患者者因因心心衰衰住住院院次次数数明明显显减减少少，心心影影缩缩小小，心心胸胸比比例例由由0.63缩缩小小至至0.53。心心慌慌、气气短短减减轻轻，EF值值自自19%47%。又又经经搭搭桥桥术术，心心肌肌缺缺血血明明显显改改善善，心心绞绞痛痛消消失失，恢复正常工作。恢复正常工作。心力衰竭的现代治疗56此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次治疗前治疗前心力衰竭的现代治疗57治疗前心力衰竭的现代治疗57治疗后治疗后心力衰竭的现代治疗58治疗后心力衰竭的现代治疗58US卡维地洛研究卡维地洛研究CARMEN卡门研究卡门研究CAPRICORN摩竭星研究摩竭星研究COPERNICUS哥白尼研究哥白尼研究中度中度CHF轻度轻度CHF重度重度CHF心肌梗死后心肌梗死后左心室功能不全左心室功能不全心力衰竭的现代治疗59US卡维地洛研究CARMENCAPRICORNCOPERNI00.511.522.5年年0.70.750.80.850.90.951达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比23P=0.031P=0.031CAPRICORN：死亡率结果：死亡率结果无事件百分率无事件百分率图图2：CAPRICORN的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病人使所有原因死亡下降人使所有原因死亡下降23%心力衰竭的现代治疗6000.511.522.5年0.70.750.80.850.900.511.522.5年年0.920.940.981达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比41P=0.014P=0.014CAPRICORN：降低复发性心梗：降低复发性心梗无事件百分率无事件百分率0.96图：在图：在CAPRICORN试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰剂比，达利全慰剂比，达利全 使复发性非致死性心梗的危险下降使复发性非致死性心梗的危险下降41%41%心力衰竭的现代治疗6100.511.522.5年0.920.940.981达利全安-80-70-50-60-40-30-20-100所有所有SVA房颤房颤/房房扑扑所有所有VAVF/VT52%P=0.001559%P=0.000363%P=0.000176%P=0.0001CAPRICORN：抗心律失常作用：抗心律失常作用图图：CAPRICORN亚亚组组研研究究：达达利利全全 在在降降低低室室上上性性（SVASVA）和和室室性性心心律律失失常常（VAVA）有非常显著的疗效。（）有非常显著的疗效。（VF=VF=心室颤动，心室颤动，VT=VT=室性心动过速）。室性心动过速）。心力衰竭的现代治疗62-80-70-50-60-40-30-20-100所有SVA