心力衰竭病例讨论课件

心力衰竭病例心力衰竭病例讨论心力衰竭病例讨论心力衰竭病例讨论心力衰竭病例讨论 心衰临床病症心衰临床病症声音嘶哑夜尿增多夜尿增多紫绀疲乏疲乏软弱弱咳嗽咳痰咳嗽咳痰与喀血与喀血急性急性肺水肺水肿呼吸困呼吸困难左左心衰心衰竭竭2021/1/122021/1/122 2 心衰临床病症声音嘶劳力性呼劳力性呼吸困难吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难咳嗽咳嗽紫绀紫绀铁锈色痰铁锈色痰肺动脉楔肺动脉楔压升高压升高2021/1/122021/1/123 3劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽紫绀左心衰竭的体征左心衰竭的体征心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音2021/1/122021/1/124 4左心衰竭的体征心脏扩大2021/1/124心衰临床病症心衰临床病症n n右心衰竭可单独出现，但更常继发于左心衰，为全心衰竭的一部分n n其临床表现主要为体循环静脉压增高引起，病症缺乏特异性，而具有明显的体征2021/1/122021/1/125 5心衰临床病症右心衰竭可单独出现，但更常继发于左心衰，为全心衰体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征右心衰竭2021/1/122021/1/126 6体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭2021/1/126疲惫疲惫水肿水肿颈静脉颈静脉怒张怒张肝肿大肝肿大腹水腹水厌食厌食紫绀紫绀外周静脉外周静脉压升高压升高2021/1/122021/1/127 7疲惫水肿颈静脉怒张肝肿大腹水厌食紫绀外周静脉全心衰竭全心衰竭 左心衰右心衰2021/1/122021/1/128 8全心衰竭2021/1/128心衰病因心衰病因1.1.心肌受损心肌受损 2.2.心脏负荷过度心脏负荷过度 心肌病心肌病变变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代心肌代谢谢障碍障碍心肌缺血、缺氧及心肌缺血、缺氧及严严重的重的维维生素生素B1B1缺乏缺乏压压力力负负荷荷过过度度高血高血压压;肺肺A A高高压压;主主A A、肺、肺A A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄 射血阻力射血阻力容量容量负负荷荷过过度度瓣膜瓣膜闭锁闭锁不全不全;房室隔缺房室隔缺损损;高高动动力循力循环环 舒舒张张末期末期容容积积2021/1/122021/1/129 9心衰病因1.心肌受损 心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周病例三病例三2021/1/122021/1/121010患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时连续服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。2021/1/122021/1/121111既往史：2021/1/1211现病史：患者患者10年前因胸痛就诊于当地医年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑诊，考虑“心功能不全，经治疗好转。心功能不全，经治疗好转。2021/1/122021/1/121212现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院 此后连续服用地高辛、利尿剂。此后连续服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。物后可逐渐缓解。2021/1/122021/1/121313 此后连续服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸劳力性呼吸困难发活力制：劳力性呼吸困难发活力制：体静脉回心血量增多，加重肺淤血机体活动时需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血2021/1/122021/1/121414劳力性呼吸困难发活力制：2021/1/1214端坐呼吸的发活力制端坐呼吸的发活力制n n端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻淤血减轻n n端坐时膈肌上升，胸腔容积增大端坐时膈肌上升，胸腔容积增大,肺活肺活量增加量增加n n端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻轻2021/1/122021/1/121515端坐呼吸的发活力制端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血夜间阵发性呼吸困难的夜间阵发性呼吸困难的发活力制发活力制:n n入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩n n入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重血、水肿加重n n入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制2021/1/122021/1/121616夜间阵发性呼吸困难的发活力制:入睡后迷走神经兴奋，使支气管 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/1000ml/日。患者未予诊治。日。患者未予诊治。2021/1/122021/1/121717 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，由于肝脏充血所造成的肝细胞缺氧可引起肝功由于肝脏充血所造成的肝细胞缺氧可引起肝功能异常，约能异常，约2 2一一3 3的病例可有较明显的黄疸，的病例可有较明显的黄疸，而多数病例仅有血清胆红素的轻度增加。而多数病例仅有血清胆红素的轻度增加。胃肠道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退、恶心、胃肠道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退、恶心、呕吐等消化道病症。呕吐等消化道病症。心衰代偿机制中心衰代偿机制中RAASRAAS激活，肾血管收缩、激活，肾血管收缩、ADHADH释放增加，释放增加，肾小管对钠水重吸收增加，尿量减肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少少 2021/1/122021/1/121818 由于肝脏充血所造成的肝细胞缺氧可引起肝功能异常，约2一 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。2021/1/122021/1/121919 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴咳嗽喀血原因咳嗽喀血原因n n肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内，肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内，影响气体交换，因此出现呼吸困难、咳嗽及咯影响气体交换，因此出现呼吸困难、咳嗽及咯血，多于劳动或夜间平卧时发作血，多于劳动或夜间平卧时发作n n 痰中带血由于支气管内膜微血管破裂痰中带血由于支气管内膜微血管破裂n n 咳粉红色泡沫痰由于肺泡内毛细血管破裂咳粉红色泡沫痰由于肺泡内毛细血管破裂n n 大量咯血那么由于肺静脉压突然升高引起支气管大量咯血那么由于肺静脉压突然升高引起支气管粘膜下层曲张的静脉破裂而产生粘膜下层曲张的静脉破裂而产生n n 2021/1/122021/1/122020咳嗽喀血原因肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内，影响气初步诊断：初步诊断：n n 左心衰继发右心衰n n左心衰引起的全心衰竭2021/1/122021/1/122121初步诊断：左心衰继发右心衰2021/1/1221体检：体温：体温：体温：体温：36.336.3 呼吸：呼吸：呼吸：呼吸：2525次次次次/分分分分 脉搏：脉搏：脉搏：脉搏：9090次次次次/分分分分 BpBp：120/90mmHg120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率音。心界扣诊不满意，心率音。心界扣诊不满意，心率音。心界扣诊不满意，心率9090次次次次/分，律齐，心分，律齐，心分，律齐，心分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及及及及1cm1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)(+)。2021/1/122021/1/122222体检：体温：36.3 呼吸：25次/分 实验室检查：血常规：白细胞12.9109/L中性粒细胞72%Hb120g/LPLT297109/L心肌酶：-ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。2021/1/122021/1/122323实验室检查：血常规：白细胞 12.9109/L20胸片：心影增大，呈靴形，肺胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可影增大，右下肺可见斑片斑片状影，考状影，考虑右下肺感染。右下肺感染。超声心超声心动图：升主：升主动脉内径脉内径AAo：39mm；主主动脉根部内径脉根部内径(AOR)：35mm；左房前后径；左房前后径(LA)：43mm；左室舒；左室舒张内径内径(LVd)：67mm；左室收左室收缩内径内径(LVs)：59mm；室；室间隔舒隔舒张期厚度期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒；左室后壁舒张期厚度期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分数；左室射血分数(LVEF)：24.9%。2021/1/122021/1/122424胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑冠状冠状动脉性心脉性心脏病病陈旧前旧前间壁心梗壁心梗慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭心功能心功能IIIIII级急性左心衰急性左心衰右下肺感染右下肺感染高血高血压病病诊断：诊断：2021/1/122021/1/122525冠状动脉性心脏病诊断：2021/1/1225心力衰竭分级n n纽约心脏病协会纽约心脏病协会NYHANYHA心功能分级标准心功能分级标准心功能心功能心力衰心力衰竭竭0 02021/1/122021/1/122626心力衰竭分级纽约心脏病协会NYHA心功能分级标准心功能 病例病情开展归纳3030年高血年高血压压病史病史1010年前年前胸痛：急性前胸痛：急性前间间壁心梗壁心梗2 2个月后受凉咳嗽，咳白痰个月后受凉咳嗽，咳白痰胸胸闷闷、气短、气短1010年年间间反复出反复出现现胸胸闷闷、憋气，多于快走或一般家、憋气，多于快走或一般家务劳动时务劳动时出出现现，时时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿肿，平卧困平卧困难难考虑心功能不全2021/1/122021/1/122727 病例病情开展归纳3 病例病情开展归纳半月前半月前右肋下疼痛，伴右肋下疼痛，伴恶恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染心，呕吐，皮肤巩膜黄染食欲差，尿量减少食欲差，尿量减少一周前一周前喘憋、夜喘憋、夜间间不能平卧，伴双下肢水不能平卧，伴双下肢水肿肿咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝丝精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳2021/1/122021/1/122828 病例病情开展归纳202疾病发生开展归纳：疾病发生开展归纳：高血压冠心病急性前间壁心梗左心衰竭肺淤血右心衰竭体循环淤血充血性心力衰竭 2021/1/122021/1/122929疾病发生开展归纳：高血压冠心病急性前间壁心梗左心衰竭肺淤确定慢性收缩性心衰的诊断LV心腔增大，LVEF40%心力衰竭患者治疗流程图去除或缓解根本病因和诱因瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定判断有无液体潴留的病症和体征利尿剂滴定至病情控制后长期维持，即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定ACEINYHA、级受体阻滞剂主要为NYHA、级，级也可地高辛NYHA、级醛固酮拮抗剂NYHA级有无2021/1/122021/1/123030确定慢性收缩性心衰的诊断心力衰竭患者治疗流程图去除或缓解根本谢谢！2021/1/122021/1/123131谢谢！2021/1/1231谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢欣赏内容总结心力衰竭病例讨论。其临床表现主要为体循环静脉压增高引起，病症缺乏特异性，而具有明显的体征。主A、肺A及其瓣膜狭窄。患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。在当地医院就诊，考虑“心功能不全，经治疗好转。胃肠道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退、恶心、呕吐等消化道病症。心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、ADH释放增加，肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少。谢谢欣赏内容总结心力衰竭病例讨论。其临床表现主要为体循环静脉压增高引