新体外膜肺氧合课件

体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO）1 体外膜肺氧合（ECMO）1 ECMO简介简介Extracorporeal membrane oxygenation体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal Life Support,ECLS)(体外生命支持系统体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。2 ECMO简介Extracorporeal membrane一、一、ECMO历史历史1.1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。2.1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。3.1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。4.1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。5.1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。6.1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。7.1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。8.1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。9.1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环3 一、ECMO历史1963年8月，Boston儿童医院，提出一、一、ECMO历史历史4 一、ECMO历史4 二、二、ECMO应用应用5 二、ECMO应用5 二、二、ECMO应用应用6 二、ECMO应用6 二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者1.有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。2.目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。3.大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。辅助治疗有一个良好的结果。7 二、ECMO与中毒患者有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者Romain Masson等报道了等报道了14例药物中毒后休克患者应用例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治治疗，并成功救治12例。例。（Resuscitation 83(2012)1413 1417）8 二、ECMO与中毒患者Romain Masson等报道了14二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者Vanzetto G等报道了等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。治疗。（Can J Cardiol 2009;25:e179 e186）Christopher R.Gilbert等报道等报道2例大麻吸入后例大麻吸入后ARDS患者成功患者成功应用应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013;40(1):64-7)Harshdeep Singh Mangat等报道等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ARDS氯漂白剂吸入氯漂白剂吸入9 二、ECMO与中毒患者Vanzetto G等报道了6例药物中二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者浙一医院急诊：百草枯中毒浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒例，铜锡锑气雾中毒1例例2012-5-302012-6-1110 二、ECMO与中毒患者浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气三、三、ECMO原理原理VV ECMO：肺肺功能衰竭患者功能衰竭患者11 三、ECMO原理VV ECMO：肺功能衰竭患者11 三、三、ECMO原理原理VV ECMO：肺肺功能衰竭患者功能衰竭患者功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合）体外气体交换体外气体交换 ：O O O O2 2 2 2&CO&CO&CO&CO2 2 2 2 脏器脏器脏器脏器休息休息休息休息：（肺）：（肺）：（肺）：（肺）减少损伤：呼吸机减少损伤：呼吸机减少损伤：呼吸机减少损伤：呼吸机 压力压力压力压力 FiOFiOFiOFiO2 2 2 2等待等待等待等待恢复恢复：（肺）：（肺）：（肺）：（肺）12 三、ECMO原理VV ECMO：肺功能衰竭患者12 三、三、ECMO原理原理VA ECMO：心、肺心、肺功能衰竭患者功能衰竭患者13 三、ECMO原理VA ECMO：心、肺功能衰竭患者13 三、三、ECMO原理原理VA ECMO：心、肺心、肺功能衰竭患者功能衰竭患者功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注）体外气体交换体外气体交换 ：O O O O2 2 2 2&CO&CO&CO&CO2 2 2 2 体循环灌注体循环灌注体循环灌注体循环灌注脏器脏器脏器脏器休息休息休息休息：（心、肺）：（心、肺）：（心、肺）：（心、肺）肺：呼吸机肺：呼吸机肺：呼吸机肺：呼吸机 压力压力压力压力 FiOFiOFiOFiO2 2 2 2肺血流肺血流肺血流肺血流 心：做功心：做功心：做功心：做功 活性药物活性药物活性药物活性药物 容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷等待等待等待等待恢复恢复：（心、肺）：（心、肺）：（心、肺）：（心、肺）14 三、ECMO原理VA ECMO：心、肺功能衰竭患者14 三、三、ECMO原理原理功能功能替代替代脏器脏器脏器脏器休息休息休息休息 （争取时间，期待奇迹）（争取时间，期待奇迹）（争取时间，期待奇迹）（争取时间，期待奇迹）等待等待等待等待恢复恢复“时间时间”的意义的意义哲学哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！时间内承载的内容！15 三、ECMO原理功能替代15 项 目目V-A ECMOV-A ECMOV-V ECMOV-V ECMO心心脏支持支持直接直接无无肺的支持肺的支持气体交气体交换能力佳能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注CVPCVP不准确不准确准确准确肺肺A A压不准确不准确准确准确肺血流肺血流减少减少正常正常高氧血症高氧血症有可能有可能全身氧分全身氧分压较低低SvOSvO2 2准确准确不准确不准确SaOSaO2 295%95%8095%8095%氧合血液再循氧合血液再循环无无1550%1550%颈动脉脉损伤颈总动脉脉结扎扎(儿童儿童)避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能较少少机械呼吸机械呼吸少量少量中度中度16 项 目V-A ECMOV-V ECMO心脏支持直接无肺的支三、三、ECMO原理原理ECMO与与CPB的区别的区别17 三、ECMO原理ECMO与CPB的区别17 三、三、ECMO原理原理ECMO与与CPB的区别的区别18 三、ECMO原理ECMO与CPB的区别18 三、三、ECMO原理原理ECMO相相比比CPB的优点：的优点：1.1.胸腔外插管，设备简单，一个胸腔外插管，设备简单，一个胸腔外插管，设备简单，一个胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统封闭系统封闭系统封闭系统。2.2.维持时间维持时间维持时间维持时间 。3.3.正常正常正常正常体温、血流、红细胞压积体温、血流、红细胞压积体温、血流、红细胞压积体温、血流、红细胞压积。4.4.血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏 。5.5.肝素用量少，出血肝素用量少，出血肝素用量少，出血肝素用量少，出血 。6.6.清醒、间断清醒。清醒、间断清醒。清醒、间断清醒。清醒、间断清醒。(排痰，感染，应激，护理排痰，感染，应激，护理)19 三、ECMO原理ECMO相比CPB的优点：19 三、三、ECMO原理原理“时间时间”的意义的意义医学医学角度：角度：1.氧债偿还氧债偿还0.5-1天天2.心肌恢复心肌恢复3-7天天3.肺恢复肺恢复5-10天天4.感染高峰期感染高峰期7-10天天20 三、ECMO原理“时间”的意义20 1肺/气道/呼吸ARDS肺水肿/渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变四、四、ECMO适应症适应症21 1肺/气道/呼吸四、ECMO适应症21 2心脏心肌炎AMI低心排术后心肌顿抑心脏移植前后四、四、ECMO适应症适应症22 2心脏四、ECMO适应症22 3急救及其他创伤中毒呼吸道烧伤 器官供体安慰其它四、四、ECMO适应症适应症23 3急救及其他四、ECMO适应症23 四、四、ECMO适应症适应症一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭24 四、ECMO适应症一、呼吸衰竭：24 四、四、ECMO适应症适应症一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：指南（成人）：1.低氧血症低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50 的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时。死亡率50：PaO2/FiO2 90%)and/or Murray评分 2-3。死亡率80：PaO2/FiO2 90%)and Murray评分 3-4。2.高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2 80(Pplat 30 cm HO)。3.严重的漏气综合征严重的漏气综合征。25 四、ECMO适应症一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：低氧血症四、四、ECMO适应症适应症 CESAR CESAR的进入和排除标准的进入和排除标准进入标准进入标准排除标准排除标准成人病人（年龄成人病人（年龄18186565岁）岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭MurrayMurray评分评分3.03.0失代偿高碳酸血症，失代偿高碳酸血症，pHpH7.27.2高压（平台压高压（平台压3030）高氧（）高氧（FiO2FiO28080）机械通气超过）机械通气超过7 7天天2424小时内发生的严重外伤，颅内出小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征疗的禁忌征2.呼吸衰竭严重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭26 四、ECMO适应症 CESAR的进入和排除标准进入标准排除标ELSO指南（成人）：四、四、ECMO适应症适应症二、心功能衰竭二、心功能衰竭1.组织灌注不足组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。2.休克仍然存在：休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。3.典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。4.感染性休克：感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。27 ELSO指南（成人）：四、ECMO适应症二、心功能衰竭组织灌1、心脏指数：-5mmoL 3 hrs3、MAP：新生儿 40mmHg；婴幼儿 50mmHg；成人 60mmHg4、少尿：0.5ml/kg/hr5、术后：停机困难（基于确切手术）。四、四、ECMO适应症适应症二、心功能衰竭二、心功能衰竭28 1、心脏指数：7天（相对禁忌）四、四、ECMO禁忌症禁忌症30 病变不能逆转或无相应治疗措施四、ECMO禁忌症30 五、五、ECMO并发症：原则并发症：原则并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾31 五、ECMO并发症：原则并发症可能多半难以避免，只有轻重程度五、五、ECMO并发症：分类并发症：分类机械性：机械性：设备、耗材、耗材相关并相关并发症症泵氧合器空气栓塞患者相关并患者相关并发症症血栓出血凝血障碍肾功能不全溶血感染32 五、ECMO并发症：分类机械性：设备、耗材相关并发症泵氧合器五、五、ECMO并发症：注意点并发症：注意点患者生命本患者生命本处于垂危，于垂危，ECMO支持下支持下监护仪上的数据是上的数据是“人造人造”的的患者生命本患者生命本处于垂危，不要雪上加霜于垂危，不要雪上加霜患者凝血功能患者凝血功能“障碍障碍”、严重缺血缺氧重缺血缺氧/再灌注再灌注过程是造成大多数并程是造成大多数并发症的根症的根本原因本原因缩短短ECMO时间，是防治，是防治ECMO并并发症的最好方法症的最好方法并并发症症难以避免，但我以避免，但我们的工作是的工作是预防和控制防和控制，权衡利弊衡利弊33 五、ECMO并发症：注意点患者生命本处于垂危，ECMO支持下插管处血栓形成插管处血栓形成34 插管处血栓形成34 插管处血栓形成插管处血栓形成插管内血栓形成插管内血栓形成35 插管处血栓形成插管内血栓形成35 肢肢 体体 缺缺 血血36 肢 体 缺 血36 肢肢 体体 缺缺 血血37 肢 体 缺 血37 插插 管管 崩崩 脱脱38 插 管 崩 脱38 精诚合作，创造奇迹！精诚合作，创造奇迹！谢谢！39 精诚合作，创造奇迹！谢谢！39 ECMO前检查项目前检查项目电源 氧气管道通畅 氧合器漏水实验离心泵运转 氧气管道方向 水管连接离心泵流量校正 气体平衡 氧合器排气孔开放摇把准备 水箱运转 管道安装排气台上物品准备 ACT130秒 转前核对管道负责医师签名 六、六、ECMO管理、监测、护理管理、监测、护理40 ECMO前检查项目电源 灌注阻力的影响因素灌注阻力=Viscosity x LengthDiameter4插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径插管的商品型号是指外径(Fr size=circumference in mm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度插管选择插管选择41 灌注阻力的影响因素插管选择41 Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing 1/43/83/81/21/2Raceway 1/43/8-1/21/21/21/2Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-2342 Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50开始阶段开始阶段建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。43 开始阶段建立ECMO43 支持阶段支持阶段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaCO23545mmHgACT，肝素，3060u/kg/h（参考）HCT体温 36 预防感染护理44 支持阶段心肺休息，非停止工作44 撤除撤除建立要快，撤除也不能慢，阶段性有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的1025%，可维持正常代谢 具体情况具体分析45 撤除建立要快，撤除也不能慢，阶段性45 肺恢复：清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压VV：停止气流时无变化VV-ECMO撤机指针撤机指针46 肺恢复：清晰的X线VV-ECMO撤机指针46 心脏恢复：VA：流量70%以上，脉压，超声心脏左室EF值40%CVP12mmHg VA-ECMO撤机指针撤机指针47 心脏恢复：VA-ECMO撤机指针47 ECMO记录单（首页）记录单（首页）患者姓名 性别 年龄 岁（月）身高(cm)体重(Kg)体表面积(m2)床号 住院号 ECMO日期 诊断 ECMO器材离心泵 ECMO套包 氧合器 1 品牌 序列号 氧合器 2 品牌 序列号 插 管供血管：路径1 管径 Fr；路径2 管径 Fr引流管：路径1 管径 Fr；路径2 管径 Fr48 ECMO记录单（首页）患者姓名 记录内容记录内容时间基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2温度：鼻烟温、肛温、实际水温气体：FiO2、气流量血气分析、血糖ACT肢体远端血供运转状况：离心泵、氧合器、管道交接班记录49 记录内容时间49 ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡50 ECMO过程中，50 ECMOECMO流量的设定流量的设定u新生儿:150ml/kg/minu婴幼儿:100ml/kg/minu儿童:75-100ml/kg/minu成人:5075ml/kg/minuV-V 模式增加 20%流量 51 ECMO流量的设定新生儿:150ml/kg/min51 影响流量因素影响流量因素u流量计显示不稳-容量、咳嗽u静脉管路抖动 静脉管路负压小于30mmHg 容量不足 插管位置不当 转速过高 管路扭曲 患者烦躁u管路不抖血流量下降动脉管路和膜肺问题52 影响流量因素流量计显示不稳-容量、咳嗽52 辅助流量不足辅助流量不足静脉端问题：管路抖动，血流不稳动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量53 辅助流量不足静脉端问题：管路抖动，血流不稳53 对策对策调整插管位置保持足够血容量检查管路，排除折弯、栓塞等情况增加引流54 对策调整插管位置54 气体管理气体管理u空氧混合器：调节氧气流量 调节氧气浓度u低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？u患者运送时的氧气供应 手术室监护室 监护室检查室 监护室介入室55 气体管理空氧混合器：调节氧气流量55 调节氧气指标调节氧气指标u根据血液PCO2调节气体流量u根据血液PaO2 PvO2、SvO2调节氧浓度u呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）u膜肺氧浓度upECMO CO2排出为主56 调节氧气指标根据血液PCO2调节气体流量56 持续血氧饱和度监测持续血氧饱和度监测uV-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右uV-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%u影响混合静脉血氧饱和度的因素 混合静脉血氧饱和度过高p流量大p膜肺氧浓度高p呼吸机氧浓度高p体温过低p重复循环p自身肺功能恢复57 持续血氧饱和度监测V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右57混合静脉血氧饱和度过低流量小膜肺氧浓度低呼吸机氧浓度低体温过高血色素低肺功能恶化膜肺功能不佳58 58 管路的压力监测管路的压力监测uECMO静脉管路负压 -30mmHg 以转速、流量、管路不抖u膜肺出入口压 间断监测 膜肺内有凝血时 流量变化大时59 管路的压力监测ECMO静脉管路负压59 基础指标监测基础指标监测u血压 ECMO过程中一个重要的监测指标,早期无需过高的血压,只要MBP维持6070mmHg即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。u复苏患者u中毒患者uV-V ECMO模式60 基础指标监测血压60 心率与心律心率与心律u80%患者可能有心律失常 主要以心动过速和室性二联律、三联律多见,持续时间数小时至数周不等,经药物治疗,大部分病例可得到控制u心率控制在60-100次/minp过快可达龙，利多卡因p 过慢异丙肾上腺素，阿托品 起搏器u撤机后注意发生心律失常61 心率与心律80%患者可能有心律失常61 中心静脉压中心静脉压(CVP)中心静脉压受控于回心血量、右心功能、静脉血管张力高流量时不准确低流量时相对准确，可作为参考生命指征允许时停泵观察？62 中心静脉压(CVP)62 体温监测与控制体温监测与控制u鼻咽温u肛温u血液温度u心肺复苏患者 鼻咽温34-35 室颤阈值：63 体温监测与控制鼻咽温63 u心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）鼻咽温35.5-36.6u 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情u防止低温u不过度干涉发热u适时阻止高热64 心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）64 凝血功能检测凝血功能检测激活凝血酶原时间(ACT),凝血酶原时间(PT),PT:10.713.4(外)活化部分凝血酶原时间(APTT),（内）APTT:27.639.6D-二聚体（纤溶系统）每46监测1次。65 凝血功能检测65 出血、血栓出血、血栓66 出血、血栓66 对策对策严密止血调整肝素用量手术患者非手术患者减少接头、侧路等血流淤滞区减少非肝素涂层区域保持流量与ACT的协调67 对策严密止血67 下肢动脉血供不佳下肢动脉血供不佳下肢动脉血供不佳下肢动脉血供不佳 对策对策对策对策选择适当管径的插管动脉插管，一般末端多孔部分插入动脉后再加5cm即可荷包固定增加旁路68 下肢动脉血供不佳 对策选择适当管径的插管68 一旦发现，立即取栓一旦发现，立即取栓69 一旦发现，立即取栓69 乳酸检测乳酸检测u血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。u动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。u临床上,血乳酸 2.25mmol/L,被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。u52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；13mmol/L时,病死率达100%u药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。u肌酐70 乳酸检测血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功ECMO中的血液保护中的血液保护ECMO对血液的影响红细胞抗正压 血小板降低血色素下降停ECMO后24h，以上指标可自行恢复正常71 ECMO中的血液保护ECMO对血液的影响71 膜肺的更换膜肺的更换更换标准严重溶血氧合能力明显下降严重凝血影响灌注流量血浆渗漏？外观表现血浆渗漏血栓形成72 膜肺的更换更换标准72 正性肌力药物的管理正性肌力药物的管理u尽量不用、少用血管活性药物u减药时不易过急，保证血流动力学的稳定uVA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，u有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，u过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，u现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。73 正性肌力药物的管理尽量不用、少用血管活性药物73 呼吸机管理呼吸机管理 呼吸支持 心脏支持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次数 510/min 8/min红细胞压积 4548 3540 潮气量 6ml/kg压力 30/10cmH2O呼吸模式选择气道压力监测74 呼吸机管理 呼吸支呼吸道的管理呼吸道的管理u肺出血患者不要频繁吸引，增加PEEPu定时吸痰u拍背每两小时侧身拍背并吸痰患者半坐位拍背纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物气道反应明显者-镇静75 呼吸道的管理75 营营 养养u主张持续少量胃肠营养,利于调动胃肠生理功能,促进营养吸收,保护胃粘膜,预防消化道出血、菌群移位。u鼻饲营养时,鼻饲量由少至多,从0.51ml/kg体重起用,最初2h应抽出胃内容物进行评估,监测消化功能。u静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前输注。u自主进食 76 营 养主张持续少量胃肠营养,76 插管侧肢体检查及护理77 插管侧肢体检查及护理77 ECMO+IABP管理管理u已安装IABP者不要撤u心率过快者 首选药物控制 反搏比例设置？u撤离顺序78 ECMO+IABP管理已安装IABP者不要撤78 ECMO+呼吸机的管理呼吸机的管理u以肺功能损伤为主H1N1u以心功能损伤为主心衰引起的肺水肿u心脏手术后患者 ECMO先撤 ECMO后撤u爆发性心肌炎患者79 ECMO+呼吸机的管理以肺功能损伤为主H1N179 ECMO+CRRT管理管理u24%患者发生肾功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率 若有肾衰发生、尿量500ml/24hu重症肺炎u药物中毒u连接方法机型80 ECMO+CRRT管理24%患者发生肾功能不全；ECMO+CECMO+超滤的管理超滤的管理u可以滤除过多水分u炎性介质u连接81 ECMO+超滤的管理可以滤除过多水分81 ECMO抗凝管理抗凝管理ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放血管内膜完整性破坏血管内膜完整性破坏凝血过程激活并放大凝血过程激活并放大82 ECMO抗凝管理ECMO系统涂层系统血管内膜完整性破坏82 ComplicationsComplications Top 3:1.Bleeding/thrombsis 32%2.Infection 17%3.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步Mayo Clinic,Anticoagulation and coagulation management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-7583 Complications Top 3:抗凝ECMO成功目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。个体化原则。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念84 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。抗凝降低血液接触反应降低血液接触反应一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。启动所谓“外源性凝血途径”85 降低血液接触反应一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，ACT APTTACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）93 出血1.降ACT从200-220秒到130秒左右仍然出血甚至补充血小板补充血小板ECMO中血小板功能及数量下降：-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000在 OXY后输注！94 补充血小板94 凝血因子输注凝血因子输注纤维蛋白原FFP重组VII因子95 凝血因子输注纤维蛋白原95 特殊情况出血（特殊情况出血（ACT延长）延长）长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿低体重（5kg)96 特殊情况出血（ACT延长）长时间CPB直接转为ECMO96 不明原因出血不明原因出血DICHITT症状隐匿性血友病（VIII缺乏）97 不明原因出血97 肝素替代品肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg,continuos infusion0.25-1mg/kg/h,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min,aPPT 50-60s98 肝素替代品比伐如定(bivalirudin)Artif Or血栓弹力图血栓弹力图(TEG)(TEG)-鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.-不足：非realtime监测99 血栓弹力图(TEG)-鉴别凝血紊乱和外科性出血;-不常见参数及意义：常见参数及意义：探针旋转振幅时间凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解100 常见参数及意义：探针旋转时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能图例图例1 1 肝素中和完全肝素中和完全101 图例1 肝素中和完全101 肝素中和不完全：肝素中和不完全：102 肝素中和不完全：102 提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节103谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C104