心力衰竭病例讨论培训 培训ppt课件

心力衰竭病例心力衰竭病例讨论讨论心力衰竭病例讨论1 1患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周病例一病例一患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周2 2既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。既往史：3 3现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院4 4 此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸5 5劳力性呼吸困难发生机制：劳力性呼吸困难发生机制：n n体静脉回心血量增多，加重肺淤血n n机体活动时需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血劳力性呼吸困难发生机制：6 6端坐呼吸的发生机制端坐呼吸的发生机制n n端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻淤血减轻n n端坐时膈肌上升，胸腔容积增大端坐时膈肌上升，胸腔容积增大,肺活肺活量增加量增加n n端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻轻端坐呼吸的发生机制端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血7 7夜间阵发性呼吸困难的夜间阵发性呼吸困难的发生机制发生机制:n n入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩n n入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重血、水肿加重n n入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制夜间阵发性呼吸困难的发生机制:入睡后迷走神经兴奋，使支气管8 8 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，9 9 由于肝由于肝脏脏充血所造成的肝充血所造成的肝细细胞缺氧可引起肝胞缺氧可引起肝功能异常，功能异常，约约2 2一一3 3的病例可有的病例可有较较明明显显的的黄疸黄疸，而多数病例，而多数病例仅仅有血清胆有血清胆红红素的素的轻轻度增度增加。加。胃胃肠肠道静脉淤血可引起消化不良、道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退食欲减退、恶恶心、呕吐心、呕吐等消化道症状。等消化道症状。心衰代心衰代偿偿机制中机制中RAASRAAS激活，激活，肾肾血管收血管收缩缩、ADHADH释释放增加，放增加，肾肾小管小管对钠对钠水重吸收增加，水重吸收增加，尿量减少尿量减少 由于肝脏充血所造成的肝细胞缺氧可引起肝功能异常，约2一1010 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴1111咳嗽喀血原因咳嗽喀血原因n n肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内，影响气体交换，因而出现呼吸困难、咳内，影响气体交换，因而出现呼吸困难、咳嗽及咯血，多于劳动或夜间平卧时发作嗽及咯血，多于劳动或夜间平卧时发作 痰中带血由于支气管内膜微血管破裂痰中带血由于支气管内膜微血管破裂 咳粉红色泡沫痰由于肺泡内毛细血管破裂咳粉红色泡沫痰由于肺泡内毛细血管破裂 大量咯血则由于肺静脉压突然升高引起支气大量咯血则由于肺静脉压突然升高引起支气管粘膜下层曲张的静脉破裂而产生管粘膜下层曲张的静脉破裂而产生 咳嗽喀血原因肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内，影响气1212初步诊断：初步诊断：n n 左心衰继发右心衰n n左心衰引起的全心衰竭初步诊断：左心衰继发右心衰1313体检：体温：体温：36.336.3 呼吸：呼吸：2525次次/分分脉搏：脉搏：9090次次/分分BpBp：120/90mmHg120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻轻度度发绀发绀，颈颈静脉无怒静脉无怒张张。双肺呼吸音粗，双肺。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿散在干湿罗罗音。心界扣音。心界扣诊诊不不满满意，心率意，心率9090次次/分，律分，律齐齐，心音低，心音低钝钝，各瓣膜区未，各瓣膜区未闻闻及及杂杂音。音。腹腹软软，肝肋下触及，肝肋下触及1cm1cm，质韧质韧，边缘钝边缘钝，无，无压压痛。双下肢水痛。双下肢水肿肿(+)(+)。体检：体温：36.3 呼吸：25次/分 1414实验室检查：血常规：白细胞12.9109/L 中性粒细胞72%Hb 120g/L PLT 297109/L心肌酶：（-）ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。实验室检查：血常规：白细胞 12.9109/L1515胸片胸片胸片胸片：心影增大，呈靴形，肺心影增大，呈靴形，肺门门影增大，右下肺影增大，右下肺可可见见斑片状影，考斑片状影，考虑虑右下肺感染。右下肺感染。超声心超声心超声心超声心动图动图：升主升主动动脉内径（脉内径（AAoAAo）：）：39mm39mm；主主动动脉根部内径脉根部内径(AOR)(AOR)：35mm35mm；左房前后径；左房前后径(LA)(LA)：43mm43mm；左室舒；左室舒张张内径内径(LVd)(LVd)：67mm67mm；左室收左室收缩缩内径内径(LVs)(LVs)：59mm59mm；室；室间间隔舒隔舒张张期厚度期厚度(IVSd)(IVSd)：5mm5mm；左室后壁舒；左室后壁舒张张期厚度期厚度(LVPWd)(LVPWd)：6mm6mm；左室射血分数；左室射血分数(LVEF)(LVEF)：24.9%24.9%。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑1616冠状冠状动脉性心脉性心脏病病陈旧前旧前间壁心梗壁心梗慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭（心功能（心功能III级）急性左心衰急性左心衰右下肺感染右下肺感染高血高血压病病诊断：诊断：冠状动脉性心脏病诊断：1717心力衰竭分级n n纽约心脏病协会纽约心脏病协会（NYHANYHA）心功能分级标准心功能分级标准心功能心功能心力衰心力衰竭竭0 0心力衰竭分级纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准心功能1818 心衰临床症状心衰临床症状声音嘶哑夜尿增多夜尿增多紫绀疲乏疲乏软弱弱咳嗽咳痰咳嗽咳痰与喀血与喀血急性急性肺水肺水肿呼吸困呼吸困难左左心衰心衰竭竭 心衰临床症状声音嘶1919劳力性呼劳力性呼吸困难吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难咳嗽咳嗽紫绀紫绀铁锈色痰铁锈色痰肺动脉楔肺动脉楔压升高压升高劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽紫绀2020左心衰竭的体征左心衰竭的体征心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音左心衰竭的体征心脏扩大2121心衰临床症状心衰临床症状n n右心衰竭可单独出现，但更常继发于左心衰，为全心衰竭的一部分n n其临床表现主要为体循环静脉压增高引起，症状缺乏特异性，而具有明显的体征心衰临床症状右心衰竭可单独出现，但更常继发于左心衰，为全心衰2222体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液浆膜腔积液肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征右心衰竭体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭2323疲乏疲乏水肿水肿颈静脉颈静脉怒张怒张肝肿大肝肿大腹水腹水厌食厌食紫绀紫绀外周静脉外周静脉压升高压升高疲乏水肿颈静脉怒张肝肿大腹水厌食紫绀外周静脉2424全心衰竭全心衰竭 左心衰右心衰全心衰竭2525心衰病因心衰病因1.1.心肌受心肌受损损 2.2.心心脏负脏负荷荷过过度度 心肌病心肌病变变心肌梗死心肌梗死、心肌炎及心肌病等、心肌炎及心肌病等心肌代心肌代谢谢障碍障碍心肌缺血、缺氧及心肌缺血、缺氧及严严重的重的维维生素生素B B1 1缺乏缺乏压压力力负负荷荷过过度度高血高血压压;肺肺A A高高压压;主主A A、肺肺A A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄 射血阻力射血阻力容量容量负负荷荷过过度度瓣膜瓣膜闭锁闭锁不全不全;房室隔缺房室隔缺损损;高高动动力循力循环环 舒舒张张末期末期容容积积心衰病因1.心肌受损 心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心2626 病例病情发展归纳3030年高血年高血压压病史病史1010年前年前胸痛：急性前胸痛：急性前间间壁心梗壁心梗2 2个月后受凉咳嗽，咳白痰个月后受凉咳嗽，咳白痰胸胸闷闷、气短、气短1010年年间间反复出反复出现现胸胸闷闷、憋气，多于快走或一般家、憋气，多于快走或一般家务劳动时务劳动时出出现现，时时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿肿，平卧困平卧困难难考考虑虑心功能不全心功能不全 病例病情发展归纳32727 病例病情发展归纳半月前半月前右肋下疼痛，伴右肋下疼痛，伴恶恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染心，呕吐，皮肤巩膜黄染食欲差，尿量减少食欲差，尿量减少一周前一周前喘憋、夜喘憋、夜间间不能平卧，伴双下肢水不能平卧，伴双下肢水肿肿咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝丝精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳 病例病情发展归纳2828疾病发生发展归纳：疾病发生发展归纳：高血压冠心病（急性前间壁心梗）左心衰竭肺淤血右心衰竭体循环淤血充血性心力衰竭 疾病发生发展归纳：高血压冠心病（急性前间壁心梗）左心衰竭肺淤2929确定慢性收确定慢性收缩缩性心衰的性心衰的诊诊断断（LVLV心腔增大，心腔增大，LVEF40%LVEF40%）心力衰竭患者治心力衰竭患者治疗疗流程流程图图去除或去除或缓缓解基本病因和解基本病因和诱诱因因（瓣膜性心（瓣膜性心脏脏病病对对手手术术治治疗疗作出作出评评定）定）（冠心病心（冠心病心绞绞痛或有存活心肌痛或有存活心肌对对血运重建作出血运重建作出评评定）定）判断有无液体潴留的症状和体征判断有无液体潴留的症状和体征利尿利尿剂剂（滴定至病情控制（滴定至病情控制后后长长期期维维持，即肺持，即肺部部啰啰音消失、水音消失、水肿肿消退、体重恒定）消退、体重恒定）ACEIACEI（NYHANYHA、级级）受体阻滞受体阻滞剂剂（主要（主要为为NYHANYHA、级级，级级也可）也可）地高辛地高辛（NYHANYHA、级级）醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂（NYHANYHA级级）有有无无确定慢性收缩性心衰的诊断心力衰竭患者治疗流程图去除或缓解基本3030谢谢！谢谢！3131