心力衰竭治疗的现代观点培训ppt课件

心力衰竭治心力衰竭治疗的的现代代观点点心力衰竭治疗的现代观点1心力衰竭心脏病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症心力衰竭治疗的现代观点2心力衰竭治疗的现代观点2流行病学调查流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一心力衰竭治疗的现代观点3流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：心力衰竭治疗的现代观点流行病学调查流行病学调查部分地区心衰住院病例共部分地区心衰住院病例共1071410714例回顾性调查：例回顾性调查：病因：病因：冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%1980 36.8%8.0%34.4%2000 45.6%2000 45.6%，12.9%18.6%12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致与冠心病和高血压的地区分布相一致 心力衰竭治疗的现代观点4流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：心流行病学调查流行病学调查在美国在美国,高血压是心力衰竭的主要病因高血压是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study Framingham Heart Study 5 1245 124例心力衰竭例心力衰竭91%91%在发生心力衰竭之前有高血压在发生心力衰竭之前有高血压357357例高血压合并心力衰竭例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：平均生存时间：男性：1.371.37年年 女性：女性：2.502.50年；年；5 5 年生存率：年生存率：男性：男性：24%24%女性：女性：31%31%积极控制高血压可使：积极控制高血压可使：高血压心力衰竭的发生率降低高血压心力衰竭的发生率降低55%55%死亡率亦降低死亡率亦降低心力衰竭治疗的现代观点5流行病学调查在美国,高血压是心力衰竭的主要病因心力衰竭治疗心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一种复杂的临床综合征：心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐渐发生发展的过程。美国费明翰资料CHF的1年和5年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重心力衰竭治疗的现代观点6心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一种复杂的临床病因1 1 1 1、心肌本身的疾病：、心肌本身的疾病：、心肌本身的疾病：、心肌本身的疾病：弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等 心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1VitB1VitB1VitB1缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等2 2 2 2、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等 容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等 心力衰竭治疗的现代观点7病因1、心肌本身的疾病：心力衰竭治疗的现代观点7病因3、心室舒张充盈受限：心包疾患心包疾患 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占占 55.7%55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病。其次为高血压，第三为风湿性心脏病心力衰竭治疗的现代观点8病因心力衰竭治疗的现代观点8对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变心力衰竭治疗的现代观点9对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变心力衰竭治疗分分 期期NYHANYHA心功能分级：心功能分级：心功能分级：心功能分级：I I级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活级：日常活级：日常活级：日常活动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心力衰竭症状。力衰竭症状。力衰竭症状。力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEFLVEF与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。20052005美国美国美国美国/心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期A A期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低心力衰竭治疗的现代观点10分期NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状。心衰发生发展的机制5050年代年代8080年代：年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关与心衰进展、长期预后、死亡率无关9090年代至今年代至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化的变化导致心室射血导致心室射血/充盈功能低下充盈功能低下 心力衰竭治疗的现代观点11心衰发生发展的机制50年代80年代：心力衰竭治疗的现代观点心肌重塑的特征心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞的凋亡与坏死ECMECM的过度沉积或降解增加的过度沉积或降解增加的过度沉积或降解增加的过度沉积或降解增加临床表现为：临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加心心心心室形状的改变（横径增加呈球状）室形状的改变（横径增加呈球状）室形状的改变（横径增加呈球状）室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重塑心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点12心肌重塑的特征心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点12心肌细胞肥大心肌细胞肥大压力超负荷：压力超负荷：压力超负荷：压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张心室扩张心室扩张心室扩张心肌重塑心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点13心肌细胞肥大心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点1350505050年代年代年代年代80808080年代年代年代年代纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常“强心、强心、强心、强心、利尿、扩血管利尿、扩血管利尿、扩血管利尿、扩血管”一直被认为是经典的一直被认为是经典的一直被认为是经典的一直被认为是经典的“心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗”5050505060606060年代年代年代年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿 6060606070707070年代年代年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制CO CO CO CO 降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血 7070707080808080年代年代年代年代 cAMP cAMP cAMP cAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilatorinodilatorinodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决策的演变心力衰竭治疗的现代观点1450年代80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变心力衰竭治疗的现代观点15大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:心衰治疗决策的血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变心力衰竭治疗的现代观点16血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等心衰治疗决策的演 90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变心力衰竭治疗的现代观点1790年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质 应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标心衰的治疗目标心力衰竭治疗的现代观点18应不仅仅是改善症状、提高生活质量心衰的治疗目标心力衰竭治疗预防性治疗预防性治疗vv针对针对A A、B B期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。动脉疾病、代谢综合征等。vv目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）有卡）有卡托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，防止甚至逆托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，防止甚至逆转心肌重建转心肌重建vv另外也可以选择另外也可以选择ARBARB类药类药vv 受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者心脏病合并心衰者心力衰竭治疗的现代观点19预防性治疗针对A、B期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要积极1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛13联合应用，或14联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物心力衰竭治疗的现代观点201.利尿剂已列为标准治疗或常规治疗的药物心力衰竭治疗的现代利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物心力衰竭治疗的现代观点21利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者已列为标准治疗或常规治疗的所有心衰患者所有心衰患者(包括包括NYHA I 级无症状患者级无症状患者)均应均应给予给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACEACE抑制剂：抑制剂：心力衰竭治疗的现代观点22所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应ACE抑病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者近期心肌梗死的患者EF值下降的NYHAI级心衰患者 受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点23病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症受体阻滞剂心力衰竭治ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂抑制剂/受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点24ACE抑制剂治疗心衰ACE抑制剂/受体阻滞剂心力衰竭治疗l所有有症状的心衰患者，目前和所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与利尿剂应与ACE抑制剂、抑制剂、阻滞剂合用。阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体受体 阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。lNYHA心功能心功能级患者并无液体潴留，一般不需级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂利尿剂心力衰竭治疗的现代观点25所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用单纯的血管扩张剂由于激活神经内单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：分泌而使：l心衰恶化心衰恶化l增加病死率增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外治疗之外血管扩张剂血管扩张剂心力衰竭治疗的现代观点26单纯的血管扩张剂由于激活神经内血管扩张剂心力衰竭治疗的现代观洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的和肾脏的和肾脏的和肾脏的NNa a+/K/K+ATPATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。减少肾素分泌作用。减少肾素分泌作用。减少肾素分泌作用。假说：假说：假说：假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。疗作用。疗作用。疗作用。洋地黄在心力衰竭的应用要点洋地黄在心力衰竭的应用要点洋地黄在心力衰竭的应用要点洋地黄在心力衰竭的应用要点地地地地高高高高辛辛辛辛应应应应用用用用的的的的目目目目的的的的在在在在于于于于改改改改善善善善收收收收缩缩缩缩性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的临临临临床床床床状状状状况况况况，应应应应与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、某某某某种种种种ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂联联联联合合合合应应应应用用用用。地地地地高高高高辛辛辛辛也也也也可可可可用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有快快快快速速速速心心心心室室室室率率率率的的的的心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动患患患患者者者者，尽尽尽尽管管管管 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。心力衰竭治疗的现代观点27洋地黄制剂心力衰竭治疗的现代观点27洋地黄中毒洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状 心脏表现心脏表现心脏表现心脏表现治疗：治疗：治疗：治疗：立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄补充钾镁补充钾镁补充钾镁补充钾镁心律失常处理心律失常处理心律失常处理心律失常处理快、快、快、快、缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常心力衰竭治疗的现代观点28洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减其他药物(选用于某些病人)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物心力衰竭治疗的现代观点29其他药物(选用于某些病人)醛固酮受体拮抗剂其他药物心力衰竭临床试验表明：临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验试验)l 可降低重度心衰患者的死亡率可降低重度心衰患者的死亡率l 对进行性心衰患者可考虑应用对进行性心衰患者可考虑应用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心力衰竭治疗的现代观点30临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)醛固酮受体拮ARB在心衰的应用lARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEIACEIl未应用过未应用过ACEACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACEACE抑制剂的病人不宜用抑制剂的病人不宜用ARBARB取代取代l可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制剂的病人抑制剂的病人lARBARB和和ACEACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能化肾功能l心衰病人对心衰病人对b-b-阻滞剂有禁忌症时，可以阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-ARB (Val-Heft Heft 试验试验)和和ACEACE抑制剂合用抑制剂合用 心力衰竭治疗的现代观点31ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜未证实有效、不推荐应用的药物 间歇静脉滴注间歇静脉滴注cAMP依赖性依赖性 正性肌力药正性肌力药 营养药、激素治疗营养药、激素治疗心力衰竭治疗的现代观点32未证实有效、不推荐应用的药物间歇静脉滴注cAMP依赖性心力cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药（OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mgkg-1min-1；米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mgkg-1min-1心力衰竭治疗的现代观点33cAMP正性肌力药的静脉应用由于缺乏有效的证据，以及考虑到此应尽量避免应用的药物应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药心力衰竭治疗的现代观点34应尽量避免应用的药物大多数钙拮抗剂心力衰竭治钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响安全性，对心衰生存率无不利影响心力衰竭治疗的现代观点35钙拮抗剂在心衰治疗中的作用由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据心力衰竭治疗的现代观点培训ppt课件36l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低能降低死亡率和住院率（死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运运 动动心力衰竭治疗的现代观点37长期卧床的去适应状态对心衰患者不利运动心力衰竭治疗的现代心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHANYHA心功能心功能心功能心功能级：级：级：级：控制危险因素；控制危险因素；控制危险因素；控制危险因素；ACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞 剂；剂；剂；剂；地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂；地高辛。地高辛。地高辛。地高辛。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；地地地地高高高高辛辛辛辛；醛醛醛醛固固固固酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。心力衰竭治疗的现代观点38心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗的现代观点38确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂(NYHA I、II、III、IV级级)-阻滞剂阻滞剂(主要为主要为NYHA II、III级级)(滴定至病情控制后长期维持滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定体重恒定)地高辛地高辛(NYHA II、III、IV级级)(用以控制症状用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭治疗的现代观点39确定慢性收缩性心力衰竭的诊断有液体潴留的症状和体征无液体潴留地高辛地高辛+利尿剂利尿剂 12%ACE I 89%ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂 67%心衰年死亡率心衰年死亡率心力衰竭治疗的现代观点40心衰年死亡率心力衰竭治疗的现代观点40 已被以神经内分泌拮抗剂为主的已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取所取代：代：ACE抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛有时加用地高辛传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管心力衰竭治疗的现代观点41已被以神经内分泌拮抗剂为主的传统的心衰常规治疗-l ACE抑制剂加或不加利尿剂抑制剂加或不加利尿剂l 病情稳定的病情稳定的 NYHA、级级 患者，加用患者，加用 阻滞剂；阻滞剂；l 症状不能控制者加用地高辛症状不能控制者加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗心力衰竭治疗的现代观点42新的标准治疗或常规治疗心力衰竭治疗的现代观点42慢性收缩性慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价急性失代偿期患者评价 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；HFHF的的的的客客客客观观观观依依依依据据据据 床床床床旁旁旁旁UCGUCGEF40%EF40%，LVEDVLVEDV 增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；判判判判断断断断血血血血压压压压、心心心心率率率率、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留状状状状态态态态，评评评评价价价价血血血血清清清清肌肌肌肌酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；心力衰竭治疗的现代观点43慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价存在冠心病、陈旧治治 疗疗 血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂持持持持续续续续泵泵泵泵入入入入（根根根根据据据据血血血血压压压压逐逐逐逐渐渐渐渐调调调调整整整整用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量）静静静静脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；肾肾肾肾功功功功能能能能正正正正常常常常者者者者：西西西西地地地地兰兰兰兰0.2-0.4mg0.2-0.4mgQdQd或或或或地地地地高高高高辛辛辛辛0.125-0.25mgQd0.125-0.25mgQd肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid0.125mgBid 速速速速尿尿尿尿静静静静脉脉脉脉或或或或口口口口服服服服同同同同时时时时服服服服用用用用相相相相同同同同剂剂剂剂量量量量的的的的安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通（据据据据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。心力衰竭治疗的现代观点44治疗血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静治治 疗疗 临临临临床床床床症症症症状状状状改改改改善善善善,水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留消消消消退退退退时时时时,逐逐逐逐渐渐渐渐停停停停用用用用静静静静脉脉脉脉血血血血管管管管扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服ACEIACEI制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量 心心心心功功功功能能能能改改改改善善善善至至至至级级级级以以以以内内内内时时时时，开开开开始始始始应应应应用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量 受受受受体体体体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。心力衰竭治疗的现代观点45治疗心力衰竭治疗的现代观点45l慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外 也可表现为单纯的舒张性心力衰竭也可表现为单纯的舒张性心力衰竭l 舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功能能障障碍碍同同时时出出现现，亦亦可单独存在可单独存在l高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因l年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭主主要要是是老老年年妇妇女女的的疾疾病病其其中中，大大多数都有高血压。多数都有高血压。l单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点46慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外舒张性心力衰竭心力l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭是是由由于于左左心心室室舒舒张张期期主主动动松松弛弛能能力力受受损损和和心心肌肌僵僵硬硬度度增增加加（心心肌肌细细胞胞肥肥大大伴伴间间质质纤纤维维化化）致致左左心心室室在在舒舒张张期期的的充充盈盈受受损损而而使使心心搏搏量量（即即每每搏搏量量）减减少少，左左室室舒舒张张末末期期压压增高而发生心力衰竭增高而发生心力衰竭l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功能能障障碍碍同同时时出出现现，亦可单独存在亦可单独存在舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点47舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度舒张性心力衰竭的诊断依据：舒张性心力衰竭的诊断依据：l 有典型心衰的症状和体症有典型心衰的症状和体症l 但左室射血分数正常但左室射血分数正常l 超声心动图检查无瓣膜异常超声心动图检查无瓣膜异常 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点48舒张性心力衰竭的诊断依据：舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观单纯性舒张性心力衰竭的治疗：单纯性舒张性心力衰竭的治疗：缓缓解解肺肺淤淤血血：应应用用静静脉脉扩扩血血管管剂剂和和利利尿尿剂剂。但但不不宜宜过过度度，以以免免减减少少心心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。控控制制心心率率和和心心律律：心心动动过过速速时时，舒舒张张期期充充盈盈时时间间缩缩短短，心心搏搏量量降降低低。可可应应用用-受受体体阻阻滞滞剂剂减减慢慢心心率率。窦窦性性心心律律对对维维持持房房室室同同步步，增增加加心心室室充充盈盈十十分分重重要要。心心房房颤颤动动常常致致心心功功能能明明显显恶恶化化，宜宜迅迅速速转转复复，并并维维持持窦窦性性心律。心律。逆逆转转左左室室肥肥厚厚，改改善善舒舒张张功功能能：ACE抑抑制制剂剂最最佳佳，钙钙拮拮抗抗剂剂、-受受体阻滞剂均可应用。体阻滞剂均可应用。去去除除引引起起心心力力衰衰竭竭的的因因素素：如如积积极极控控制制血血压压、改改善善心心肌肌缺缺血血等等。-受受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。不用正性肌力药和动脉扩血管剂不用正性肌力药和动脉扩血管剂:如地高辛并无正性松弛作用。如地高辛并无正性松弛作用。如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点49单纯性舒张性心力衰竭的治疗：舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代谢谢！Thank you very much!心力衰竭治疗的现代观点50谢谢！心力衰竭治疗的现代观点50