心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南培训ppt课件

心力衰竭治心力衰竭治疗进展展ESCESC急慢性心衰治急慢性心衰治疗指南指南心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南1n n急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭n n慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南2急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭心力衰竭治疗进展ESC急慢心衰的定义心衰的定义n n心衰是一个临床综合症，特征如下：心衰是一个临床综合症，特征如下：n n典型症状典型症状：劳力或休息时呼吸困难，乏力、：劳力或休息时呼吸困难，乏力、疲劳感，踝部水肿疲劳感，踝部水肿n n典型体征典型体征：心动过速、呼吸急促、胸腔积：心动过速、呼吸急促、胸腔积 液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大n n心脏功能或结构异常的证据心脏功能或结构异常的证据：心脏扩大、：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声异常、第三心音、心脏杂音、超声异常、BNP升升高高心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南3心衰的定义心衰是一个临床综合症，特征如下：心力衰竭治疗进展E心衰的常见临床状况心衰的常见临床状况临床特征临床特征症状症状体征体征外周水肿外周水肿/充血充血气短气短 疲乏疲乏 厌食厌食外周水肿外周水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肺水肿肺水肿 腹水腹水 液体过负荷液体过负荷（充血）（充血）恶液质恶液质肺水肿肺水肿静息时严重呼吸困难静息时严重呼吸困难满肺捻发音满肺捻发音 罗音，积液罗音，积液心动过速心动过速 呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意识模糊意识模糊 虚弱虚弱 外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP90mmHgSBP90mmHg少尿或无尿少尿或无尿高血压高血压呼吸困难呼吸困难通常血压升高通常血压升高 LVH LVHPLVEFPLVEF右心衰右心衰气短气短 疲乏疲乏右室功能异常的证据外周右室功能异常的证据外周水肿水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肝大肝大 胃肠充血胃肠充血心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南4心衰的常见临床状况临床特征症状体征外周水肿/充血气短 疲乏 以结构的异常以结构的异常 以心功能分级以心功能分级(ACC/AHA)(NYHA)以心肌结构以心肌结构以心肌结构以心肌结构/功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分A A 处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态 无明显无明显无明显无明显结构或功能异常结构或功能异常结构或功能异常结构或功能异常 无症状和体征无症状和体征无症状和体征无症状和体征.体力活动不受限体力活动不受限体力活动不受限体力活动不受限 日常活动不引起心日常活动不引起心日常活动不引起心日常活动不引起心 悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难B B 患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征.体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限 日常活动引起心日常活动引起心日常活动引起心日常活动引起心悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难C C 与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰.体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状D D 器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状.不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有 症状症状症状症状心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南6以结构的异常 以心功能分级(ACC/AHA)常见导致心衰的心肌病变常见导致心衰的心肌病变n n冠心病冠心病n n高血压高血压 常有常有LVH LVH 和和 PLVEF PLVEFn n心肌病心肌病 家族性家族性 非家族性（包括获得性如心非家族性（包括获得性如心 n n 肌炎）肌炎）HCM DCM RCMARVC HCM DCM RCMARVC未分类未分类n n药物药物-B -B，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物，n n毒物毒物 酒精酒精 药物药物 可卡因可卡因 汞、钴、砒霜汞、钴、砒霜n n内分泌内分泌 DM,DM,甲亢甲亢/甲减，甲减，CushingCushing综合症，综合症，n n营养障碍营养障碍 VB1 VB1、硒缺乏、肥胖、恶液质、硒缺乏、肥胖、恶液质n n浸润性浸润性 结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病n n其它其它 Chagas Chagas病病 HIV HIV感染感染 终末期肾衰终末期肾衰 围产期心肌病围产期心肌病心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南7常见导致心衰的心肌病变冠心病心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰AMI 心衰的两种分级心衰的两种分级n nKillip Killip 分级分级分级分级 I I级级 无心衰无心衰 无心脏失代无心脏失代 偿的临床迹象偿的临床迹象 II II级级 心衰心衰 诊断标准包括：罗音诊断标准包括：罗音 第三心音第三心音奔马律奔马律 肺静脉高压肺静脉高压 肺淤血（肺野下半部分湿性罗音）肺淤血（肺野下半部分湿性罗音）III III级级 严重心衰严重心衰 肺水肿，罗音占整个肺野肺水肿，罗音占整个肺野 IV IV级级 心源性休克心源性休克 低血压（低血压（SBP90mmHgSBP400pg/mlNT-proBNP 2000pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP 400-2000pg/mlBNP100pg/mlNT-proBNP 400p心衰时常见心衰时常见UCG异常异常测量测量测量测量异常异常异常异常临床意义临床意义临床意义临床意义LVEFLVEF（45-50%50-55mm50-55mm）容量过负荷可能为心衰容量过负荷可能为心衰容量过负荷可能为心衰容量过负荷可能为心衰收缩末期直径（收缩末期直径（收缩末期直径（收缩末期直径（ESDESD）(45mm)(45mm)容量过负荷可能为收缩容量过负荷可能为收缩容量过负荷可能为收缩容量过负荷可能为收缩功能异常功能异常功能异常功能异常缩短分数缩短分数缩短分数缩短分数（25%40mm40mm）充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能异常异常异常异常 房颤房颤房颤房颤左室厚度左室厚度左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（肥厚（肥厚（11-12mm11-12mm）HBPHBP，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，HCMHCM心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南10心衰时常见UCG异常测量异常临床意义LVEF（45-50%）n n舒张功能异常的证据舒张功能异常的证据心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南11收缩功能代偿的心衰(HFPEF)CHF的症状或体征心力衰竭治CHF治疗目标治疗目标n n预后预后预后预后 减少死亡减少死亡减少死亡减少死亡n n发病发病发病发病 减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留 增加运动能力增加运动能力增加运动能力增加运动能力 减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难 减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 提供临终关怀提供临终关怀提供临终关怀提供临终关怀n n防止防止防止防止 心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤发生 心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌损伤的进展 心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构 症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚 住院住院住院住院 心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南13CHF治疗目标预后 减少死亡心力衰心衰常用药物的剂量心衰常用药物的剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量A AC CE EI I卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.256.25TidTid5050100100TidTid依钠普利依钠普利依钠普利依钠普利2.52.5BidBid10-2010-20BidBid赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利2.5-5.02.5-5.0QdQd20-3520-35QdQd雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利2.52.5QdQd5 5BidBid群多普利群多普利群多普利群多普利0.50.5QdQd4 4QdQdA AR RB B坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4 4或或或或8 8QdQd3232QdQd缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦4040BidBid160160BidBid心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南15心衰常用药物的剂量起始剂量靶剂量ACEI卡托普利6.25Ti心衰常用药物的剂量（续）心衰常用药物的剂量（续）起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮抗抗抗抗依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮2525QdQd5050QdQd螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂2525QdQd25-5025-50QdQd 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔1.251.25QdQd1010QdQd卡维地络卡维地络卡维地络卡维地络3.1253.125BidBid25-5025-50QdQd美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5/2512.5/25QdQd200200QdQd奈必洛尔奈必洛尔奈必洛尔奈必洛尔1.251.25QdQd1010QdQd肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯37.5/2037.5/20tidtid75/4075/40TidTid心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南16心衰常用药物的剂量（续）起始剂量靶剂量醛固酮抗依普利酮25Q心衰患者高血压治疗心衰患者高血压治疗n n对于有对于有LV功能异常证据的功能异常证据的HBP患者患者n nSBPSBP和和和和DBPDBP140/90mmHg;140/90mmHg;DMDM和高危患者和高危患者和高危患者和高危患者 130/80mmHg 130/80mmHg：n n基于基于基于基于RASRAS阻断阻断阻断阻断剂为剂为宜宜宜宜n n对于于HFPEF患者患者n n建建建建议积议积极的治极的治极的治极的治疗疗策略（常策略（常策略（常策略（常联联合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互补补的的的的药药物）物）物）物）n nACEI/ARBACEI/ARB作作作作为为一一一一线药线药物物物物心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南19心衰患者高血压治疗对于有LV功能异常证据的HBP患者心力衰竭收缩功能异常使用治疗装置的收缩功能异常使用治疗装置的I类建议类建议n nICDn n心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后 I,AI,An n缺血性且缺血性且缺血性且缺血性且MI40d MI40d I,AI,An n非缺血性非缺血性非缺血性非缺血性 I,BI,Bn nCRTn nNYHA III/IV NYHA III/IV 且且且且QRS120ms QRS120ms I,AI,An n为改善症状为改善症状为改善症状为改善症状/减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 I,AI,An n为减少死亡率为减少死亡率为减少死亡率为减少死亡率 I,AI,A心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南20收缩功能异常使用治疗装置的I类建议ICD心力衰竭治疗进展ES合并合并AF的心衰患者的治疗的心衰患者的治疗n n一般建议一般建议n n明确诱因和合并症明确诱因和合并症n n优化心衰治疗方案优化心衰治疗方案n n节律控制节律控制n n新发新发AF AF 心肌缺血心肌缺血 低血压症状低血压症状 肺淤血症状肺淤血症状 快速心室率快速心室率药物控制不良药物控制不良 立即电转复立即电转复n n心室率控制心室率控制n n地高辛或合用地高辛或合用-B-Bn n防止血栓栓塞防止血栓栓塞n n如无禁忌，抗栓治疗如无禁忌，抗栓治疗n n基于危险分层选择理想方案基于危险分层选择理想方案高危（中风史高危（中风史 TIA TIA 体循环栓塞）体循环栓塞）Vk Vk拮抗剂拮抗剂心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南21合并AF的心衰患者的治疗一般建议心力衰竭治疗进展ESC急慢性 -心衰症状和体征的迅速出现或改变，心衰症状和体征的迅速出现或改变，需要紧急治疗需要紧急治疗n n可能为新发可能为新发可能为新发可能为新发 HF HF 或或或或 CHF CHF患者患者患者患者HF HF 恶化恶化恶化恶化 n n可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发AHFAHF急性心衰急性心衰 (AHF)心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南22 -心衰症状和体征的迅速出现或改变，急性心衰 AHF 的原因的原因n n缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病n nACSACSn nAMIAMI机械并发症机械并发症机械并发症机械并发症n n右室梗死右室梗死右室梗死右室梗死n n瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜n n瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄n n瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流n n心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎n n主动脉撕裂主动脉撕裂主动脉撕裂主动脉撕裂n n肌病肌病肌病肌病n n产后心肌病产后心肌病产后心肌病产后心肌病n n急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎n nHBP/HBP/心律失常心律失常心律失常心律失常n nHBPHBPn n急性心律失常急性心律失常急性心律失常急性心律失常n n循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭n n败血症败血症败血症败血症n n甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症n n贫血贫血贫血贫血n n填塞填塞填塞填塞n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南23AHF 的原因缺血性心脏病HBP/心律失常心力衰竭治疗进展ECHF失代偿的诱因失代偿的诱因n n未坚持治疗未坚持治疗未坚持治疗未坚持治疗n n容量过负荷容量过负荷容量过负荷容量过负荷n n感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎n n脑血管损伤脑血管损伤脑血管损伤脑血管损伤n n外科手术外科手术外科手术外科手术n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n哮喘哮喘哮喘哮喘 CAPD CAPDn n药物滥用药物滥用药物滥用药物滥用n n酒精滥用酒精滥用酒精滥用酒精滥用心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南24CHF失代偿的诱因心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南2心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南培训ppt课件25AHF患者临床评估患者临床评估组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注临床分级临床分级临床分级临床分级干干干干 暖暖暖暖湿湿湿湿 暖暖暖暖干干干干 冷冷冷冷湿湿湿湿 冷冷冷冷 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南26AHF患者临床评估临床分级干 暖湿 暖干 冷湿 冷心AHF 起始治疗方案起始治疗方案起搏起搏 抗心律失常抗心律失常 电转复电转复否否增加增加FiO2 考虑机械通气考虑机械通气CPAP,NIPPV,是是药物治疗药物治疗 利尿利尿/扩血管扩血管是是镇静镇静 止痛止痛SaO290mmHgBP90mmHg10-20g/min10-20g/min200g/min200g/min低血压低血压低血压低血压 头痛头痛头痛头痛耐药耐药耐药耐药硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿 BP90mmHgBP90mmHg1mg/h1mg/h10mg/h10mg/h低血压低血压低血压低血压 头痛头痛头痛头痛耐药耐药耐药耐药硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠高血压高血压高血压高血压淤血淤血淤血淤血/水肿水肿水肿水肿 0.3g/kg/min0.3g/kg/min5g/kg/min5g/kg/min低血压低血压低血压低血压异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性 光敏感光敏感光敏感光敏感奈西利肽奈西利肽奈西利肽奈西利肽肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿 BP90mmHgBP90mmHg静注静注静注静注2g/kg2g/kg静静静静点点点点 0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压低血压低血压心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南29AHF 血管扩张剂指征和剂量血管扩张剂指征剂量主要副作用其它AHF 正性肌力药剂量正性肌力药剂量静注静注静注静注静点速度静点速度静点速度静点速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无无无2-20g/kg/min(2-20g/kg/min()多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺无无无无3 5(5()米力农米力农米力农米力农25-75g/kg 10-20min25-75g/kg 10-20min0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮 0.25-0.75mg/kg0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min1.25-7.5g/kg/min左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦(兼有扩血管性质兼有扩血管性质兼有扩血管性质兼有扩血管性质)12g/kg 10min12g/kg 10min(SBP100(SBP100mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠 奈西利肽奈西利肽 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦改善前负荷改善前负荷正性肌力药物正性肌力药物(多巴胺多巴胺)血管扩张剂和血管扩张剂和/或正性肌力或正性肌力多巴胺多巴胺 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南31依据SBP 治疗AHF策略供氧/无创通气反应良好反应不良SB依据依据LV充盈压充盈压 治疗治疗AHF策略策略液体补充液体补充正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂机械支持机械支持漂浮导管漂浮导管经常重复评估经常重复评估否否否否是是血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂（容量过负荷时）（容量过负荷时）是是充足的心输出量充足的心输出量逆转酸中毒逆转酸中毒SvO265%充足的器官灌注充足的器官灌注足够的足够的充盈压充盈压肺淤血肺淤血 SBP90mmHg心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南32依据LV充盈压 治疗AHF策略液体补充正性肌力药物经常重复评 2009 Update of ACC/AHA CHF 政府要求规范化治疗政府要求规范化治疗,以切实降低以切实降低 再住院率和死亡率再住院率和死亡率心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南33 2009 Update 心力衰院内规范化治疗院内规范化治疗n n强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重要性，强调早期应用强调早期应用。建议原来使用的药物特别是ACEI/ARB及-受体阻滞剂继续使用n n对于LVEF 降低者如果从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前在出院前症状稳定时开始使用ACEI/ARB及受体阻滞剂心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南34院内规范化治疗强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重出院时要强调出院时要强调6方面的内容方面的内容n n低盐饮食；低盐饮食；n n出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持续性；续性；n nACEI/ARBACEI/ARB及及-受体阻滞剂应增量至推荐剂量；受体阻滞剂应增量至推荐剂量；n n运动水平；运动水平；n n定期随访；定期随访；n n监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做 心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南35出院时要强调6方面的内容心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗n最本质的治疗是对心衰的早期识别最本质的治疗是对心衰的早期识别 Sir Thomas Lewis 1933心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南37最本质的治疗是对心衰的早期识别心力衰竭治疗进展ESC急慢性心Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD D心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南38Cardiovascular ContinuumRisk F心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南39心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南39