心力衰竭教学培训 ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义定义心脏的生理功能心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart congestive heart failurefailure）心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction)cardiac dysfunction)定义心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流病因一、原发性心肌损害二、心脏负荷过重2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诱因诱因感染感染心律失常心律失常心脏负荷加重心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢诱因感染3病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线病理生理一、代偿机制4病理生理病理生理2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽病理生理2、心肌肥厚5病理生理病理生理病理生理病理生理二、失代偿二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构病理生理二、失代偿6心力衰竭的类型心力衰竭的类型一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性三、按心衰特点三、按心衰特点收缩性、舒张性心力衰竭的类型一、按心衰的部位7心力衰竭的分级心力衰竭的分级一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级、级、级、级二、二、AHA（1994）：）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D心力衰竭的分级一、NYHA分级（1928）：8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏学会（纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级）的心功能分级NYHA NYHA NYHA NYHA：活动量不受限制，平时一般活动时无症状：活动量不受限制，平时一般活动时无症状：活动量不受限制，平时一般活动时无症状：活动量不受限制，平时一般活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛NYHA NYHA NYHA NYHA：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引 起上述症状起上述症状起上述症状起上述症状NYHA NYHA NYHA NYHA：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级NYHA：活动量不受9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏学会纽约心脏学会2001年心力衰竭分期年心力衰竭分期 强调强调强调强调心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭的发的发的发的发生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分ABCDABCD四个期。四个期。四个期。四个期。前两期前两期前两期前两期(A(A 和和和和B B 期期期期)不是心衰不是心衰不是心衰不是心衰,而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到有发生有发生有发生有发生心力衰竭危险的病人心力衰竭危险的病人心力衰竭危险的病人心力衰竭危险的病人。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰竭危险因素的病人竭危险因素的病人竭危险因素的病人竭危险因素的病人,例如有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者称为A 期，而无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的病人称为B 期 纽约心脏学会2001年心力衰竭分期 强调心力10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏学会纽约心脏学会2001年心力衰竭分期年心力衰竭分期C C 期期期期:现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。D D 期期期期:症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药物输注，心脏移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治物输注，心脏移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治物输注，心脏移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治物输注，心脏移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治疗。疗。疗。疗。纽约心脏学会2001年心力衰竭分期C 期:现在或过去曾有11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏学会纽约心脏学会2001年心力衰竭分期年心力衰竭分期 这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。这种分期法是对这种分期法是对这种分期法是对这种分期法是对NYHA NYHA 分级法的补充而不是要替代之分级法的补充而不是要替代之分级法的补充而不是要替代之分级法的补充而不是要替代之。纽约心脏学会2001年心力衰竭分期 这种分期法12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏学会纽约心脏学会2001年心力衰竭分期年心力衰竭分期 NYHA NYHA 分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分期的逆转是不可能的。例过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分期的逆转是不可能的。例过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分期的逆转是不可能的。例过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分期的逆转是不可能的。例如，一个发生了临床心衰症状的如，一个发生了临床心衰症状的如，一个发生了临床心衰症状的如，一个发生了临床心衰症状的C C 期心衰的期心衰的期心衰的期心衰的NYHA NYHA 分级可以有分级可以有分级可以有分级可以有很大的变化很大的变化很大的变化很大的变化(由于疾病的进展或对治疗的反应由于疾病的进展或对治疗的反应由于疾病的进展或对治疗的反应由于疾病的进展或对治疗的反应)，但却绝不可能返，但却绝不可能返，但却绝不可能返，但却绝不可能返回到回到回到回到B B 期期期期(从未有心衰从未有心衰从未有心衰从未有心衰)，而对于，而对于，而对于，而对于C C 期心衰的所有推荐治疗都是适期心衰的所有推荐治疗都是适期心衰的所有推荐治疗都是适期心衰的所有推荐治疗都是适当的，既使是处于当的，既使是处于当的，既使是处于当的，既使是处于NYHA NYHA 的的的的 级级级级.纽约心脏学会2001年心力衰竭分期 NYHA13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6分钟步行距离l150m 重度l150425m 中度l426550m 轻度6分钟步行距离1.2实验室检查二、超声心动图20实验室检查实验室检查三、核素心血池显影、导管心室造影三、核素心血池显影、导管心室造影四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14五、有创血流动力学检查五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）实验室检查三、核素心血池显影、导管心室造影21诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断：一、诊断：病因、病史、症状、体征、客观检查二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：支气管哮喘与心源性哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化：没有上腔静脉回流受阻的体征诊断与鉴别诊断一、诊断：病因、病史、症状、体征、客观检查22治疗一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、阻止或延缓心室重塑防止心肌损害 进一步加重4、降低死亡率治疗23二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗 1.基本病因治疗 2.消除诱因（二）一般治疗（二）一般治疗 1.休息 2.控制钠盐摄入二、治疗方法（一）病因治疗244.受体阻滞剂受体阻滞剂 5.醛固固酮受体拮抗剂受体拮抗剂 下一张下一张（三）药物治疗（三）药物治疗 1.利尿剂利尿剂 2.ACEI和和ARB 3.正性肌力药正性肌力药 4.受体阻滞剂（三）药物治疗 3.正性肌力药 25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常用利尿剂l噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪l袢利尿剂：呋塞米（速尿）l保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利副作用：电解质紊乱 返回常用利尿剂噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI和ARBl作用机制：抑制RAS系统改善和延缓心室重塑、抑制缓激肽的降解l常用药物：卡托普利、培哚普利、苯那普利l禁忌症：无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳妇女，双侧肾动脉狭窄、肌酐过高（225umol/L）、高血钾l副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功能下降、血管神经性水肿 返回ACEI和ARB作用机制：抑制RAS系统改善和延缓心室重塑、27正性肌力药正性肌力药A、洋地黄类药物：地高辛、西地兰、毒、洋地黄类药物：地高辛、西地兰、毒K 药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropineB、非洋地黄类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip 返回正性肌力药28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂受体阻滞剂l目前有循证医学证据的beta受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛l病情稳定后，小剂量起始，逐渐加量，长期维持l症状改善常在用药后23个月l禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞 返回受体阻滞剂目前有循证医学证据的beta受体阻滞剂：美托洛尔29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。醛固固酮受体拮抗剂受体拮抗剂l适合NYHA IV级患者l小剂量维持l男性乳房发育l高血钾 返回醛固酮受体拮抗剂适合NYHA IV级患者30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管扩张剂和钙通道阻滞剂的地位l血管扩张剂：短期应用，缓解症状，长期应用增加死亡率l钙通道阻滞剂：短效制剂增加死亡率，氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等长效药物不增加死亡率，可用于有高血压的慢性心力衰竭患者血管扩张剂和钙通道阻滞剂的地位血管扩张剂：短期应用，缓解症状31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭的现代治疗改善症状l l利尿剂利尿剂l l地高辛地高辛l lACEI/ARBACEI/ARBl l口服硝酸酯口服硝酸酯+肼苯哒嗪肼苯哒嗪提高生存率提高生存率l lACEI/ARBACEI/ARBl l 受体阻滞剂受体阻滞剂l l螺内酯螺内酯心力衰竭的现代治疗改善症状提高生存率32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂、醛固酮受体拮抗剂 有时加用地高辛传统的心衰常规治疗33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新的标准或常规治疗：新的标准或常规治疗：l l 级：级：级：级：ACEIACEIl l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,受体阻滞剂，用或不用受体阻滞剂，用或不用 地高辛地高辛l l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,受体阻滞剂，地高辛受体阻滞剂，地高辛l l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,醛醛固固酮酮受体拮抗剂受体拮抗剂，病情，病情 稳定后慎用稳定后慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂新的标准或常规治疗：级：ACEI34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2005美国心力衰竭治疗指南1.预防为主：lA期：控制血压、治疗糖尿病和代谢综合征、治疗动脉粥样硬化性疾病、控制心脏损伤lB期：有心肌梗死者、有高血压伴心肌肥厚者、严重瓣膜病者、LVEF减低但无症状者的处理（详细措施参见指南）2005美国心力衰竭治疗指南1.预防为主：35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2005美国心力衰竭治疗指南2.规范化治疗lC期：猝死的预防、ICD和抗心律失常药物，心脏再同步治疗CRTlD期：静脉应用血管扩张药物、正性肌力药物、心脏辅助装置、心脏移植2005美国心力衰竭治疗指南2.规范化治疗36特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭的治疗竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药物特殊类型心衰的治疗一、舒 张性心力衰 竭的治疗37特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训特殊类型心衰的治疗二、顽固性心力衰竭:38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断去除或缓解39病因和发病机制病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、腱索断裂3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快急性心力衰竭 病因和发病机制急性心力衰竭 40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理病理生理心脏收缩力瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质41临床表现急性肺水肿：急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：交感神经兴奋：情绪紧张、焦虑、大汗，面色苍白心源性休克：心源性休克：发绀、四肢湿冷、末梢充盈不良。典型特征为起初血压升高，脉搏快而有力，20-30分钟后血压下降，脉细速，进入休克而死亡。部分表现为心跳猝停。临床表现急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰42治治 疗疗1、体位、体位 2、吸氧、吸氧 3、吗啡、吗啡4、快速利尿、快速利尿5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶碱、氨茶碱8、症状缓建后处理病因和诱因、症状缓建后处理病因和诱因治 疗1、体位 2、吸氧 3、吗啡43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）一般治疗l体位：坐位，双腿下垂l氧疗 SaA2 95-98%鼻导管吸氧，面罩吸氧，无创通气（CPAP和BiPAP），气管插管机械通气l镇静：AHF 时应用吗啡及时抢救有重要意义。l 一旦建立静脉通路，则立即静注吗啡3-5mg/次，必要时可重复。但昏迷、严重气道疾病者不用。（一）一般治疗44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（二）静脉使用血管扩张剂l1）硝普钠：高血压性AHF、急性二尖瓣反流等建议从小剂量开始，如：12.525ug/min，逐渐上调，不宜连续应用超过24小时l2）硝酸酯类：适用于ACS的AHF，起始剂量为10ug/min，逐渐上调l3）酚妥拉明：扩张小动脉，通常剂量0.1mg/min 开始，每510min调整一次，监测血压。l以上药物都有降低血压的作用，收缩压低于90-100mmHg时慎重使用。（二）静脉使用血管扩张剂45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）利尿剂的应用l 强效利尿剂（襻利尿剂）呋塞米、布美他尼等利尿利钠，减轻心脏的前负荷，静脉注射还能扩张血管，降低肺动脉压（四）洋地黄类药物：可用西地兰，但心肌梗死24小时内不用（五）-受体阻滞剂l 通常认为是禁忌症。但一些研究表明 AMI时应用 -受体阻滞剂能缓解缺血导致的胸痛，缩小梗塞面积。（三）利尿剂的应用46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 主动脉内气囊反搏（IABP）。IABP可延长收缩压时间，增加主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠脉血流量22-52%，可起到辅助心脏功能的作用。2 体外膜氧合器3 左心辅助：适用于晚期的心力衰竭、心源性休克的患者1 主动脉内气囊反搏（IABP）。IABP可延长收缩压时间47谢 谢48