心力衰竭和高血压课件

主要内容?心力衰竭?一、慢性心力衰竭?二、急性心力衰竭?高血压病 主要内容?心力衰竭?一、慢性心力衰竭?心力衰竭（Heart Failure）心力衰竭（Heart Failure）定义：心力衰竭 心力衰竭是一种临床综合症，是由于心肌损害或由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血。定义：心概述：心力衰竭?心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下：?美国每年约有43万新病人；?诊断为HF 的病人，每年死亡大于20 万，5年死亡率50；重度HF，一年内将有50 60 死亡，超过恶性肿瘤；概述：概述：心力衰竭?心肌重构机理：?轻度左心室功能受损时，心脏会出现修复和适应性改变，包括心肌肥大，如果适应不充分，就会出现轻度的左心室扩大 概述：概述：心力衰竭?交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的参与。概述：基本病因：心力衰竭?原发性心肌损害：?（1）缺血性心脏病；?（2）心肌炎和心肌病；?（3）代谢性疾病；?心脏负荷过重：（1）压力负荷过重;?（2）容量负荷过重；基本病因：心力衰竭基本病因：心力衰竭?由于高血压的发病率逐年增高，而知晓率及治疗达标率低下，高血压和冠心病一样已成为HF 的主要病因之一。基本病因：心力衰竭诱因:心力衰竭?心力衰竭加重的诱因：?感染、心律失常、电解质紊乱、肺栓塞、劳累过度、贫血等 诱因:心心功能分级（NYHA）心力衰竭 体力活动乏力、心悸、气促、心绞痛等症状I级不受限一般无II级轻度受限静息无，日常活动有 III级明显受限静息无，低于日常活动有 IV级严重受限静息有症状心功能分级（NYHA）心力衰竭 体力活动 乏力、心悸分类：心力衰竭?慢性和急性心力衰竭?左心衰、右心衰和全心衰?收缩性心衰和舒张性心衰 分类：一、慢性心力衰竭?（一）临床表现?左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭?（二）诊断?（三）治疗 一、慢性心力衰竭?（一）临床表现?左心衰竭、右心衰竭、左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 表现为肺循环淤血。症状：（1）不同程度的呼吸困难：劳力性夜间阵发性端坐呼吸急性肺水肿；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、头昏、心悸等；（4）少尿及肾功能损害；左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 表现为肺循环淤血。左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 体征：（1）肺部罗音；（2）心脏体征；左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 体征：（1）肺部右心衰的临床表现 慢性心力衰竭?表现为体循环淤血。?症状：?（1）消化道症状；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等?（2）劳力性呼吸困难；右心衰的临床表现 慢性心力衰竭?表现为体循环淤血。右心衰的临床表现 慢性心力衰竭?体征：?（1）水肿；?（2）颈静脉征；?（3）胸腔积液；?（4）肝肿大；?（5）心脏体征；右心衰的临床表现 慢性心力衰竭?体征：?（1）水全心衰的临床表现 慢性心力衰竭?兼有左心衰、右心衰的表现。全心衰的临床表现 慢性心力衰竭?兼有左心衰、右诊断：慢性心力衰竭?主要根据临床表现；?诊断必须包括：病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断；诊断：慢性心力衰诊断：慢性心力衰竭?心电图表现无特异性。?X线表现：左心衰竭时心脏扩大。?心脏超声：测定左室的收缩功能及舒张功能。诊断：慢性心力衰竭?心电图表现无特异性鉴别诊断：慢性心力衰竭 心源性哮喘 支气管哮喘 发病年龄 中老年 青少年 病史 有心脏病史 有过敏史 症状 原发心脏病症状、呼吸困难、泡沫痰 多无此类症状 体征 双肺底湿罗音 以哮鸣音为主 对治疗的反应 速尿、西地兰有效 激素、茶碱类有效 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 鉴别诊断：慢性心力衰竭 心源性哮喘 支气管哮鉴别诊断：慢性心力衰竭?右心衰与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别：鉴别诊断：慢性心力衰竭?右心衰与心包积液、缩窄治疗：慢性心力衰竭?治疗目标：?1.改善症状；?2.提高运动耐力，改善生活质量；?3.减慢病情进展，延长寿命 治疗：慢性心力衰竭?治疗目标：?治疗：慢性心力衰竭?一、消除诱因；?二、减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张剂；?三、正性肌力药物：洋地黄类、非洋地黄类；?四、纠正神经内分泌的平衡失调：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂 治疗：慢性心力衰竭?一、消除诱因；治疗：慢性心力衰竭?五、舒张性心衰的治疗：?受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI；?肺淤血严重者，可加用硝酸酯或利尿剂；?六、“顽固性心衰”：?积极寻找疗效不佳的原因并纠正；?七、不可逆心衰：?心脏移植；治疗：慢性心力衰竭?五、舒张性心衰的治疗：二、急性心力衰竭?（一）概述?（二）病因?（三）临床表现及诊断?（四）治疗 二、急性心力衰竭?（一）概述?（二）病因?（三）临床表（一）概述 急性心力衰竭?急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低,或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低 ，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。（一）概述 急性心力衰竭?（二）病因 急性心衰?常见于急性广泛心肌梗死、严重高血压、重度二尖瓣狭窄或严重快速性心律失常。（二）病因 急性心衰?（三）临床表现 及诊断 急性心衰?症状：急性肺水肿，突发严重呼吸困难、强迫坐位、大汗、烦躁、咳大量粉红色泡沫痰；（三）临床表现 及诊断 急性心衰?症状：急性肺水肿，突（三）临床表现 及诊断 急性心衰?体征：两肺满布湿罗音、可闻及哮鸣音，第一心音减弱，舒张期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。（三）临床表现 及诊断 急性心衰?体征：两肺满布湿罗音（四）治疗：急性心衰?强调尽快确诊，尽快、有效的治疗。（四）治疗：急性心衰?强调尽（四）治疗：急性心衰?1.取坐位，双腿下垂；?2.高流量吸氧；?3.吗啡应用：最为快捷有效，扩张小血管，使病人镇静；（四）治疗：急性心衰?1.取（四）治疗：急性心衰?4.利尿剂应用：速尿静脉推注，可重复；?5.血管扩张剂：硝酸甘油制剂；?6.氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力和利尿作用；（四）治疗：急性心衰?4.利（四）治疗：急性心衰?7.洋地黄制剂：?适应症：伴有快速心室率的房颤患者左室收缩性心衰；?禁忌症：急性心肌梗死24 小时内；?无效：单纯二尖瓣狭窄、单纯舒张性心衰；（四）治疗：急性心衰?7.洋地 高血压病（hypertension）高血压病（hypertens主要内容?一、概述；?二、分类；?三、诊断（动态血压检查）；?四、常见继发性高血压；?五、急进型高血压；?六、治疗；主要内容?一、概述；?二、分类；?三、诊断（动态血压检（一）概述：高血压?定义：高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。（一）概述：高血压（一）概述：高血压 高血压：?危害性很大；?患病率很高；?知晓率很低；?控制率很低；（一）概述：高血压危害性：高血压?高血压是我国人群脑血管意外、冠心病的最主要危险因素之一；?是导致心力衰竭和肾功能衰竭的主要病因之一；危害性：患病率：高血压?欧美国家成人（35-64 岁）患病率 20；?我国成人（35-64 岁）患病率 10；患病率：高血压目前的 知晓率、治疗率、控制率?目前在我国大城市高血压状况：?患病率:20.4；?知晓率:30.2%；?治疗率：24.7；?控制率：6.1 高血压目前的 知晓率、治疗率、控制率?目前在我国大城市高血高血压发生的相关危险因素?钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素；?吸烟、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原增高与高血压并存时，明显加重心、脑、肾等脏器的损害。高血压发生的相关危险因素?钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精（二）分类:高血压?发病原因：原发性（95）继发性（5）主要为肾性及内分泌性?病程缓急：缓进型（良性）急进型（恶性）（二）分类:高血表 1 成人（18 岁）血压的分类和治疗 初始药物治疗*血压分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 生活方 式改变 无强适应证 有强适应证 正常 120 和80 鼓励 高血压前期 120-139 或 80-89 是 无使用降压药指征 根据强适应证选用药物 1 期高血压 140-159 或 90-99 是 多数考虑用噻嗪类利 尿剂;可以考虑ACEI，ARB，受体阻滞剂 CCB 或联合使用 根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）2 期高血压 160 或100 是 多数需 2 种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI 或 ARB或 受 体阻 滞 剂或CCB）根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降药物（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg 有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药 表1 成人（18岁）血压的分类和治疗 初始药物治疗*血（三）诊断：注意点 高血压 1.收缩压与舒张压水平属不同级 别时，根据高级别来诊断；2.用药后血压达标，仍应诊断为 高血压病；3.高血压的诊断需二次以上的测量；4.应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；（三）诊断：注意点 高血压 1.收缩压与舒张动态血压监测（ABPM）的作用?1.排除“诊所”或“白大衣”性高血压；?2.评价药物的耐受性及临床疗效；?3.评价血压昼夜节律的情况；动态血压监测（ABPM）的作用?1.排除“诊所”或“白大衣动态血压监测（ABPM）的作用?4.偶发性高血压；?5.低血压症；?6.颈动脉窦晕厥、起搏器综合征。动态血压监测（ABPM）的作用?4.偶发性高血压；?5ABPM的判断?1.其测值常低于诊所血压测值，通常高血压患者清醒时血压 135/85mmHg，睡眠时 125/75mmHg；?2.大多数人在夜间血压下降1020，如果不存在这种现象，称为昼夜节律消失，其发生心血管事件的危险性增加。ABPM的判断?1.其测值常低于诊所血压测值，通常高血压患（四）常见的继发性高血压?1.肾性高血压：急、慢性肾炎，肾癌，多囊肾，肾动脉狭窄等；?2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，妊娠高血压等 （四）常见的继发性高血压?1.肾性高血压：急、慢性肾炎，（五）急进型高血压?较少见，1-4，但病情凶险，预后恶劣；?一般发生在中、重度高血压，少数见于血压正常者；?血压显著升高，舒张压大于130mmHg;?眼底可有出血、渗出、视神经乳头水肿；?肾脏损害：蛋白尿、血尿、肾功能损害，可迅速发展成肾功能衰竭；?常死于肾功能衰竭或心脑并发症。（五）急进型高血压?较少见，1-4，但病情凶险，预后恶劣（六）治疗：高血压 治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率；5.减少脑血管意外及心肌梗死；（六）治疗：高血压 治疗（六）治疗：高血压?治疗方法：?1.非药物治疗即改善生活方式；?2.药物治疗；（六）治疗：高血压?治1.非药物治疗：高血压?1.戒烟；?2.限制饮酒量；?3.减轻体重；?4.适当增加体育活动；?5.限制钠盐的摄入；?6.健康的饮食习惯；?7.正确处理日常生活中的应急事件；1.非药物治疗：高血2.药物治疗 高血压?（1）谷峰比的概念；?（2）一线药物的种类；?（3）药物选择原则；?（4）降压药物的应用；2.药物治疗 高血（1）谷峰比 高血压药物治疗?降压谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）：?降压峰值（P）：服药后血压下降的最大值；?降压谷值（T）：下一次服药前的血压下降值；?一个每日只服用一次的有效降压药物，其T/P 比值不得低于50%;（1）谷峰比 高血压药物治疗?降压谷峰（2）一线药物的种类：高血压药物治疗?六类药物已公认为一线药物：1.利尿剂：2.受体阻滞剂：3.钙离子拮抗剂：4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：6.受体阻滞剂：（2）一线药物的种类：（3）选择原则：高血压药物治疗 1.首选一线药物；2.严密观察疗效及药物的副作用；3.兼顾并发症及合并症的治疗；4.个体化的治疗原则（量体裁衣）;5.长期用药，定期复查，提高医从性；6.小剂量开始，必要时联合用药；（3）选择原则：高血压药物治疗 1.首选一线药物；（4）降压药物的选择 表 1 成人（18 岁）血压的分类和治疗 初始药物治疗*血压分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 生活方 式改变 无强适应证 有强适应证 正常 120 和80 鼓励 高血压前期 120-139 或 80-89 是 无使用降压药指征 根据强适应证选用药物 1 期高血压 140-159 或 90-99 是 多数考虑用噻嗪类利 尿剂;可以考虑ACEI，ARB，受体阻滞剂 CCB 或联合使用 根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）2 期高血压 160 或100 是 多数需 2 种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI 或 ARB或 受 体阻 滞 剂或CCB）根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降药物（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg 有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药（4）降压药物的选择 表1 成人（18岁）血压的分类和治Thanks Thanks