压疮伤口局部评估与护理记录指引ppt课件

压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估与护理记录指引1压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估与护理记录指引1压疮伤口局部评估与护理记录指1主要学习内容主要学习内容温习压疮的分期知识点压疮伤口局部评估要点案例分析压疮伤口护理记录指引2压疮伤口局部评估与护理记录指引主要学习内容温习压疮的分期知识点2压疮伤口局部评估与护理记录2压疮的分期压疮的分期3压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮的分期3压疮伤口局部评估与护理记录指引3压疮的分期压疮的分期4压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮的分期4压疮伤口局部评估与护理记录指引4压疮的分期压疮的分期5压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮的分期5压疮伤口局部评估与护理记录指引5压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置2、组织损伤程度3、伤口所处阶段4、伤口大小5、潜行、窦道及瘘管6 6、伤口基底组织7 7、伤口渗出液8 8、伤口边缘及周围皮肤状况9 9、伤口有无感染1010、疼痛6压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置6、伤口基底组织6压疮伤口6压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估伤口所在的位置7压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口所在的位置7压疮伤口局部评估与护理记录指7压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估伤口所在的位置8压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤8压疮伤口局部评估与护理记录指引8压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估组织损伤程度压疮分期9压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估组压疮分期9压疮伤口局部评估与护理记录指引9压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口所处阶段炎症期增生期成熟期10压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口伤炎症期10压疮伤口局部评估与护理记录指10压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口大小伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。长宽深11压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口伤伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，11头脚长压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口12压疮伤口局部评估与护理记录指引头脚长压疮伤口局部评估伤口12压疮伤口局部评估与护理记录指引12压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口13压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口13压疮伤口局部评估与护理记录指引13压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口14压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口14压疮伤口局部评估与护理记录指引14压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。15压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到15压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。16压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的16压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口17压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 17压疮伤口局部评估与护理记录指17压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：18压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：18压疮伤口局部评估与护理18压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色19压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色19压疮伤口局部评估与护理记19压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例伤口内各种组织的比例:可用可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤来表示，如：伤口内肉芽组织占口内肉芽组织占50%，坏死组织占，坏死组织占50%。20压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、20病例病例病例病例 1 1创面特点护理需求护理方案大小：大小：84cmcm80%80%溃疡面被黄色坏死腐烂组溃疡面被黄色坏死腐烂组织和织和20%黑痂覆盖黑痂覆盖渗出液较多渗出液较多恶臭味恶臭味清创为主清创为主生理盐水清洗创生理盐水清洗创面面水凝胶清除坏死水凝胶清除坏死组织组织21压疮伤口局部评估与护理记录指引病例 1创面特点护理需求护理方案大小：84cm清创为主生理21病例病例病例病例 1:1:结果结果结果结果-11-11-11-11天天天天水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：52cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点22压疮伤口局部评估与护理记录指引病例 1:结果-11天水胶体敷料吸收渗出液大小：522病例病例病例病例1:1:结果结果结果结果-2-2-2-2个星期个星期个星期个星期水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：440.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点23压疮伤口局部评估与护理记录指引病例1:结果-2个星期水胶体敷料吸收渗出液大小：23病例病例病例病例1 1结果结果结果结果-1-1-1-1个月个月个月个月水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：21cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点24压疮伤口局部评估与护理记录指引病例1结果-1个月水胶体敷料吸收渗出液大小：2124创面局部评估护理需求护理方案大小：大小：6666cmcm创面几乎被创面几乎被100%100%的黄色及黑色坏死的黄色及黑色坏死组织覆盖组织覆盖创面周围皮肤正常创面周围皮肤正常渗出液较多，恶臭味渗出液较多，恶臭味清创为主清创为主生理盐水清洗创生理盐水清洗创面面水凝胶清除坏死水凝胶清除坏死组织组织病例病例病例病例 2 2:25压疮伤口局部评估与护理记录指引创面局部评估护理需求护理方案大小：66cm清创为主生理盐水25无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻26压疮伤口局部评估与护理记录指引无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻26压疮伤口局部评估26病例病例病例病例2:2:结果结果结果结果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期27压疮伤口局部评估与护理记录指引病例2:结果-1个星期27压疮伤口局部评估与护理27病例病例病例病例 2:2:结果结果结果结果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料泡沫类敷料吸收渗出液 促进肉芽组织生长创面5*5*2cm肉芽组织新鲜，少许坏 死组织渗出物较多护理方案护理方案护理需求护理需求 创面局部评估创面局部评估28压疮伤口局部评估与护理记录指引病例 2:结果-1个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽28病例病例病例病例2:2:结果结果结果结果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期29压疮伤口局部评估与护理记录指引病例2:结果-1个星期29压疮伤口局部评估与护理29病例病例病例病例 2:2:结果结果结果结果-2-2-2-2个星期个星期个星期个星期水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：440.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案护理方案护理需求护理需求创面局部评估30压疮伤口局部评估与护理记录指引病例 2:结果-2个星期水胶体的片剂吸收渗出液创面30病例病例病例病例2:2:结果结果结果结果-1-1-1-1个月个月个月个月创面局部评估护理需求护理方案大小：大小：11cmcm新鲜，肉芽组织生长好新鲜，肉芽组织生长好创面缩小，变浅创面缩小，变浅保护新生上皮保护新生上皮及肉芽组织及肉芽组织水胶体的片剂水胶体的片剂31压疮伤口局部评估与护理记录指引病例2:结果-1个月创面局部评估护理需求护理方案大31压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为无渗出：24小时更换的纱布干燥少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换3块纱布32压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液量：根据Mulder提出的标32压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味33压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 伤口渗出33压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口的边缘及周围组织评估：通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。34压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估：34压34伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口35压疮伤口局部评估与护理记录指引伤口感染的症状和体征：压疮伤口局部评估伤口35压疮伤口局部评35压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口疼痛的评估伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。36压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估36压疮伤口局部评3637压疮伤口局部评估与护理记录指引37压疮伤口局部评估与护理记录指引37案例分析案例分析38压疮伤口局部评估与护理记录指引案例分析38压疮伤口局部评估与护理记录指引38案例分析案例分析39压疮伤口局部评估与护理记录指引案例分析39压疮伤口局部评估与护理记录指引39案例分析案例分析40压疮伤口局部评估与护理记录指引案例分析40压疮伤口局部评估与护理记录指引40案例分析案例分析41压疮伤口局部评估与护理记录指引案例分析41压疮伤口局部评估与护理记录指引41压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引42压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引42压疮伤口局部评估与护理记录指引42压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引43压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引43压疮伤口局部评估与护理记录指引43压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引44压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引44压疮伤口局部评估与护理记录指引44压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引45压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引45压疮伤口局部评估与护理记录指引45压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引46压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引46压疮伤口局部评估与护理记录指引46压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引47压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口护理记录指引47压疮伤口局部评估与护理记录指引47感谢聆听48压疮伤口局部评估与护理记录指引感谢聆听48压疮伤口局部评估与护理记录指引48