压力性损伤的预防与护理修改版医学课件

压力性损伤的预防与护理压力性损伤的预防与护理1压力性损伤的预防与护理12大家一起来分辨21.NPUAP压疮更新内容及概念2.2.为什么要关注压力性损伤为什么要关注压力性损伤3.3.压力性损伤的形成与诱因压力性损伤的形成与诱因4.4.压力性损伤各期特点及治疗原则压力性损伤各期特点及治疗原则5.5.压力性损伤如何预防与护理压力性损伤如何预防与护理6.6.压力性损伤病例书写与上报流程压力性损伤病例书写与上报流程7.7.目前我科存在的压力性损伤护理问题目前我科存在的压力性损伤护理问题3概 要1.NPUAP压疮更新内容及概念3NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。42016.4.13 发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压除了除了压力性力性损伤术语发生生变化，先前化，先前压疮分期系分期系统中所用的中所用的罗马数字数字由由阿拉伯数字阿拉伯数字代替。先前分期系代替。先前分期系统中的中的“可疑深部可疑深部组织损伤”中的中的“可疑可疑”一一词被去除。而被去除。而医医疗器械相关器械相关压力力损伤和和粘粘膜膜压力力损伤纳入入压力性力性损伤的范畴。的范畴。5除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字压力性力性损伤：是：是发生皮肤和生皮肤和/或潜在皮下或潜在皮下软组织的局限性的局限性损伤，通，通常常发生在生在骨隆突骨隆突处或与或与医医疗或其他医或其他医疗器械有关器械有关的的损伤。该压力力性性损伤可表可表现为局部局部组织受受损但表皮完整或开放性但表皮完整或开放性溃疡并可能伴并可能伴有疼痛。有疼痛。剧烈和（或）烈和（或）长期的期的压力或力或压力力联合剪切力可合剪切力可导致致压力力性性损伤出出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。6最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发压力性力性损伤的的严重危害重危害 压力性力性损伤的的发病率病率压疮在压疮在2 2个小时内即可形成，但治愈个小时内即可形成，但治愈需要花需要花3 3至至5 5个月的时间个月的时间如不采用正确的预防方法，只要存在如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。发病因素，压力性损伤即可发生。发生压疮的老年人较无压疮的老年人，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加死亡率增加4 4倍。如压疮不愈合，其倍。如压疮不愈合，其死亡率增加死亡率增加6 6倍。倍。通常，在医院里，通常，在医院里，17%17%35%35%的老年患的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于见于老年病科患者，另一半见于ICUICU病病房以及术后患者房以及术后患者7为何要关注压疮？压力性损伤的严重危害 压力性损伤压力性损伤的形成与诱因有哪些？8压力性损伤的形成与诱因有哪些？8压力性损伤的形成压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压局部血管受压 血流受阻，细胞缺血血流受阻，细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡局部的细胞坏死溃疡局部高压力局部高压力长期缺血长期缺血压力性损伤压力性损伤9压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫 局 外源性因素外源性因素压压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿10压力性损伤的危险因素 外源性因素压 力摩擦力剪切力潮 湿垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮11垂直剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮11内源性因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的危险因素压力性损伤的危险因素12内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁1期期2期期3期期4期期不可分期不可分期深部组织损伤期深部组织损伤期13压力性损伤的不同分期与治疗原则1期2期3期4期不可分期深部组1期压力性损伤：指压时不变白红斑期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。视觉的变化。治疗原则治疗原则:去除危险因素去除危险因素减压避免发展减压避免发展141期压力性损伤：指压时不变白红斑治疗原则:14I I期压疮防治目标期压疮防治目标改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。维持适宜温度。维持适宜温度。可选择敷料：可选择敷料：赛肤润赛肤润水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料15I期压疮防治目标改善局部供血供氧。可选择敷料：152期压力性损伤：部分真皮层的损失期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则治疗原则:保护皮肤保护皮肤预防感染预防感染162期压力性损伤：部分真皮层的损失该期应与潮湿相关的皮肤损伤(2 2期压力性损伤的治疗期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于5mm5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎用敷料包扎 可选择敷料：可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）（或者藻酸盐敷料）172期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦3期压力性损伤：全层皮肤缺损期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。潜行和窦道也可能存在。治疗原则治疗原则:清洁创面清洁创面 预防感染，预防感染，促进愈合促进愈合183期压力性损伤：全层皮肤缺损 治疗原则:184期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。或骨。治疗原则治疗原则:去除坏死组织去除坏死组织预防感染，促预防感染，促进愈合进愈合194期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失治疗原则:19不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或期或4期压力性损伤。在缺血性肢体期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不应将焦痂去除。治疗原则治疗原则:没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。一旦出现红、肿、浮一旦出现红、肿、浮动或渗出时动或渗出时清创。清创。必须清创后才必须清创后才能准确分期能准确分期20不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损治疗原则:必须深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。21深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色21压力性损伤该如何预防与护理压力性损伤该如何预防与护理22压力性损伤该如何预防与护理22目前国际上常用的评分方法有目前国际上常用的评分方法有NortonNorton评估表评估表WaterlowWaterlow压疮危险度评估卡压疮危险度评估卡BradenBraden评估表，总分评估表，总分623分，分，1518低危低危 1314中危中危 12分高危分高危 9分极高分极高危危12分高危患者，填写分高危患者，填写压疮高危风险申报单压疮高危风险申报单病情平稳每周评估如病情平稳每周评估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。23压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有23压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点1应考考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性力性损伤风险。2通通过结构化的构化的风险评估方式估方式(譬如譬如Braden量表量表)尽早（入院后尽早（入院后8小小时之内）之内）确确认存在存在压力性力性损伤风险的患者。的患者。3在在评估中增加以下估中增加以下风险因素因素进一步完善一步完善评估估过程：程：A.皮肤脆弱皮肤脆弱B.已有的任已有的任疮C.因血管疾病、因血管疾病、何程度的何程度的压力性力性损伤，包括已，包括已经愈合或愈合或闭合的合的压糖尿病糖尿病或吸烟造成肢端血供受或吸烟造成肢端血供受损D.身体受身体受压区域疼痛区域疼痛4定期或当病情定期或当病情发生生变化化时重新重新评估估风险5根据根据风险领域而非整体域而非整体风险评估得分制估得分制定定护理理计划。譬如，如果划。譬如，如果风险来源于无来源于无法移法移动，则解决翻身、解决翻身、换体位和支撑面体位和支撑面的的问题。如果。如果风险来源于来源于营养不良，养不良，则解决解决营养养问题。A A、风险评估、风险评估、风险评估、风险评估24压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力B B、皮肤护理、皮肤护理、皮肤护理、皮肤护理1在入院在入院时尽早（尽早（8小小时之内）之内）检查全身皮肤全身皮肤2每天至少每天至少检查1次是否存在皮肤次是否存在皮肤压力性力性损伤迹象，尤其是指迹象，尤其是指压不不变白白红斑。斑。3评估估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医子、肘部和医疗器械下方部位器械下方部位4当当检查深色皮肤深色皮肤时，应注意与注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的硬度的变化。化。润湿皮肤有湿皮肤有助于判助于判别肤色的肤色的变化。化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用使用pH值不不伤皮肤的清皮肤的清洁用品用品7干性皮肤干性皮肤应每天使用皮肤保湿每天使用皮肤保湿剂8在在调整患者体位整患者体位时，避免，避免红斑区域或斑区域或压力性力性损伤区域受区域受压迫。迫。25B、皮肤护理1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天C、营、营 养养1应考考虑住院患者因疾病或因住院患者因疾病或因诊断断检查需禁食而存在需禁食而存在营养不足和养不足和营养不良的养不良的风险。2使用有效可靠的使用有效可靠的筛选工具以判断工具以判断营养不良养不良风险，譬如，譬如简易易营养养评价法。价法。3将所有因将所有因营养不良而存在养不良而存在压力性力性损伤风险的患者的患者转诊至注册至注册饮食食/营养养师。4在用餐在用餐时协助患者增加助患者增加经口口摄入入饮食。食。5鼓励全部存在鼓励全部存在压力性力性损伤风险的患者的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段每隔一段时间评估体重估体重变化。化。7评估口服估口服摄入、入、肠内内摄入和外周静脉入和外周静脉摄入是否足量。入是否足量。8除非有禁忌，否除非有禁忌，否则应随口服随口服药品一起在两餐之品一起在两餐之间提供提供营养养补充品。充品。26C、营 养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营D、调整体位和移动、调整体位和移动1除非疾病状况或治除非疾病状况或治疗不允不允许，否，否则应给全部存在全部存在压力性力性损伤风险的患者翻身以及的患者翻身以及调整其体位。整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿性和个体患者的意愿选择翻身的翻身的频次。次。3应考考虑延延长夜夜间翻身的翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。周期，以使睡眠不被打断。4将患者将患者调整整为30度度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在避免在调整个体患者体位整个体患者体位时压迫迫压力性力性损伤区域。区域。6确保足跟离开床面。确保足跟离开床面。7在在选择支撑面支撑面时，应考考虑无法移无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上当患者位于任何支撑面上时应持持续调整体位。整体位。9当使用皮肤微当使用皮肤微环境管理支撑面境管理支撑面时，应使用透气失禁使用透气失禁垫。10坐在椅子或坐在椅子或轮椅中的患者椅中的患者应使用减使用减压椅椅垫。11每小每小时改改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。的患者的体位。12如果患者无法被移如果患者无法被移动或者床或者床头倾斜角超斜角超过30，应使用聚氨使用聚氨酯泡沫敷料泡沫敷料垫在骶骨部位。在骶骨部位。13足跟部足跟部溃疡高高险风患者患者应使用足跟减使用足跟减压设备或聚氨或聚氨酯泡沫敷料。泡沫敷料。14在医在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。器械下方防置泡沫敷料或透气材料。27D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存E、患者教育、患者教育1、向患者及家属提供向患者及家属提供压力性力性损伤风险方面的教育。方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。28E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2补充营养，保证营养均衡补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给不能进口进食者，要保证肠外营养的供给肠内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。肠内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。29补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢？30 五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势压力减除压力减除 气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节 肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式31压力减除 气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位31潮湿的预防措施1.温水清洗会阴及肛周病擦干2.喷洒造口粉和皮肤保护膜3.用纯棉的布垫和皮肤接触4.用尿不湿 和透气性好的护理垫5.用氧气持续吹干 保持干燥清洁32潮湿的预防措施1.温水清洗会阴及肛周病擦干321.院前压疮；在住院前产生的压疮，也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字，并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施，需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。2.院内压疮：住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。3.院内产生的压疮，主任护士上报，医院综合质量安全（不良）事件管理系统，填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话通知护理部。4.院前和院内压疮，在患者出院时均进行评估并填写转归情况。5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录；部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍，渗夜量等。6.有敷料覆盖的，描述敷料覆盖，固定情况及有无渗出等。33压疮上报和书写规范1.院前压疮；在住院前产生的压疮，也包括患1、病情危重2、留置管路多，引流管对皮肤的影响3、被动体位4、循环衰竭导致的水电解质紊乱5、大量抗生素使用导致菌群失调6、大小便失禁漏尿对皮肤问题7、药物外渗对皮肤的影响8、约束带对人体肢体的影响9,气垫床气体不足或气体过足34目前我们科室在压疮预防管理方面的问题1、病情危重34压力性损伤重在预防。压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。的生存质量。35讨 论压力性损伤重在预防。35压压力性损伤被视为力性损伤被视为护理品护理品质管理质管理的指的指标，标，而护而护理理品品质质的提升，除的提升，除了在了在职职教育外，照教育外，照顾顾病患人病患人员员能落能落实于临实于临床才是最重要的，唯有床才是最重要的，唯有确确实执实执行行评评估及预防措施，才能估及预防措施，才能达达到最大的到最大的效果。效果。36 结 论压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质谢谢 谢！谢！37谢 谢！37