危重症病人的监护护理及护理课件

危重症病人的病情观察危重症病人的病情观察与护理与护理曹思淼曹思淼危重症病人的病情观察与护理1病情观察的意义病情观察的意义病情严重随时可能发生生命危险的病人称病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化变化,如果抢救及时如果抢救及时,护理得当，病人可能护理得当，病人可能转危为安转危为安,反之反之,即可发生生命危险。即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的意义病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。2危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型3病情观察目的病情观察目的 为疾病的诊断和施护提供依据为疾病的诊断和施护提供依据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数数及时发现危重症或者并发症及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化防治危重症者病情恶化病情观察目的 为疾病的诊断和施护提供依据4病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 病情观察的内容一、一般情况的观察5一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物一、一般情况的观察1.发育与体型61.1.发育与体型发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。1.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。72.2.饮食与营养饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。2.饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可83.3.面容与表情面容与表情1 1）急性病容）急性病容 2 2）慢性病容）慢性病容3 3）二尖瓣面容）二尖瓣面容 4 4）贫血面容）贫血面容5 5）满月面容）满月面容 6 6）甲亢面容）甲亢面容7 7）肾病面容）肾病面容 8 8）肝病面容）肝病面容9 9）伤寒面容）伤寒面容 1010）苦笑面容）苦笑面容1111）面具面容）面具面容 1212）粘液性水肿面容）粘液性水肿面容1313）肢端肥大症面容）肢端肥大症面容3.面容与表情1）急性病容 2）慢性病容94 4、体位、体位主动体位主动体位被动体位被动体位被迫体位被迫体位4、体位主动体位105 5、姿势与步态、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒毒共济失调步态：见于脊髓痨患者共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。116 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。6、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色127 7、呕吐物、呕吐物时间时间方式方式性状性状量量颜色颜色气味气味伴随症状伴随症状7、呕吐物时间138 8、排泄物、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。其性状、量、色、味、次数等。8、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色14二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察151 1、神经系统的观察、神经系统的观察1）意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。1、神经系统的观察1）意识状态的观察16意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除刺激去除 后很快又再入睡。后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光17昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、可分为：浅昏迷、深昏迷深昏迷意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（2）昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺18意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（3）浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反应声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰松驰,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失禁。大小便失禁。意识障碍程度的判断（3）浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事19瞳孔的观察瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为在自然光线下，直径约为25mm25mm，两侧调节反射相等，对，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳孔缩小，称为瞳孔缩小，小于小于1mm1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐20循环系统的监护循环系统的监护u目前对危重病人大都采取重症监护。目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每征进行动态观察，每15153030分钟检测分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察静脉压及末梢循环的观察,根据生命体根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。时采取必要的措施。循环系统的监护目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、212 2、循环系统的观察、循环系统的观察1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/分。窦性分。窦性心率心率6060次次/分，正常时见于运动员、老年分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。22循环系统的观察（循环系统的观察（2 2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。房颤动。心电图表现如下：心电图表现如下：循环系统的观察（2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规23正常心电图正常心电图24窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Origi25窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Origina26心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房扑房扑Atrial Flutter心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina27心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤Atrial Fibrillation心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina28心室起源的心律失常室性心动过速室性心动过速Ventricular Tachycardia心室起源的心律失常室性心动过速Ventricular Tac29心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrill30室颤室颤室颤31循环系统的观察（循环系统的观察（3 3）3）脉搏：脉搏：A.A.节律异常节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个点三个”不不”字字”：心律完全不规则，心心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病人。循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常32循环系统的观察（循环系统的观察（4 4）3）脉搏：脉搏：B.B.强弱异常强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常33循环系统的观察（循环系统的观察（5 5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。若发现病人脉搏短绌，应由若发现病人脉搏短绌，应由2 2名护士同时测名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时率者发出开始或停止口令，计时1 1分钟，记分钟，记录方式为心率录方式为心率/脉率，如脉率，如110/82110/82次次/分钟。分钟。循环系统的观察（5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、34THANK YOUSUCCESS2024/6/2435可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/103循环系统的观察（循环系统的观察（6 6）4）血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。循环系统的观察（6）4）血压36循环系统的观察（循环系统的观察（7 7）5)中心静脉压中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。标。正常值为：正常值为：512H2O。循环系统的观察（7）5)中心静脉压/CVP (37中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。有利于鉴别低心排综合征的病因。中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。38CVP 意义意义正常值及临床意义：正常值及临床意义：CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析，在结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和临床麻醉和ICUICU中，对病人右心功能和血容中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。量变化的评价有很高的参考价值。CVP 意义正常值及临床意义：39CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，心收缩力良好，血容量不足血容量不足适当补液，注意适当补液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸强心剂、纠正酸中毒、扩张血管中毒、扩张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩，肺循环阻力缩，肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验CVP与BP变化的关系及处理CVP BP 40、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分，节律规则。分，节律规则。1 1）频率异常）频率异常呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、分，见于发热、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，分，心率增加心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规41呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（2 2）2）深度异常深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观察（2）2）深度异常42呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（3 3）3）节律异常节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。终时发生。呼吸系统的观察（3）3）节律异常43呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（4 4）4）声音异常）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。人。呼吸系统的观察（4）4）声音异常44呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（5）5）呼吸困难）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸系统的观察（5）5）呼吸困难454、体温的观察体温的观察1）体温过高）体温过高发热程度的判断发热程度的判断 低热低热 37.538 0 0C C 中等热中等热 38.139 0 0C C 高热高热 39.141 0 0C C 超高热超高热 41 0 0C C以上以上 及时行降温处理。及时行降温处理。4、体温的观察1）体温过高46体温的观察（体温的观察（2）2）体温过低体温过低分期分期 轻度轻度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0 0C C 马上行保暖处理及环境升温。马上行保暖处理及环境升温。体温的观察（2）2）体温过低475、泌尿系统监测、泌尿系统监测1）常见的尿量异常常见的尿量异常多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩常见于尿崩症、糖尿病等。症、糖尿病等。少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。等。无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿小时无尿者。者。5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常48泌尿系统监测（泌尿系统监测（2）2 2）常见的尿色异常）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。见于丝虫病。泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常49泌尿系统监测（泌尿系统监测（3）3）气味气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4 4）酸碱反应）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH为为4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波动在正常成人尿比重波动在1.015-1.0251.015-1.025之间。之间。若尿比重经常波动在若尿比重经常波动在1.0101.010左右，提示肾功左右，提示肾功能严重障碍。能严重障碍。泌尿系统监测（3）3）气味50泌尿系统监测（泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常516 6、消化系统的观察、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：胃出血：使潜血阳性出血量为使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量为呕血：出血量为250300ml以上以上头晕、心悸、乏力、口渴：头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：周围循环衰竭：1000ml6、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液52大便观察大便观察柏油样便提示消化道出血柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。大便观察柏油样便提示消化道出血53护理由于危重病人病情严重而复杂，因此对危由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理重病人要加强临床护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理护理由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理54各管道的护理各管道的护理气管插管及呼吸机管气管插管及呼吸机管胃管护理胃管护理导尿管护理导尿管护理 胸腔引流管胸腔引流管其他管道的护理其他管道的护理 各管道的护理气管插管及呼吸机管55气管插管及呼吸机管气管插管及呼吸机管每班应认真完成气管插管的护理，如做好每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦出给病人及护理带来不必要的麻烦 气管插管及呼吸机管每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸56气道压力报警气道压力报警气道高压报警气道高压报警呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折管道受压打折患者躁动患者躁动气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落气道压力报警气道高压报警57气道低压报警气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全时处理以保证患者的生命安全气道低压报警58胃管护理胃管护理定时更换，做好记录定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作下一步操作判断方法：判断方法：1 1、打气听、打气听“气过水声气过水声”2 2、回、回抽胃液抽胃液 3 3、看有无气泡、看有无气泡胃管护理定时更换，做好记录59导尿管护理导尿管护理 定时更换，做好记录定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复力，以便利于患者拔管后的恢复导尿管护理 定时更换，做好记录60胸腔引流管胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担医生承担胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；61其他管道的护理其他管道的护理锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结硬结每周定时换药每周定时换药静脉留置针需静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷部位给予硫酸镁湿敷其他管道的护理锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难62口腔护理口腔护理n注意口腔卫生注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。口腔护理注意口腔卫生 63预防褥疮：预防褥疮：n为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。摺、无渣滓。n长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。以防止发生肺炎。n病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高3030度，度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;预防褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、64心理护理：心理护理：n关心体贴病人、主动为病人做好生活关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言护理，注意与病人进行语言和非语言的交流的交流 心理护理：关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进65其他1 1、注意眼睛的保护、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。以防止肌肉萎缩。3 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因因此此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。经常用吸引器吸出分泌物。其他1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡66p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写67Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You68