危重症患者的评估与观察记录课件

1精选危重症患者的评估与观察记录1精选主主要要123456护理理评估的概念目的估的概念目的护理理评估内容估内容护理理评估方法估方法危重患者危重患者评估估常常见危重症危重症处理理护理理记录内内容容2精选主要123456护理评估的概念目的护理评估内容护理评估方法危护护理理评评估概念估概念护士用自己的士用自己的感官感官或或传统的的工具工具找出患者找出患者正常正常或或异常异常征象提征象提出出问题细致的致的观察察系系统的的检查3精选护理评估概念护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征护护理理评评估的目的估的目的1 1、为为作出正确的作出正确的护护理理诊诊断提供依据断提供依据2 2、验证护验证护理效果理效果3 3、提高、提高护护理理质质量。量。护护理人理人员员通通过对护过对护理工作的自我理工作的自我评评价、同价、同事、事、护护士士长长或或护护理部的理部的评评价等，不断改价等，不断改进护进护理服理服务务的内容的内容和方法，达到提高和方法，达到提高护护理理质质量的目的。量的目的。4 4、积积累累护护理理经验经验。护护理人理人员员通通过护过护理理评评估估记录记录，可，可积积累累护护理理经验经验，为护为护理研究和理研究和发发展展护护理理理理论论提供提供资资料。料。4精选护理评估的目的1、为作出正确的护理诊断提供依据4精选护护理理评评估内容估内容生命体征生命体征病情病情专科科护理理对症症处理理治治疗效果效果管道管道环境安全境安全心理心理护理理评估估注意轻重缓急5精选护理评估内容生命体征病情专科护理对症处理治疗效果管道环境安全护护理理评评估的方法估的方法直直接接评估估护理理评估估间接接评估估6精选护理评估的方法直护理间6精选护护理理评评估的方法估的方法问触触嗅嗅叩叩视01听听0204050603直接直接评估估7精选护理评估的方法问触嗅叩视01听0204050603直接评估7间间接接评评估法估法0101020203030404监护仪监护仪治治疗仪疗仪器器实验实验室室检查检查影像学影像学资资料料8精选间接评估法01020304监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患者危重患者评评估估 入科前入科前评评估估 入科入科时评时评估估 病情病情变变化化时评时评估估9精选危重患者评估 入科前评估9精选危重患者危重患者评评估估入科前入科前评评估估接到患者准备入科的通知了解患者来源、了解患者来源、入室的原因、入室的原因、基本病情、意基本病情、意识状状态、需要、需要准准备的的监护及及治治疗仪器器根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等10精选危重患者评估入科前评估接到患者准备入科的通知了解患者来源、入危重患者危重患者评评估估入科前入科前评评估估急急诊科打科打电话说要要转送一位送一位脑梗梗塞的患者，塞的患者，请问你如何沟通？你如何沟通？情景情景11精选危重患者评估入科前评估急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者，危重患者的危重患者的评评估估入科入科时评时评估估患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射迟钝。鼾声呼吸，血氧饱和度88%，血压195/110mmHg。简要病史要病史12精选危重患者的评估入科时评估患者，男，58岁，神志不清6h入院，危重患者危重患者评评估估入科室入科室时评时评估估遵循A-B-C-D-E顺序系统A-气道评估B-呼吸评估C-循环评估D-神经损伤情况E-全身检查13精选危重患者评估入科室时评估13精选危重患者危重患者评评估估入科入科时评时评估估 评评估的主要内容包括估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循气道的完整性、呼吸和循环环状况、意状况、意识识状状态态的的评评价。上述部分中的任何价。上述部分中的任何问题问题均要立即均要立即进进行复行复苏苏治治疗疗。14精选危重患者评估入科时评估14精选危重患者的危重患者的评评估估入科入科时评时评估估气道气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。15精选危重患者的评估入科时评估15精选危重患者危重患者评评估估入科入科时评时评估估气道气道听听诊时诊时需要注意有无喘需要注意有无喘鸣鸣音。注意：音。注意：1 1、气道、气道严严重阻塞病人可没有喘重阻塞病人可没有喘鸣鸣音音2 2、SPOSPO2 2正常不能排除气道阻塞正常不能排除气道阻塞3 3、高碳酸血症及其、高碳酸血症及其导导致的意致的意识变识变化提示失代化提示失代偿偿4 4、心、心动过缓动过缓提示很快提示很快发发生呼吸心跳停止生呼吸心跳停止16精选危重患者评估入科时评估16精选思考思考如果存在气道堵塞，如果存在气道堵塞，应应采取哪些措施？采取哪些措施？17精选思考如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？17精选危重患者的危重患者的护护理理评评估估入科入科时评时评估估呼吸呼吸 脉搏氧脉搏氧饱饱和度和度虽虽然是床旁常用的然是床旁常用的监测监测指指标标，但是，但是，呼吸呼吸进进入异常晚期入异常晚期时时氧氧饱饱和度才会明和度才会明显显降低。如降低。如果患者果患者虽虽有呼吸困有呼吸困难难却没有氧合障碍，却没有氧合障碍，则应则应立即立即寻寻找非呼吸因素如代找非呼吸因素如代谢谢性酸中毒或全身性感染。性酸中毒或全身性感染。18精选危重患者的护理评估入科时评估18精选危重患者危重患者护护理理评评估估入科入科时评时评估估循循环环 对对循循环环状状态态的初始的初始评评估不估不仅应仅应重重视视血血压压，二更需要重二更需要重视组织视组织灌注状灌注状态态。由于代。由于代偿偿机机制的影响，低血制的影响，低血压压往往是心血管功能异常往往是心血管功能异常的晚期表的晚期表现现。19精选危重患者护理评估入科时评估19精选危重患者危重患者护护理理评评估估入科入科时评时评估估-循循环环 组织组织灌注不足的表灌注不足的表现现包括意包括意识识状状态恶态恶化，皮肤花斑湿冷，化，皮肤花斑湿冷，毛毛细细血管再充盈差及少尿。一旦患者出血管再充盈差及少尿。一旦患者出现现上述表上述表现现，即使，即使没有血没有血压压下降，仍提示患者病情危重。通下降，仍提示患者病情危重。通过过心率，肢端温心率，肢端温度及中心静脉度及中心静脉压压，可以，可以对对休克种休克种类类作出初步判断。作出初步判断。20精选危重患者护理评估入科时评估-循环20精选危重患者危重患者评评估估入科入科时评时评估估-神神经损伤经损伤程度程度 是否有呼是否有呼唤唤反反应应、意、意识识、对对疼痛有无疼痛有无应应答、答、GlasgowGlasgow评评分等。分等。意意识识状状态态的的显显著著恶恶化往往提示代化往往提示代偿偿机制耗尽或机制耗尽或严严重的神重的神经经系系统统疾病。疾病。21精选危重患者评估入科时评估-神经损伤程度21精选危重患者危重患者评评估估入科入科时评时评估估全身全身检查检查 脱去患者全身衣服，或脱去患者全身衣服，或查查找受找受损损部位，如有部位，如有颈颈椎或脊椎椎或脊椎损伤时损伤时，注，注意制意制动动。22精选危重患者评估入科时评估22精选危重患者危重患者评评估估 患者留置患者留置经经口气管插管口气管插管12h12h后，出后，出 现现以下情况，你以下情况，你护护理理该该患者，患者，应该应该 怎么做？怎么做？尿量尿量连续连续2h2h15ml15ml 患者排出患者排出约约600ml600ml血性大便血性大便 呼吸机高呼吸机高压报压报警警病情病情变化化时评估估情景情景23精选危重患者评估 患者留置经口气管插管12h后，出病情变化时评危重患者危重患者评评估估病情病情变变化化时评时评估估 当病人出当病人出现现病情病情变变化化时时，先解决最危急状况。先解决最危急状况。24精选危重患者评估病情变化时评估24精选ONEONETWOTWOTHREETHREEFOUR 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 脑复复苏 休克休克 有效清理呼吸道有效清理呼吸道危重患者危重患者评评估估FIVE各种各种实验室室检查25精选ONETWOTHREEFOUR 急性肾功能衰竭 脑复苏 休克提示病情可能急提示病情可能急剧恶剧恶化的化的临临床表床表现现 血血压压 SBP SBP9090或或MAPMAP70mmHg70mmHg 心率心率 HR HR150150或或50bpm50bpm 呼吸呼吸 R R 3030或或8 8次次/min/min 清醒程度清醒程度 GCS GCS 1212分分 少尿少尿 尿量尿量0.5ml/Kg/min 0.5ml/Kg/min 血血Na Na 120120或或150mmol/L150mmol/L 血血K K 2.52.5或或6mmol/L6mmol/L 血碳酸血碳酸氢氢跟跟 18mmol/L 18mmol/L26精选提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP9常常见见危重症危重症处处理理A.A.窒息及呼吸困窒息及呼吸困难难(常常见见胸部穿透胸部穿透伤伤、气胸或、气胸或上上R R道梗阻）道梗阻）B.B.大出血与休克（短大出血与休克（短时间时间内急性出血量内急性出血量800ml)800ml)C.CC.C1 1.心悸心悸 C C2 2.昏迷昏迷D.D.正在正在发发生的死亡生的死亡27精选常见危重症处理A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R常常见见危重症危重症处处理理A.A.呼吸困呼吸困难难 -端坐卧位端坐卧位 -立即开放气道立即开放气道 -给给予有效吸氧予有效吸氧28精选常见危重症处理A.呼吸困难28精选常常见见危重症危重症处处理理B.B.大出血大出血 -立即立即彻彻底止血底止血 -快速建立多路快速建立多路有效有效静脉通路静脉通路 -快速快速补补液液扩扩容容29精选常见危重症处理B.大出血29精选常常见见危重症危重症处处理理C C1 1 -端坐卧位端坐卧位 -有效吸氧有效吸氧 -建立建立有效有效静脉通路静脉通路 C C2 2 -开放气道开放气道 -有效吸氧有效吸氧 -建立建立有效有效静脉通路静脉通路30精选常见危重症处理C1C230精选常常见见危重症危重症处处理理D.D.濒濒死状死状态态 -立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 -尽快徒手心肺复尽快徒手心肺复苏苏 -电击电击除除颤颤+复复苏药苏药物物31精选常见危重症处理D.濒死状态31精选常常见见危重症危重症处处理理最基本的五最基本的五项项急救首要措施急救首要措施 -适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻鼻导导管或面罩管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应畅应畅通可靠通可靠（5 5）纠纠正水正水电电解解质质酸碱失衡酸碱失衡酌情静脉酌情静脉输输液（可多液（可多选选平衡平衡盐盐液和糖水）液和糖水）32精选常见危重症处理最基本的五项急救首要措施32精选小小结结 危重病人病情危重病人病情变变化快，化快，细细心和心和专业护专业护理理评评估往往能使患者的生命瞬估往往能使患者的生命瞬间间通通过过正确的判断正确的判断和和处处理而被得以挽救理而被得以挽救,在一定程度上提高了在一定程度上提高了护护理安全性。理安全性。33精选小结 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的有经验的护士是最好的监护仪!34精选有经验的护士是最好的监护仪!34精选 危重患者的 病情记录35精选 35精选危重患者的病情记录 危重病人危重病人护护理理记录记录是是护护士士对对住院危重病人医住院危重病人医疗护疗护理理过过程的客程的客观记录观记录，是第一，是第一时间时间内内记录临记录临床床抢抢救病人情况和医救病人情况和医疗护疗护理工作的重要理工作的重要记录记录和法律和法律凭凭证证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。36精选危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危及时 护护理理记录记录必必须须及及时时，不得拖延或提前，更不能漏，不得拖延或提前，更不能漏记记、错记错记。应应按照操作完成的按照操作完成的时间时间先后先后顺顺序分序分别记录别记录每每项项操作，操作，而不而不应应有同一有同一时间时间内同内同时时完成多完成多项项操作的操作的记录记录。抢抢救救记录应记录应当在当在抢抢救救结结束后束后6 6小小时时内据内据实补记实补记，并注，并注明明抢抢救完成救完成时间时间和和补记时间补记时间。37精选及时37精选准确 记录记录的内容必的内容必须须在在时间时间、内容及可靠程、内容及可靠程度上真度上真实实、无、无误误，尤其，尤其对对患者的病情患者的病情应进应进行行详详细细、真、真实实、客、客观观的描述。的描述。护护理理记录记录要客要客观观的的记录记录护护士士观观察到的内容，包察到的内容，包括听到的、看到的、嗅括听到的、看到的、嗅到的，不能到的，不能夹杂护夹杂护理人理人员员的主的主观观想象想象。如：如：护理理记录描写病人行肝右叶切描写病人行肝右叶切术，术中中顺利，病情平利，病情平稳，于，于13:0013:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中中顺利，病情平利，病情平稳”就不是客就不是客观观资料，因病房料，因病房护士未参与手士未参与手术过程，未程，未见到到术中情况。中情况。对手手术后病后病人人护理理记录应主要描述手主要描述手术名称、名称、麻醉方式、回病房麻醉方式、回病房时间和回到病房和回到病房后病人生命体征及意后病人生命体征及意识情况、情况、伤口口引流情况、注意事引流情况、注意事项等。等。38精选准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上完整如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。39精选完整如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶简要 记录记录内容内容应应重点突出、重点突出、简洁简洁、流、流畅畅，使用医，使用医学学术语术语，避免，避免笼统笼统、含糊不清或、含糊不清或过过多修多修饰饰如：血如：血压偏低、出血偏低、出血较多、多、调节多巴胺滴数等，多巴胺滴数等，应具具体写出血体写出血压数数值、出血量、静脉、出血量、静脉输液每分液每分钟的滴数及的滴数及药物物剂量和量和单位。位。40精选简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，清晰 书写字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。41精选清晰 书写字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。（一）操 作 方 法 谢谢 谢谢 聆聆 听！听！42精选（一）操 作 方 法42精选