微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准PPT幻灯片课件

郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准能否成为胃肠肿瘤手术的金标准郑郑民民华华微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃1祝贺第六届中国消化外科学术会议暨第七届全第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开军肝胆外科学术会议胜利召开 黄志强院士健康长寿、风采依旧黄志强院士健康长寿、风采依旧祝祝贺贺第六届中国消化外科学第六届中国消化外科学术术会会议暨议暨第七届全第七届全军军肝胆外科学肝胆外科学术术会会议胜议胜2何谓金标准？何谓金标准？在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段 术者经验+循证依据+患者知情最佳治疗最佳治疗何何谓谓金金标标准？准？在在现现有医有医疗疗条件下所有的最佳条件下所有的最佳诊诊断与治断与治疗疗手段手段3流行病学现状微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件4世界及我国常见肿瘤分布世界世界-2008中国中国-2008世界及我国常世界及我国常见肿见肿瘤分布世界瘤分布世界-2008中国中国-20085WHO流行病学调查结直肠癌WHO流行病学流行病学调查调查结结直直肠肠癌癌 6WHO流行病学调查胃癌WHO流行病学流行病学调查调查胃癌胃癌 7WHO世界常世界常见肿见肿瘤瘤Male结直肠：结直肠：66.4万万/年年胃：胃：64.0万万/年年Female:结直肠：结直肠：57.1万万/年年胃：胃：34.9万万/年年结直肠：结直肠：123.5万万/年年胃：胃：98.9万万/年年 WHO世界常世界常见肿见肿瘤瘤 Male Female:8中国肿瘤流行病学调查Male:胃：胃：31.6万万/年年结直肠结直肠12.5万万/年年Female:胃：胃：14.8万万/年年结直肠：结直肠：9.6万万/年年400,000/year胃：胃：46.4万万/年年结直肠结直肠22.1万万/年年中国中国肿肿瘤流行病学瘤流行病学调查调查 Male:Femal9国际微创胃肠肿瘤手术手术现状国国际际微微创创胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术11美国腹腔镜结肠手术19982002 年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院其他教学医院退伍退伍军人医院人医院ArchSurg.2008;143(9):832-840美国腹腔美国腹腔镜结肠镜结肠手手术术19982002 年，年，1123家医院，家医院，1112美国腹腔镜结肠手术19982002 年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院其他教学医院退伍退伍军人医院人医院国家癌症中心国家癌症中心下属医院下属医院/教学医院教学医院社区医院社区医院美国腹腔美国腹腔镜结肠镜结肠手手术术19982002 年，年，1123家医院，家医院，111319982002 年，1123家医院，11038例病理分期分布期期I期期美国腹腔镜结肠癌根治术19982002 年，年，1123家医院，家医院，11038例例期期I期美期美1419982002 年，1123家医院，11038例病理分期分布II期期I期期美国腹腔镜结肠癌根治术19982002 年，年，1123家医院，家医院，11038例例II期期I期期1593受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式大宗病例RCT研究结果J Clin Oncol.OPENJapan Laparoscopic Surgery Study Group(JLSSG)19982002 年，1123家医院，11038例Anastomotic1998-2002 年，1123家医院，11038例PostoperativeJanson(COLOR)III B（N=17）38.Operation status of early gastric cancer in ChinaInternational Union Against CancerLaparoscopic Surgery forFor Gastric Carcinoma (14th ed,2010)腹腔镜左半结肠切除术Radical lymphadenectomyKuhry E,et al.LADG 1185 cases腹腔镜左半结肠切除术全国性多中心回全国性多中心回顾研究研究Follow-up period median 45 months1998-2002年，年，1123家医院，家医院，11038例例左左/右半右半结肠切除切除术10450例例全全结肠切除切除术221例例结肠联合其他合其他脏器切除器切除205例例其他其他162例例美国腹腔镜结肠癌根治术ArchSurg.2008;143(9):832-84093受受访访者者认为认为腹腔腹腔镜镜将成将成为结为结直直肠肠手手术术首首选术选术式全国性多中心回式全国性多中心回16复复发率率（%）5年生存率（年生存率（肿瘤相关）（瘤相关）（%）全体病例 LAP17.784.8 OPEN19.778.7I期病例 LAP5.698.4 OPEN7.595.6II期病例 LAP17.286.2 OPEN16.083.0III期病例 LAP33.863.3 OPEN33.261.9美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移复复发发率率（%）5年生存率（年生存率（肿肿瘤相关）（瘤相关）（%）全体病例）全体病例 17美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移美国腹腔美国腹腔镜结肠镜结肠癌根治癌根治术术1998-2002 年，年，1123家医院家医院18日本的腹腔镜结直肠癌手术日本的腹腔日本的腹腔镜结镜结直直肠肠癌手癌手术术19腹腔镜结肠癌手术已纳入规范腹腔腹腔镜结肠镜结肠癌手癌手术术已已纳纳入入规规范范201990年年OhashiEGCIGMR，1991年年KitanoEGCLADG(D1+)BI1992年年OhagamiEGCLWR1995年年WatsonEGCLADG(D1+)BII1996年年TaniguchiEGCLAPPG1997年年GohAGCLADG(D2)1999年年UyamaAGCLATG(D2)+胰体尾、脾切除胰体尾、脾切除世界首例腹腔世界首例腹腔镜胃切除胃切除术1990年年 Ohashi EGC 21目前腹腔目前腹腔镜胃切除手胃切除手术的的趋势EGC早期胃癌早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌早期胃癌LADGD1+D1+1995EGC早期胃癌早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC进展期胃癌进展期胃癌LADGD22005目前腹腔目前腹腔镜镜胃切除手胃切除手术术的的趋势趋势EGCEGCEGCAGC22手术技术成熟吗手术技术成熟吗?手手术术技技术术成熟成熟吗吗?23胃手术的戳孔位置胃手胃手术术的戳孔位置的戳孔位置24胃手术的戳孔位置胃手胃手术术的戳孔位置的戳孔位置25微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件26微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件27微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件281%(22/1023)2005;6(7):477-84腹腔镜腹会阴联合切除术(Ann Surg,2007)National surveyCSLES-CLASS study93受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位Need RCT!BMI 30腹腔镜结直肠癌手术种类包括：Wound infectionproximal gastrectomy (LAPG)其他费用LATG 55 casesThe Japanese Classification3%(383/2671)（Open vs Lap)腹腔镜胃癌根治手术操作指南RCT研究：COLOR7%(7/414 cases)1%(22/1023)29微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件30微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件319090929294949696989800000202040491919393959597979999010103030505日本的腹腔日本的腹腔镜胃癌手胃癌手术(JSES,9th national survey)0606 07079092949698000204919332LADG淋巴清淋巴清扫方式方式(JSES,9th national survey)LADG 淋巴清淋巴清扫扫方式方式(JSES,9th nati33National survey6th(n=1630)7th(n=2671)8th(n=3792)Intraoperative complications2.93.51.9Postoperativecomplications15.514.39.09th(n=6615)1.78.2LADG并并发症症(JSES,6th-9th national survey)National survey6th7th8thIntrao34LADG并并发症症Bleeding23(0.6%)Anastomotic stenosis129(3.4%)Anastomotic leakage55(1.5%)Abdominal abscess17(0.4%)Pancreatic injury35(0.9%)ileus5(0.1%)Pulumonary complication15(0.3%)Wound infection40(1.1%)Others21(0.5%)Port-sitemetastasis1(0.02%)(JSES,9th national survey)LADG 并并发发症症 BleedingAnastomoti35LAG 并发症并发症Nationwide survey7th(2002-2003)8th(2004-2005)9th(2006-2007)Intraoperative complicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)Postoperative complicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)LAG 并并发发症症Nationwide survey7t36Retrospective multicenter studyFollow-up period average 39 months median 36 monthsTotal 1294 cases (1991-2003)LADG 1185 cases LATG 55 cases LAPG 54 cases(Ann Surg,2007)Japanlaparoscopicsurgerystudygroup(JLSSG)Retrospective multicenter stud37(Ann Surg,2007)(Ann Surg,2007)随随随随访时间访时间访时间访时间 13-11313-11313-11313-113月月月月（中（中（中（中位位位位36363636月）月）月）月）100100100100808080806060606040404040202020200 0 0 020202020404040406060606080808080100100100100（n=781n=781n=781n=781）99.899.8（n=513n=513n=513n=513）98.098.0术术后月数后月数后月数后月数（月）（月）（月）（月）无病生存率无病生存率无病生存率无病生存率（）（）（）（）早期胃癌（早期胃癌（n=1294）(Ann Surg,2007)随随访时间访时间 13-113月（月（38进展期胃癌展期胃癌Follow-up period:average 30 months median 23 monthsTotal 414 cases (1999-2007)Distal Gastrectomy(LADG)281 casesTotal Gastrectomy（LATG）105 cases Others 28 cases(JLSSG,2008)进进展期胃癌展期胃癌Follow-up period:aver39Clinical practice大宗病例RCT研究结果1995年 Watson EGC LADG(D1+)BIIN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Cancer Treat Rev.Lack of vascular病理分期(TMN)Reza MM,et al.1%(144/1023)Lancet Oncol.128/534(2004-2005)(JSES,6th-9th national survey)1998-2002 年，1123家医院，11038例腹腔镜右半结肠切除术Kuhry E,et al.（LADG,LAPPG)(2002-2003)I B178（42.9）III B 17（4.2）II153（36.9）III A51（12.3）IV 15（3.7）病理分期病理分期 (TMN)Clinical practiceI BIII B17（440并并发症症Intraoperative1.7%(7/414 cases)Postoperative13.8%(57/414 cases)Bleeding 3(0.7%)Injury to other organ 1(0.2%)Mechanical trouble 1(0.2%)Others 2(0.5%)Anastomotic leakage 11(2.7%)Anastomotic stenosis 9(2.2%)Abdominal abscess 8(1.9%)Pancreatic Juice leakage 8(1.9%)Wound infection 7(1.7%)ileus 3(0.7%)Bleeding 1(0.2%)Others 6(1.4%)并并发发症症IntraoperativePostoperative41复复发10.9%(45/414 cases)腹膜播散腹膜播散17（38）肝肝转移移14（31）淋巴淋巴转移移6（13）其他其他 4（9）肺肺转移移3（7）局部复局部复发 1（2）复复发发10.9%(45/414 cases)腹膜播腹膜播425050404020200 02020404060608080100100101030306060无瘤生存无瘤生存Disease free survival(%)Postoperative months 5 5 年年82.282.2T2NT2N0 0orT2N1orT2N1(N=414)(N=414)TotalTotal504020020406080100103060无瘤生存无瘤生存Di43病理分期病理分期病理分期病理分期(TMN)(TMN)无瘤生存率无瘤生存率From Japanese Guideline IBIB（N=178N=178）90.090.0 87.087.0IIII（N=153N=153）83.783.768.368.3IIIAIIIA（N=51N=51）75.975.9 50.150.1IIIBIIIB（N=17N=17）38.838.8 30.830.85050404020200 0101030306060openDisease free survival(%)Postoperative months 2020404060608080100100病理分期病理分期(TMN)无瘤生存率无瘤生存率From Japanese 44MulticenterprospectivestudyoflaparoscopicgastrectomyforgastriccancerStudyJCOG0703PhasePrimaryendpointEstimatednumberIIT1N0Morbidityrate170T1N1T2N0(2007.11)KLASSstudyIIIT1N0Overallsurvival1400T1N1T2N0(2006.4)（OpenvsLap)（LADG,LAPPG)Inclusioncriteria(panc.fistula,anast.leakage)CLASSstudy(2009,10)Multicenter prospective study 45循证医学证据与手术指证微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件46结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间病例数病例数随随访时间肿瘤部位瘤部位研究内容研究内容CLASICC20057943月月结直直肠短期短期疗效、生命效、生命质量量COLOR20051082-结肠短期短期疗效效Leung20044035年年直乙直乙结肠短期、短期、远期期疗效效COST20048724.4结肠短期、短期、远期期疗效效Lacy200221943月月结肠短期、短期、远期期疗效效v关注近期疗效与肿瘤根治程度关注近期疗效与肿瘤根治程度结结直直肠肠癌已完成的大宗病例癌已完成的大宗病例RCT研究作者研究作者时间时间病例数随病例数随访时间肿访时间肿瘤瘤47大宗病例RCT研究结果作者作者病例数病例数手手术时间(min)手手术出血出血(ml)淋巴淋巴结清清扫胃胃肠道恢复道恢复(d)住院住院时间(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中国香港中国香港)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy（西班牙）（西班牙）219142*118105*193-1.5*2.55.2*7.9COST(美国美国)872150*95-1212-5*6CLASICC(英国英国)794-1213.556911COLOR(欧洲欧洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期疗效研究的近期疗效（*与开腹组与开腹组P0.05）RCT研究结果提示：近期疗效研究结果提示：近期疗效腹腔镜组显著优于开腹组腹腔镜组显著优于开腹组大宗病例大宗病例RCT研究研究结结果作者病例数手果作者病例数手术时间术时间手手术术出血淋巴出血淋巴结结清清扫扫胃胃48已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间病例数病例数随随访时间肿瘤部位瘤部位研究内容研究内容Leung20044035年年直乙直乙结肠短期、短期、远期期疗效效COST20048724.4结肠短期、短期、远期期疗效效CLASICC20077943月月结直直肠远期期疗效、生命效、生命质量量COLOR20091248-结肠远期期疗效效v关注远期疗效关注远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.2009;10(1):44-52.已完成的大宗病例已完成的大宗病例RCT研究作者研究作者时间时间病例数随病例数随访时间肿访时间肿瘤部位研究瘤部位研究49作者作者病例数病例数复复发率率生存率生存率lapopenlapopenLeung（中国香港）（中国香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美国美国)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/435)77.8%(95/428)CLASICC(英国英国)794-68.4%66.7%COLOR(欧洲欧洲)1082-128/534125/542远期疗效远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.2009;10(1):44-52.大宗病例RCT研究结果作者病例数复作者病例数复发发率生存率率生存率lapopenlapopenLeung50远期疗效远期疗效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT结果提示：远期疗效结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义大宗病例RCT研究结果远远期期疗疗效效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT结结果果51肿瘤相关死亡率肿瘤相关死亡率复发率复发率RezaMM,etal.BrJSurg.2006;93(8):921-928.KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504.Meta-分析结果提示：远期疗效分析结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义远期疗效肿肿瘤相关死亡率复瘤相关死亡率复发发率率Reza MM,et al.Br J52肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：直肠肿瘤相关死亡率：直肠Meta-分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效腹腔镜组与开腹组相当腹腔镜组与开腹组相当远期疗效KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504。肿肿瘤相关死亡率：瘤相关死亡率：结结直直肠肿肠肿瘤相关死亡率：瘤相关死亡率：结肠肿结肠肿瘤相关死亡率：直瘤相关死亡率：直53已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间病例数病例数随随访时间肿瘤部位瘤部位研究内容研究内容CLASICC20057943月月结直直肠短期短期疗效、生命效、生命质量量Janson(COLOR)200528512周周结肠生命生命质量量Weeks(COST)20024492月月结肠生命生命质量量CLASICC20077943年年结直直肠远期期疗效、生命效、生命质量量Janson(COLOR)200421012周周结肠成本成本-效益效益Braga20045171月月结直直肠成本成本-效益效益生命质量与成本效益分析生命质量与成本效益分析已完成的大宗病例已完成的大宗病例RCT研究作者研究作者时间时间病例数随病例数随访时间肿访时间肿瘤部位研究瘤部位研究54生命质量COST术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR术后2周社会和角色功能显著改善术后4周社会功能显著改善性生活质量性生活质量躯体外貌躯体外貌对未来的预期对未来的预期性功能性功能JAMA.2002;287(3):321-8.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.SurgEndosc2007;21(5):747-53RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组大宗病例RCT研究结果生命生命质质量性生活量性生活质质量躯体外貌量躯体外貌对对未来的未来的预预期性功能期性功能JAMA.2055v成本效益分析成本效益分析平均费用平均费用Lap Open费用差额费用差额(Euro)P值值总手术费用总手术费用349323221171(962,1379)0.001手术室时间手术室时间1241976265麻醉时间麻醉时间703555148苏醒室时间苏醒室时间287366-79一次性手术器械费用一次性手术器械费用982249733其他费用其他费用280176104再入院或再手术费用再入院或再手术费用725296429误工费误工费21812579-398总费用总费用1166098141846(-336,4027)0.104RCT研究：研究：COLORRCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当BriJSurg2004;91:409417大宗病例RCT研究结果成本效益分析平均成本效益分析平均费费用用 费费用差用差额额P 值值 总总手手术费术费用用34932356结肠癌循证医学证据美国美国(COST)英国英国(CLASICC)COLORLeung短期疗效短期疗效肿瘤根治性肿瘤根治性远期疗效远期疗效生命质量生命质量-成本成本-效益效益-国际现行国际现行RCT试验的比较试验的比较结肠结肠癌循癌循证证医学医学证证据美国英国短期据美国英国短期疗疗效效肿肿瘤根治性瘤根治性57腹腔镜结直肠癌手术循证医学临床证据的获得与分级肿瘤部位肿瘤部位数据性质数据性质参考文献参考文献证据等级证据等级短期疗效短期疗效结肠/直肠支持N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229 Ib肿瘤根治性肿瘤根治性结肠/直肠支持Br J Surg.2006;93:921-928.Cancer Treat Rev.2008;34:498-504.Langenbecks Arch Surg,2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直肠支持Int J Colorectal Dis.2005;20(5):428-3II远期疗效远期疗效结肠/直肠支持Br J Surg.2006;93:921-928.Cancer Treat Rev.2008;34:498-504.Langenbecks Arch Surg,2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8 Lancet Oncol.2009;10(1):44-52 Ib生命质量生命质量结肠/直肠支持JAMA.2002;287(3):321-8 Lancet Oncol.2009;10(1):44-52Ib成本成本-效益效益结肠/直肠支持Ann Surg 2005;242:890896Br J Surg.2004;91(4):409-17 Ib腹腔腹腔镜结镜结直直肠肠癌手癌手术术循循证证医学医学临临床床证证据的据的获获得与分得与分级肿级肿瘤部位数据性瘤部位数据性58美国美国(COST)英国英国(CLASICC)欧洲欧洲(COLOR)禁忌证禁忌证1.局部浸润或远处转移局部浸润或远处转移2.急性梗阻或肿瘤穿孔急性梗阻或肿瘤穿孔3.合并妊娠合并妊娠4.合并严重内科疾病合并严重内科疾病5.腹部严重粘连腹部严重粘连1.不能耐受气腹（慢性不能耐受气腹（慢性心肺功能障碍）心肺功能障碍）2.急性肠梗阻急性肠梗阻3.合并其他肿瘤合并其他肿瘤4.合并妊娠合并妊娠1.远处转移远处转移2.合并其他肿瘤合并其他肿瘤3.急诊病例（穿孔，急诊病例（穿孔，梗阻等）梗阻等）中国目前标准中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌证相对禁忌证n肿瘤手术无法切除肿瘤手术无法切除n与周围组织广泛浸润与周围组织广泛浸润n腹部严重粘连腹部严重粘连n重度肥胖、合并妊娠重度肥胖、合并妊娠n结肠直肠癌的急症手术结肠直肠癌的急症手术n心肺功能不良者心肺功能不良者国际现行标准的比较国际现行标准的比较腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证n全身情况不良，全身情况不良，术前不能纠正术前不能纠正n严重心、肺、肝、严重心、肺、肝、肾疾患肾疾患美国英国欧洲禁忌美国英国欧洲禁忌证证1.局部浸局部浸润润或或远处转远处转移移1.不能耐受气腹不能耐受气腹59腹腔镜结直肠癌手术种类腹腔镜结直肠癌手术种类国际现行标准的比较国际现行标准的比较美国美国(COST)英国英国(CLASICC)欧洲欧洲(COLOR)适应证适应证腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术中国目前标准：中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔腹腔镜结镜结直直肠肠癌手癌手术术种种类类国国际现际现行行标标准的比准的比较较美国英国欧洲适美国英国欧洲适应证应证腹腹60腹腔镜结直肠癌中转开腹指证腹腔镜结直肠癌中转开腹指证中国目前标准中国目前标准在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者美国美国(COST)参考标准参考标准遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：1.技术上操作困难技术上操作困难2.条件限制条件限制3.无法获得充分肿瘤切缘无法获得充分肿瘤切缘国际现行标准国际现行标准腹腔腹腔镜结镜结直直肠肠癌中癌中转转开腹指开腹指证证中国目前中国目前标标准美国参考准美国参考标标准遇到如下情准遇到如下情61腹腔镜结直肠癌手术标准美国美国(NCCN)英国英国(NICE)欧洲欧洲(ESMO)意大利意大利参考标准参考标准1.由具有腹腔镜下结肠切由具有腹腔镜下结肠切除术经验的外科医师进行除术经验的外科医师进行操作操作2.非局部晚期或远处转移非局部晚期或远处转移3.须行仔细的全腹部探查须行仔细的全腹部探查4.术前对小病灶进行定位术前对小病灶进行定位1.由具有腹腔镜下结直肠由具有腹腔镜下结直肠切除术经验的外科医师进切除术经验的外科医师进行操作行操作2.对于开腹和腹腔镜手术对于开腹和腹腔镜手术均合适的病例，腹腔镜手均合适的病例，腹腔镜手术可作为开腹手术的替代术可作为开腹手术的替代3.术前充分的告知术前充分的告知-T4期肿瘤不考虑行期肿瘤不考虑行腹腔镜手术腹腔镜手术国际现行标准的比较国际现行标准的比较中国目前标准：中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位腹腔腹腔镜结镜结直直肠肠癌手癌手术标术标准美国英国欧洲准美国英国欧洲(ESMO)参考参考标标准准1.由由62Long-termLong-termoutcomeoutcomeJapan Laparoscopic Surgery Study Group(JLSSG)OpenLaparoscopic进进展期胃癌的展期胃癌的RCT研究研究(T2及以上及以上)Long-termJapan Laparoscopic Su63Open gastrectomyGroup AGroup BAdvanced gastric cancer(T2-3,N0-2,M0)Location M/L/ML/LM complete resection by distal gastrectomy 20 y-80 y PS 0/1 BMI 7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA 2010N0N1(12)N2(36)N3(7)M1T1a(M)71JGCA 2010LD/L13th34d5614th134sb/4d567178a911p12a14v8a911p12aJGCA 2010LD/L13th34d5614th134s72我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件73腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南腹腔腹腔镜镜胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术操作指南操作指南 中中华华医学会外科学分会腹腔医学会外科学分会腹腔镜镜与内与内镜镜74微创结直肠手术存在问题微创仍不普及全国1000家主要医院2009年结直肠手术量约为130,000台，其中微创手术不到10培训体系不全来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系循证医学薄弱腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受，然而缺少中国的多中心研究数据微微创结创结直直肠肠手手术术存在存在问题问题微微创创仍不普及仍不普及75问卷调查表明广大医生的强烈学习需求 9393受访者认为腹腔镜将成为结受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式直肠手术首选术式 7272有学习腹腔镜结直肠手术的有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感强烈紧迫感问问卷卷调查调查表明广大医生的表明广大医生的强强烈学烈学习习需求需求 93受受访访者者认为认为腹腔腹腔镜镜将将76培训对象需求开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分1.助手的配合2.解剖层面的寻找3.腔镜器械操作培培训对训对象需求开展第一例腔象需求开展第一例腔镜结镜结直直肠肠遇到的最困遇到的最困难难的部分的部分77培训对象需求前50例最常导致中转的原因1.肿瘤难以分离2.肿瘤过大3.术中出血4.肿瘤转移培培训对训对象需求前象需求前50例最常例最常导导致中致中转转的原因的原因78微创培训中心微创培训中心SimulatorSimulatorTrainingCourseTrainingCourseAnimalLabAnimalLabTraininginaccreditedlaparoscopiccenterSkillQualification（CSLES)ClinicalpracticeClinicalpractice微微创创培培训训中心中心SimulatorTraining Course79大中华结直肠腔镜外科学院大中华结直肠腔镜外科学院大中大中华结华结直直肠肠腔腔镜镜外科学院外科学院80多中心临床研究多中心临床研究区域性多中心研究区域性多中心研究参与国际性多中心研究参与国际性多中心研究大中华区多中心研究大中华区多中心研究推动全国均衡普及发展推动全国均衡普及发展多中心多中心临临床研究区域性多中心研究参与国床研究区域性多中心研究参与国际际性多中心研究大中性多中心研究大中华华区多区多81微创胃肿瘤手术存在问题早期胃癌诊断率不高，进展期胃癌为主培训体系不全循证医学薄弱微微创创胃胃肿肿瘤手瘤手术术存在存在问题问题早期胃癌早期胃癌诊诊断率不高，断率不高，进进展期胃癌展期胃癌为为主主82OperationstatusofearlygastriccancerinChinaHospitalLengthoftimeTotalcasesEGCOperationrateofEGC（%）Harbin242Hospital1994-20042132763.56ChineseConcordHospital1995-20021946723.7ChineseVeteransHospital1980-1999283165.65ZhejiangYKHospital1983-1997602447.31ZhejiangNBHospital1991-2001584478.06ZhejiangYQHospital1991-1999391328.2DalianPeoplesHospital1994-2003708649.03BeijingConcordHospital1990-20017898510.8ShanghaiRuijinHospital2001-2005120318415.3Operation status of early gast83微微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准微准微创创手手术术能否成能否成为为胃胃肠肿肠肿瘤手瘤手术术的金的金标标准准PPT幻灯片幻灯片课课件件84上海瑞金医院资料GastricCaGastricCaEGCEGC%1996199618118111116.16.11997199717717713137.37.31998199825925923238.98.919991999223223232310.310.320002000303303343411.211.220012001205205323215.615.620022002224224242410.710.720032003252252313112.312.320042004249249383815.315.320052005273273595921.621.620062006355355656518.318.32007200748948911111122.722.72008200851951911211221.621.6上海瑞金医院上海瑞金医院资资料料Gastric CaEGC%1996181185我国大部分的胃癌是进展期的我国大部分的胃癌是进展期的我们该如何办我们该如何办?是等待吗是等待吗?我国大部分的胃癌是我国大部分的胃癌是进进展期的展期的86改进早期胃癌诊断率改进早期胃癌诊断率InJapan,nationwidemassscreeningasymptomaticindividualsolderthan40yearsInKorea,nationwidemassscreeningrecommendsbiennialscreeningolderthan40yearsInChina,Targetedscreeninghighriskpopulations改改进进早期胃癌早期胃癌诊诊断率断率In Japan,nationwide 87Improve the EGC diagnosis rate Improve the EGC diagnosis rate880IIaT1MWelldifferentiatedadenocarcionmaDiagnosis(Key Words)WideandflatelevationLackofvascularAtrophicareaUsefulnessofindigocarmine 0 IIa T1 MDiagnosis(Key Word89commonX10X50X200X100dye+X100IIcdifferentiatedearlygastriccancercommonX10X50X200X100dye+X100II90多中心临床研究多中心临床研究Nov.2009 AdvancedGastricCancerMulti-centerstudy Multi-centercollaborationCSLES-CLASS study LaparoscopicSurgeryforGastricCancerStudyGroup 多中心多中心临临床研究床研究Nov.2009Advanced Gas91T1(M,SM)T2(MP,SS)T3(SE)N0N1N2ClinicaloutcomesofLaparoscopy-assistedgastrectomyClinicaloutcomesofLaparoscopy-assistedgastrectomywithlimphnodedissectionforgastriccancerwithlimphnodedissectionforgastriccancerOK!OK!Technique okNeedRCT!T1T2T3N0N1N2Clinical outcomes 92能成为金标准吗?手术技术已经成熟循证已有部分依据患者大部分能接受但需规范培但需规范培训后推广训后推广但需更多的但需更多的RCT能成能成为为金金标标准准吗吗?手手术术技技术术已已经经成熟但需成熟但需规规范培范培训训后推广但需更多的后推广但需更多的93革命尚未成功 同志尚需努力革命尚未成功革命尚未成功 同志尚需努力同志尚需努力96谢谢观看！谢谢观谢谢观看！看！97