危重病患者的血流动力学监测与治疗课件

危重病患者的血流危重病患者的血流动力学力学监测与治与治疗危重病患者的血流动力学监测与治疗危重病患者的血流动力学监测与1血流动力学监测与治疗血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷后负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负2血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测3血流动力学监测血流动力学监测:基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP血流动力学监测:基本内容1前负荷3组织灌注2灌注压4危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏5为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)6根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌7低血容量低血容量:临床表现临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(90 bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7(0.7 4.0)0.8(0.5 1.3)体位性低血压29/811.5(0.5 4.6)0.9(0.6 1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0 4.0)0.3(0.1 0.6)舌干59/732.1(0.8 5.8)0.6(0.3 1.0)舌体皱缩85/582.0(1.0 4.0)0.3(0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0 12.2)0.5(0.3 0.7)意识模糊57/732.1(0.8 5.7)0.6(0.4 1.0)肢体无力43/822.3(0.6 8.6)0.7(0.5 1.0)言语不流利56/823.1(1.2 14.9)0.7(0.5 0.9)脱水:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(99前负荷的维持前负荷的维持:指南建议指南建议复苏目标复苏目标(1C)(1C)中心静脉压中心静脉压(CVP)8 12 mmHg*(CVP)8 12 mmHg*平均动脉压平均动脉压 65 mmHg 65 mmHg尿量尿量 0.5 ml/kg/hr 0.5 ml/kg/hr中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)血氧饱和度血氧饱和度 70%70%，或混合静脉血氧饱和度，或混合静脉血氧饱和度 65%65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.前负荷的维持:指南建议复苏目标(1C)Dellinger10中心静脉压中心静脉压:影响因素影响因素基础水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)*MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)*CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,*SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,*PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)*SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)*NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed2005;33:2339-2343中心静脉压:影响因素基础水平出血420mlNEHR(b11容量负荷试验容量负荷试验:判断标准判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定P12病例病例1:1:现病史现病史男性男性,70,70岁岁,2001,2001年年11月月99日入院日入院咳嗽咳嗽,咳痰咳痰1212天天,发热发热44天天,呼吸困难呼吸困难11天天1212天前天前咳嗽咳嗽,咳黄粘痰咳黄粘痰,伴全身乏力伴全身乏力44天前天前寒战高热寒战高热,体温体温39.539.5CCCXRCXR：肺部感染：肺部感染,右上肺膨胀不全右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效头孢呋肟治疗无效11天前天前呼吸困难呼吸困难,紫绀紫绀,伴血压下降伴血压下降(50/20 mmHg)(50/20 mmHg)病例1:现病史男性,70岁,2001年1月9日入院13病例病例1:1:入院情况入院情况入入入入ICUICU时时时时BT 37.2BT 37.2CCHR 130 bpmHR 130 bpmBP 84/40 mmHg(DA 10 BP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)g/kg/min)SpOSpO22 78%78%双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音病例1:入院情况入ICU时14病例病例1:1:入院诊断入院诊断诊断诊断重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭感染性休克感染性休克病例1:入院诊断诊断15病例病例1:1:支持治疗支持治疗呼吸功能支持呼吸功能支持(SIMV+PSV)SIMV+PSV)FiOFiO22 100%,PEEP 10 cmH 100%,PEEP 10 cmH22OOSpOSpO22 92%92%循环支持循环支持羟基淀粉羟基淀粉500 ml500 ml扩容无效扩容无效DA 13 DA 13 g/kg/min g/kg/min NE 1.2 NE 1.2 g/kg/ming/kg/minBP 110/70 mmHgBP 110/70 mmHg病例1:支持治疗呼吸功能支持(SIMV+PSV)16病例病例1:1:血流动力学监测血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管放置肺动脉漂浮导管HRHR130130MAPMAP7171CVPCVP99PAWPPAWP99CICI1.961.96SVRISVRI25242524PVRIPVRI529529NENE1.01.0病例1:血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管17病例病例1:1:血流动力学监测血流动力学监测扩容扩容30003000 ml ml后后HRHR103103MAPMAP118118CVPCVP1212PAWPPAWP1818CICI3.633.63SVRISVRI21822182PVRIPVRI331331NENE1.01.0病例1:血流动力学监测扩容3000ml后18白蛋白白蛋白 vs.vs.晶体液晶体液:SAFE:SAFE研究研究多中心多中心,随机随机,双盲双盲,对照试验对照试验澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰1616个个ICUICU的的70007000名患者名患者20012001/11/11至至20032003/6/6入选标准入选标准:需要输液治疗需要输液治疗+1+1项低血容量的客观指标项低血容量的客观指标排除标准排除标准:肝脏移植肝脏移植,心脏手术心脏手术,烧伤烧伤4%4%白蛋白白蛋白(n=3499)vs.n=3499)vs.生理盐水生理盐水(n=3501)n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲19白蛋白白蛋白 vs.vs.晶体液晶体液:SAFE:SAFE研究研究白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机械通气时间机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.753.31个器官个器官30.029.82个器官个器官13.913.53个器官个器官2.62.84个器官个器官0.70.65个器官个器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶体液:SAFE研究白蛋白生理盐水28天病20白蛋白白蛋白 vs.vs.晶体液晶体液:SAFE:SAFE研究研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶体液:SAFE研究TheSAFESt21乳酸林格液乳酸林格液 vs vs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉:VISEP:VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉247290乳酸林格液乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:VISEP强化胰岛素治疗传统22乳酸林格液乳酸林格液 vs vs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉:VISEP:VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉262乳酸林格液乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:VISEP强化胰岛素治疗传统23乳酸林格液乳酸林格液 vs vs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉:VISEP:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0 29.2)26.7(21.4 32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3 39.6)41.0(35.0 47.0)凝血系统SOFA评分0.11(0 0.83)0.46(0 1.30)0.001肾脏SOFA评分0.42(0 1.33)0.67(0 1.94)0.02急性肾功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8 27.8)34.9(29.1 40.7)肾脏替代治疗n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1 23.4)31.0(25.4 36.7)输注RBC单位4(2 8)6(4 12)0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=24乳酸林格液乳酸林格液 vs vs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉:VISEP:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:VISEPBrunkhors25血流动力学监测血流动力学监测:前负荷前负荷前负荷不足前负荷不足危重病人中非常普遍危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗可能需要试验性治疗不同种类液体有差异不同种类液体有差异血流动力学监测:前负荷前负荷不足26血流动力学监测血流动力学监测:基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP血流动力学监测:基本内容1前负荷3组织灌注2灌注压27血流动力学中的欧姆定律血流动力学中的欧姆定律R=R=P/flowP/flowPinPoutflowR血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPou28器官灌注压器官灌注压肾脏灌注肾脏灌注RPP=MAP IAPRPP=MAP IAPFG=GFP PTPFG=GFP PTP =MAP IAP x 2 =MAP IAP x 2脑灌注脑灌注CPP=MAP ICPCPP=MAP ICP器官灌注压肾脏灌注脑灌注29健康与疾病时的自身调节健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope健康与疾病时的自身调节015050100Organbloo30疾病时的自身调节机制疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)control3 weeks1 week疾病时的自身调节机制015050100Organblood31升压药物升压药物:指南建议指南建议维持维持MAP MAP 65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺,并经中心静脉输注并经中心静脉输注(1C)(1C)肾上腺素肾上腺素,苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C)(2C)在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min,0.03 U/min,可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳,可首选肾上腺素或多巴胺可首选肾上腺素或多巴胺(2B)(2B)不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A)(1A)需要升压药的患者应留置动脉导管需要升压药的患者应留置动脉导管(1D)(1D)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.升压药物:指南建议维持MAP65mmHg(1C)32平均动脉压应当多少平均动脉压应当多少?无创血压不准确无创血压不准确高血压时读数低高血压时读数低低血压时读数高低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致有创血压与无创血压经常不一致平均动脉压应当多少?无创血压不准确33血流动力学监测血流动力学监测:技巧技巧确认患者的平均动脉压确认患者的平均动脉压家属家属病历记录病历记录检查患者平均动脉压的测定方法检查患者平均动脉压的测定方法无创无创 vs.vs.有创有创确定无创血压与有创血压的差值确定无创血压与有创血压的差值血流动力学监测:技巧确认患者的平均动脉压34病例病例2:2:基本情况基本情况男性男性,74,74岁岁,病历号病历号既往史既往史II型糖尿病型糖尿病1818年年糖尿病肾病糖尿病肾病高血压病史高血压病史55年年口服络活喜口服络活喜,倍他乐克等药物倍他乐克等药物平素平素BP 160 180/70 90 mmHgBP 160 180/70 90 mmHg病例2:基本情况男性,74岁,病历号35病例病例2:2:现病史现病史20072007年年77月月2525日入院日入院主因发现恶心主因发现恶心,呕吐呕吐11周周,伴心前区疼痛及少尿伴心前区疼痛及少尿33天天11周前出现恶心周前出现恶心,呕吐呕吐,予对症治疗予对症治疗33天前出现心前区疼痛天前出现心前区疼痛,憋闷憋闷,尿量减少尿量减少静脉泵入静脉泵入NG 100 NG 100 g/min,g/min,控制控制BP 134/56 mmHgBP 134/56 mmHg血血Cr 861 Cr 861 mol/L,UO 500 ml/d(mol/L,UO 500 ml/d(速尿速尿400 mg/d)400 mg/d)血液透析血液透析,透析过程中出现心绞痛透析过程中出现心绞痛,持续不缓解持续不缓解病例2:现病史2007年7月25日入院36病例病例2:2:体格检查体格检查GCSGCSE4V5M6E4V5M6BTBT36.236.2CCHRHR70 bpm70 bpmRRRR20 bpm20 bpmBPBP103/45 mmHg103/45 mmHgSpOSpO2298 100%(98 100%(鼻导管吸氧鼻导管吸氧5 lpm)5 lpm)病例2:体格检查GCSE4V5M637病例病例2:2:实验室检查实验室检查CBC:WCC 14.79,Hb 102,plt 215CBC:WCC 14.79,Hb 102,plt 215Chemistry(8 2):Chemistry(8 2):NaNa140140mmol/Lmmol/LClCl 97 97mmol/Lmmol/LKK 4.2 4.2mmol/Lmmol/LCrCr745745mol/Lmol/LBUNBUN 31.14 31.14mmol/Lmmol/LCK-MBCK-MB 6.8 6.8u/Lu/LcTnIcTnI 11.56 11.56g/Lg/LGLUGLU 21.5 21.5mmol/Lmmol/L病例2:实验室检查CBC:WCC14.79,Hb138病例病例2:MAP2:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-639病例病例2:MAP2:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-640病例病例2:MAP2:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-641感染性休克感染性休克:NE+DB vs.Epi:NE+DB vs.Epi满足以下标准满足以下标准 7 d 7 d感染证据感染证据SIRSSIRS标准标准 2/42/4组织低灌注或器官功能不全组织低灌注或器官功能不全(2 2)PaOPaO22/FiO/FiO22 280 280UO 0.5 ml/kg/hUO 2 mmol/LLac 2 mmol/LPlt 100 x 10Plt 100 x 1099/L/L满足以下标准满足以下标准 24 h 24 hSBP 90 mmHgSBP 90 mmHg或或MAP 70 mmHgMAP 1000 ml 1000 ml或或PCWP 12 18 mmHgPCWP 12 18 mmHg血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺 15 15 g/kg/ming/kg/minEpiEpi或或NE:NE:任何剂量任何剂量AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.Epi满足以下标准 15 g/kg/min63(19%)38(24%)25(15%)Epi137(42%)61(38%)76(45%)NE102(31%)48(30%)54(32%)早期适当抗生素(%)250(76%)119(74%)131(78%)RRT(%)31(9%)15(9%)16(10%)皮质激素(%)263(80%)133(83%)130(77%)APC(%)25(21%)11(19%)14(23%)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.Epi总计(n=344感染性休克感染性休克:NE+DB vs.Epi:NE+DB vs.EpiEpi(n=161)NE+DB(n=169)P值7天病死率(%)40(25%)34(20%)0.3014天病死率(%)56(35%)44(26%)0.0828天病死率(%)64(40%)58(34%)0.31ICU病死率(%)75(47%)75(44%)0.69住院病死率(%)84(52%)82(49%)0.5190天病死率(%)84(52%)85(50%)0.73ORHR所有变量(n=308)0.90(0.54 1.49)0.87(0.59 1.28)除适当抗生素外的所有变量(n=319)0.82(0.51 1.34)0.84(0.58 1.22)除适当抗生素及乳酸外的所有变量(n=330)0.82(0.51 1.31)0.87(0.61 1.24)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.EpiEpi(n=45感染性休克感染性休克:NE+DB vs.Epi:NE+DB vs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD46感染性休克感染性休克:VP vs.NE:VP vs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克感染性休克需要血管活性药物需要血管活性药物(NE 5 g/min)(n=779)起始剂量0.01 U/min增加剂量0.005 U/min最大剂量0.03 U/min(n=397)起始剂量5 g/min增加剂量2.5 g/min最大剂量15 g/min)(n=382)血管加压素(VP)(0.12 U/ml)(n=397)去甲肾上腺素(NE)(60 g/ml)(n=382)感染性休克:VPvs.NERussellJA,Wa47感染性休克感染性休克:VP vs.NE:VP vs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.NE(n=382)VP(n=397)P值年龄(岁)61.8 1659.3 16.40.03男性(%)229(59.9)246(62.0)0.56APACHE II27.1 6.927.0 7.70.84MAP(mmHg)73 1072 90.23LA(mmol/L)3.5 3.03.5 3.20.96DA(g/kg/min)7.3 5.37.6 6.40.88DB(g/kg/min)5.1 3.76.4 5.20.18Epi(g/kg/min)0.12 0.150.20 0.290.12NE(g/kg/min)0.28 0.260.26 0.270.97 2种升压药物111(29.1)124(31.2)0.51皮质激素(%)293(76.7)296(74.6)0.49APC(%)56(14.7)61(15.4)0.78感染性休克:VPvs.NERussellJA,Wa48感染性休克感染性休克:VP vs.NE:VP vs.NENE组组(n=382)VP组组(n=396)PARR(95%CI)RR(95%CI)校正校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9 to 10.7)0.90(0.75 1.08)0.88(0.62 1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3 to 12.8)0.88(0.76 1.03)0.81(0.57 1.16)RussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克:VPvs.NENE组VP组PARRRR校正49感染性休克感染性休克:VP vs.NE:VP vs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克:VPvs.NERussellJA,Wa50ParrilloJE.Septicshockvasopressin,norepinephrine,andurgency.NEnglJMed2008;358:954-956ParrilloJE.Septicshockva51血流动力学监测血流动力学监测:灌注压灌注压灌注压不足灌注压不足灌注压没有固定数值灌注压没有固定数值注意有创及无创血压的差异注意有创及无创血压的差异根据患者情况确定目标血压根据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药排除低血容量时应用升压药具有具有受体激动作用的药物受体激动作用的药物(多巴胺多巴胺,去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等)血流动力学监测:灌注压灌注压不足52血流动力学监测血流动力学监测:基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP血流动力学监测:基本内容1前负荷3组织灌注2灌注压53病例病例33一名一名2525岁体重岁体重70 kg70 kg肺炎患者肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量尿量50 ml/hr,pH 7.4.50 ml/hr,pH 7.4.患者神志清楚患者神志清楚,四肢温暖四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为最适宜的血流动力学处理措施为:1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250 ml250 ml2.2.无需任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖250 ml250 ml4.4.小剂量多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注病例3一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/5054组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现皮肤花斑皮肤花斑四肢冰冷四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长尿量减少尿量减少意识障碍意识障碍代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒ScvOScvO22 70%4.5 L/min/mCI 4.5 L/min/m22DODO22I 600 ml/min/mI 600 ml/min/m22VOVO22I 170 ml/min/mI 170 ml/min/m22 VelmahosGC,DemetriadesD,ShoemakerWC,et al.:Endpointsofresuscitationofcriticallyinjuredpatients:normalorsupranormal?Aprospectiverandomizedtrial.Ann Surg 2000,232:409-418.血流动力学指标:超正常值CI4.5L/min/m266BoydO,HayesM.Theoxygentrial:thegoal.BrMedBull1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12 1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36 2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02 5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70 1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37 2.05)Yu,1998(75 yo)21(57)18(61)0.85(0.24 3.06)Yu,1998(50 75 yo)43(21)23(52)0.24(0.08 1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值与患者预后超正常值与患者预后BoydO,HayesM.Theoxygentr67循环支持治疗循环支持治疗:指南建议指南建议正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗心肌功能障碍心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺时使用多巴酚丁胺(1C)(1C)不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B)(1B)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.循环支持治疗:指南建议正性肌力药物治疗Dellinger68隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver DayThe Golden Hour and the Silver Day入选标准入选标准:成年创伤患者成年创伤患者存活时间存活时间 24 24小时小时ISS ISS 20 20血流动力学稳定血流动力学稳定SBP 100SBP 100HR 120HR 1 mL/kg/hUO 1 mL/kg/h乳酸乳酸 2.5 mmol/L 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现或其他灌注不足表现BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隐性低灌注与创伤预后TheGoldenHourand69隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次严重创伤患者两次LA 2.5输注液体或血液制品输注液体或血液制品重复重复LA 2.5Swan-Ganz,动脉插管动脉插管,肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺将将PCWP提高到提高到12 15将将Hct提高到提高到30%重复重复LA 2.5升压药物升压药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺)心脏超声检查心脏超声检查若若LA仍仍 2.5BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次LA2.5输注液体70隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,71感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,74感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,75感染性休克的感染性休克的EGDTEGDT血流动力学目标前负荷CVP灌注压MAP组织灌注UOScvO2RiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDT血流动力学目标RiversE,Ngu76血流动力学监测血流动力学监测:组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足多种指标用于评估组织灌注多种指标用于评估组织灌注各种指标间的优劣缺乏评估各种指标间的优劣缺乏评估往往需要进行整体评价往往需要进行整体评价急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:BE,:BE,尿量尿量急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭:乳酸乳酸原发神经系统疾病原发神经系统疾病:意识状态意识状态血流动力学监测:组织灌注组织灌注不足77血流动力学监测血流动力学监测:组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足排除前负荷及灌注压的因素排除前负荷及灌注压的因素应用强心药物应用强心药物具有具有受体兴奋作用的药物受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺,肾上腺素等肾上腺素等)洋地黄类药物很少有效洋地黄类药物很少有效血管扩张药物缺乏临床证据血管扩张药物缺乏临床证据血流动力学监测:组织灌注组织灌注不足78危重病患者的血流动力学监测与治疗课件79谢谢！谢谢！80