危重病人病情观察与护理打印课件

危重病人病情观察与护理打印危重病人病情观察与护理打印危重病人病情观察与护理打印危重病人1二二、危重病人支持性危重病人支持性护理理一、危重病人的病情一、危重病人的病情观察察评估估2二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估学习的内容重什么是危重病人什么是危重病人 生命体征不生命体征不稳定，病情定，病情变化快，两个以上的器官系化快，两个以上的器官系统功能不功能不稳定，减退或衰竭病情定，减退或衰竭病情发展可能展可能会危及到病人生命。会危及到病人生命。例如：例如：大失血的病人大失血的病人 大手大手术后的病人后的病人 心血管疾病的病人心血管疾病的病人3什么是危重病人 生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的一、危重病人一、危重病人的病情的病情观察察评估估 4一般情况生命体征意识状态一、危重病人瞳 孔4呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿姿势与体位与体位饮食食与与营养养5呕吐表情皮肤姿势饮食（一）一般情况5（二）生命体征（二）生命体征（二）生命体征（二）生命体征体温体温体温体温脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸血血血血压压6（二）生命体征体温脉搏呼吸血压6生命体征的观察 体温的体温的观察察 根据根据发热程度的高低，程度的高低，发热可分可分为低低热、中度、中度热、高、高热、超高、超高热。低低热不超不超过3838，中度，中度热38-3938-39之之间，高，高热39-4039-40，超高，超高热体温达体温达4040上上。7生命体征的观察 体温的观察7 观察脉搏察脉搏频率、率、节律、和律、和强弱。弱。正常成人正常成人60-10060-100次次分。分。如脉搏少于如脉搏少于6060次次分或多于分或多于140140次次分，出分，出现间歇脉歇脉，脉搏短脉搏短绌，说明病情明病情变化。化。脉搏的脉搏的观察察8 观察脉搏频率、节律、和强弱。脉搏的观察8 呼吸的呼吸的观察察 呼吸的呼吸的频率、率、节律、深浅度，呼吸的声音以律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。、呼吸道梗阻等。正常呼吸正常呼吸为16-2016-20次次分分 吸气一呼气之比吸气一呼气之比为1:1.5-1:2.1:1.5-1:2.9 呼吸的观察9 成人每分成人每分钟超超过2424次次分，称分，称为呼吸呼吸过速，常速，常见高高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。等。呼吸呼吸频率低于率低于1212次次分，称分，称为呼吸呼吸过缓，多，多见于于颅内内压增高，常增高，常见于巴比妥于巴比妥类药物中毒。物中毒。频率异常率异常10 成人每分钟超过24次分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、血血压观察察（非（非药物情况下）成人收物情况下）成人收缩压140mmHg140mmHg和或舒和或舒张压 90mmHg 90mmHg，称，称为高血高血压，血，血压低于低于9060mmHg9060mmHg称称为低血低血压，常，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。大量失血、休克、急性心力衰竭等。11 血压观察（非药物情况下）成人收缩压140mmHg和或舒张三、神志的三、神志的观察察 正常神志清醒，正常神志清醒，对答如流，答如流，遵嘱遵嘱动作。但是在出作。但是在出现肝昏肝昏迷，迷，脑出血，大面出血，大面积脑梗塞，梗塞，脑炎等均可引起不同程度的意炎等均可引起不同程度的意识障碍。障碍。12三、神志的观察12临床上将意床上将意识障碍分障碍分为意意识模糊模糊 谵 妄妄 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷13临床上将意识障碍分为意识模糊 谵 妄 嗜 睡 昏 睡 昏 1 1意意识模糊模糊 是是轻度的意度的意识障碍，表障碍，表现为对自己和周自己和周围环境漠不关心，答境漠不关心，答话简短短迟钝，表情淡，表情淡 漠，漠，对时间地点人物的定向力完全或部分地点人物的定向力完全或部分发生障碍。注意生障碍。注意观察意察意识变化及病人的安全，化及病人的安全，保持休息保持休息环境的安静，供境的安静，供给足足够的的营养和水养和水分。分。14 1意识模糊 14 2谵妄妄 是意是意识模糊伴知模糊伴知觉障碍和意障碍和意识丧失，表失，表现为语无无伦次、幻想、幻听、次、幻想、幻听、定向力定向力丧失，躁失，躁动不安等，注意床旁不安等，注意床旁要要设床档，防止床档，防止坠床摔床摔伤。15 2谵妄 1533嗜睡嗜睡 病理性的持病理性的持续睡眠，能被睡眠，能被轻度刺激和度刺激和语言言唤醒，醒后能正确答醒，醒后能正确答话及配合体格及配合体格检查，但刺，但刺激停止后又复入睡，注意激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性察嗜睡性质，发作作时间，次数及夜，次数及夜间睡眠情况。睡眠情况。163嗜睡 16 4 昏睡昏睡 是中度意是中度意识障碍，病人障碍，病人处于深睡状于深睡状态，需需强烈刺激或反复高声呼烈刺激或反复高声呼唤才能才能觉醒，醒后醒，醒后缺乏表情，答缺乏表情，答语含糊不清，答非所含糊不清，答非所问很快入很快入睡，注意血睡，注意血压、脉搏、呼吸、意、脉搏、呼吸、意识变化，防化，防止止坠床跌床跌伤。17 4 昏睡 175 5 昏迷昏迷 高度意高度意识障碍，按其程度划分障碍，按其程度划分为 浅昏迷浅昏迷 随意运随意运动丧失，失，对周周围事情及声光刺事情及声光刺激均无反激均无反应，但，但对强烈的刺激如烈的刺激如压迫框上切迹可出迫框上切迹可出现痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血在。呼吸、血压、脉搏一般无明、脉搏一般无明显改改变，二便潴留，二便潴留或失禁，注意或失禁，注意观察意察意识状状态，监测生命体征，生命体征，维持持营养，保持呼吸道大小便通养，保持呼吸道大小便通畅。185 昏迷 高度意识障碍，按其程度划分为18 深昏迷深昏迷 意意识完全完全丧失，失，对任何任何强烈刺激均无反烈刺激均无反应，腱，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉失，四肢肌肉松松软、大小便失禁、生命体征亦出、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障不同程度的障碍，呼吸不碍，呼吸不规则，有，有暂停或停或叹息息样呼吸，血呼吸，血压下下降，注意生命体征的降，注意生命体征的观察、察、监护、对昏迷气管切开昏迷气管切开者者应保持呼吸道通保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水正酸碱和水电解解质紊乱，紊乱，防止各种并防止各种并发症的症的发生，生，维持持热量供量供应，鼻，鼻饲流流质饮食。食。19 深昏迷 19 正常直径正常直径2-5mm2-5mm，双，双侧等大等大等等圆，对光反射灵敏。光反射灵敏。瞳孔瞳孔缩小指的是直径小于小指的是直径小于2mm2mm，如果瞳孔直径小于如果瞳孔直径小于1mm1mm。称。称为针尖尖样瞳孔，瞳孔，见于有机磷于有机磷农药、氯丙丙嗪、吗啡等中毒。啡等中毒。瞳孔直径大于瞳孔直径大于5mm5mm散大固定，散大固定，提示心跳停止。双提示心跳停止。双侧瞳孔散大，瞳孔散大，见于于颅脑损伤，颠茄茄类药物中毒物中毒及及濒死状死状态；一一侧瞳孔瞳孔扩大，大，提示同提示同侧颅内病内病变，如，如颅内血内血肿或或肿瘤。瞳孔的瞳孔的观察察20 瞳孔的观察20病情病情观察与察与记录保持呼吸道通保持呼吸道通畅2确保病人安全确保病人安全3 35 5二、危重病人支持性二、危重病人支持性护理理4 4提供心理提供心理护理理加加强临床床护理理21病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人勤勤勤勤记录记录勤思考勤思考勤勤询问询问勤勤观观察察勤巡勤巡勤巡勤巡视视五勤五勤五勤五勤22勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤22（一（一)观察病情与察病情与记录 根据需要根据需要严密密观察并察并记录，内容主要有生命体征，意，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的，瞳孔的变化，化，23（一)观察病情与记录23（二（二)保持呼吸道通保持呼吸道通畅 保持病人有效地深呼吸或保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一偏向一侧，用吸引器吸出，用吸引器吸出痰液，定痰液，定时进行行雾化吸入化吸入预防肺不防肺不张、坠积性肺炎等并性肺炎等并发症。症。24（二)保持呼吸道通畅 保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，（三（三)保持病人的安全保持病人的安全 对昏迷、昏迷、谵妄病人因注意安全，需要用床档或保妄病人因注意安全，需要用床档或保护用具，用具，对于牙关于牙关紧闭者可用开口器，舌者可用开口器，舌垫保保护舌不被咬舌不被咬伤。25（三)保持病人的安全 25加加加加强临强临床床床床护护理理理理2 25 53 34 41 1注意眼、口、鼻及皮注意眼、口、鼻及皮肤的肤的护理理补充充营养及水分养及水分维持排泄功能持排泄功能维持肢体功能持肢体功能保持各种保持各种导管通管通畅26加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水危危重重病病人人眼眼、口口、鼻鼻常常出出现分分泌泌物物，应及及时用用湿湿棉棉球球或或纱布布擦擦拭拭。眼眼睑不不能能自自行行闭合合者者易易发生生角角膜膜干干燥燥，导致致结膜膜炎炎或或并并发角角膜膜溃疡，可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、覆覆盖盖凡凡士士林林纱布布保保护。做做好好口口腔腔护理理，每每日日2 23 3次次。注注意意保保持持床床褥褥、内内衣衣整整洁、舒适，、舒适，每每2小小时翻身拍背一次，翻身拍背一次，防止防止压疮的的发生。生。27危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼 应设法法增增进病病人人的的食食欲欲，帮帮助助自自理理缺缺陷陷的的病病人人进食食。对不不能能进食食者者，给予予鼻鼻饲或或胃胃肠外外营养养。对液体不足的病人，液体不足的病人，应补充足充足够的水分。的水分。282.补充营养及水分 28 保保持持二二便便通通畅，尿尿潴潴留留或或尿尿失失禁禁者者，可可采采取取相相应措措施施，必必要要时实施施留留置置导尿尿。便便秘秘者者可可酌酌情情给予予缓泻泻药物物或或灌灌肠；大大便便失失禁禁者者要要保保持持床床褥褥整整洁，做做好皮肤好皮肤护理。理。293.维持排泄功能 29 危危重重病病人人身身上上常常安安置置多多种种导管管，如如输液液管管、输血血管管、吸吸氧氧管管、导尿尿管管、术后后引引流流管管等等，要要妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，防防止止导管管扭扭曲曲、受受压、堵堵塞塞、脱脱落落，确保通确保通畅。304.保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导管，如 要要保保持持关关节功功能能位位，病病情情允允许者者，可可协助助病病人人做做肢肢体体被被动活活动、按按摩摩，每每日日2 23 3次次，以以促促进血血液液循循环，增增加加肌肌肉肉张力力，预防防肌肌肉肉萎萎缩或或静静脉脉血栓形成。血栓形成。315.维持肢体功能 31 47 47床，床，谢夏初，男，夏初，男，6767岁，因突，因突发意意识障碍障碍3 3小小时平平车入院。入院。查：T37T37、P76P76次次/分、分、R20R20次次/分分BPBP170170/110110mnHgmnHg，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射存在，光反射存在，压眶上神眶上神经有痛苦表情。有痛苦表情。请判断病人判断病人处于何种意于何种意识状状态？案例分析案例分析32 47床，谢夏初，男，67岁，因突发意识障碍3小时平车入院次晨病人出次晨病人出现P60P60次次/min,R14min,R14次次/min/min BP BP210210/120120mnHgmnHg,双双侧瞳孔不等大，瞳孔不等大，对光反射消失。光反射消失。分析病人病情分析病人病情发生了什么生了什么变化？化？护理上理上应重点重点观察哪些内容？察哪些内容？如何如何护理理该病人？病人？案例分析案例分析33次晨病人出现P60次/min,R14次/min BP210/危重患者需要危重患者需要护理人理人员给与特殊的与特殊的观察，及察，及时的的抢救与精心的救与精心的护理，病情理，病情观察是前提，察是前提，抢救救配合是关配合是关键，组织管理是必要保管理是必要保证，这些都是些都是对患者患者预后及后及转归起决定性作用。起决定性作用。小小结34 危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正35