危重病CRRT治疗ppt课件

危重病人危重病人CRRT治疗治疗危重病CRRT治疗1危重病人CRRT治疗危重病CRRT治疗1基本概念基本概念n n血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。危重病CRRT治疗2基本概念血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清危重病CRRT治疗3危重病CRRT治疗3危重病CRRT治疗4危重病CRRT治疗4基本概念基本概念n n血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。危重病CRRT治疗5基本概念血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一危重病CRRT治疗6危重病CRRT治疗6危重病CRRT治疗7危重病CRRT治疗7透析透析高渗高渗半透膜半透膜低渗低渗滤过滤过高压高压滤膜滤膜低压低压危重病CRRT治疗8透析高渗半透膜低渗滤过高压滤膜低压危重病CRRT治疗8危重病CRRT治疗9危重病CRRT治疗9危重病CRRT治疗10危重病CRRT治疗10危重病CRRT治疗11危重病CRRT治疗11CRRTContinuous Renal Replacement Therapy危重病CRRT治疗12CRRTContinuous Renal ReplacemCRRT定义定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.危重病CRRT治疗13CRRT定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous HemofiltrationContinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisContinuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration危重病CRRT治疗14目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤危重病CRRCRRT技术的优势技术的优势血流动力学稳定血流动力学稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力学的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性危重病CRRT治疗15CRRT技术的优势血流动力学稳定危重病CRRT治疗15CRRT技术的优势技术的优势n n稳定的血流动力学n n持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢n n不断清除循环的毒素和中分子物质n n提供营养补充及药物治疗CRRT由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS危重病CRRT治疗16CRRT技术的优势稳定的血流动力学CRRT由治疗肾衰 CRRT技术的优势技术的优势溶质清除率高溶质清除率高 -CRRT -CRRT保持更加符合生理学的状况保持更加符合生理学的状况,缓慢缓慢,连续性清连续性清除溶质除溶质,在整个治疗中在整个治疗中,CRRT,CRRT清除的尿毒症毒素累清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周积量明显优于每周4 4次次IHDIHD所达到的效果所达到的效果 -CRRT -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒且尿毒症毒素浓度较低素浓度较低,而而IHDIHD氮质血症存在峰值和谷值氮质血症存在峰值和谷值,且且尿毒症毒素平均浓度较高尿毒症毒素平均浓度较高危重病CRRT治疗17CRRT技术的优势溶质清除率高危重病CRRT治疗17CRRT技术的优势技术的优势营养支持营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.危重病CRRT治疗18CRRT技术的优势营养支持危重病CRRT治疗18CRRT技术的优势技术的优势清除炎性介质清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念危重病CRRT治疗19CRRT技术的优势清除炎性介质危重病CRRT治疗19CRRT的缺点的缺点n n需要连续抗凝需要连续抗凝n n间断性治疗会降低疗效间断性治疗会降低疗效n n滤过可以丢失有益物质滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质如抗炎性介质n n乳酸盐对肝功能衰竭患者不利乳酸盐对肝功能衰竭患者不利n n能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量故其剂量需要调整需要调整n n费用较高费用较高n n尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRTCRRT可以改善预后可以改善预后危重病CRRT治疗20CRRT的缺点需要连续抗凝危重病CRRT治疗20CRRT应用前景应用前景n n精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗n n直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善危重病CRRT治疗21CRRT应用前景精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.危重病CRRT治疗22CRRT应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项CRRT:CRRT:Slow Continuous Slow Continuous UltrafiltrationUltrafiltrationReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessQ QUFUF(100-300 mL/hr)(100-300 mL/hr)Vol control,minimal solute clearance!Ultrafiltration vol=Pts Wt lossQ QB B(50-100 mL/min)(50-100 mL/min)High permeable filter危重病CRRT治疗23CRRT:Slow Continuous UltrafiCRRT:CRRT:Continuous HemofiltrationContinuous HemofiltrationQ QUFUF(500-2000 mL/hr)(500-2000 mL/hr)ReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReplacementReplacementQQRRPredilutionPostdilutionConvective solute removalClearance for all solutes=UFHigh permeable filterQ QB B(50-200 mL/min)(50-200 mL/min)危重病CRRT治疗24CRRT:Continuous HemofiltratiReturnReturnAccessAccessCRRT:CRRT:Continuous HemodialysisContinuous HemodialysisDialysateDialysateQ QDiDiQ QDoDoDiffusive solute removalLimited small soluteQ QUFUF=Q =Q Di Di Q Q DoDo (100-300 mL/hr)(100-300 mL/hr)Q QB B(50-200 mL/min)(50-200 mL/min)Low permeable dialyzer with Countercurrent flow through Dialyzer compartment危重病CRRT治疗25ReturnAccessCRRT:Continuous ReturnReturnAccessAccessCRRT:CRRT:Continuous HemodiafiltrationContinuous HemodiafiltrationDialysateDialysateQ QDiDiQ QDoDoQ QUFUF=Q =Q Di Di Q Q DoDo (100-300 mL/hr)(100-300 mL/hr)ReplacementReplacementQQRRPostdilutionConvective+Diffusive solute removalSmall to large moleculePredilutionHigh permeable dialyzer with Countercurrent flow through Dialyzer compartment危重病CRRT治疗26ReturnAccessCRRT:Continuous CRRT实施实施建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRTCRRT顺利进行和透析充分的首要条件顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路血管通路 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉危重病CRRT治疗27CRRT实施建立血管通路危重病CRRT治疗27CRRT治疗实施治疗实施确认治疗指征确认治疗指征容量超负荷容量超负荷清除毒素清除毒素清除炎症介质清除炎症介质危重病CRRT治疗28CRRT治疗实施确认治疗指征危重病CRRT治疗28CRRT准备准备n n一般物品准备一般物品准备n nCRRT机机n n滤器滤器n n液体准备（备预冲液、透析液、置换液）液体准备（备预冲液、透析液、置换液）n n病人准备病人准备危重病CRRT治疗29CRRT准备一般物品准备危重病CRRT治疗29CRRT床旁机组合功能床旁机组合功能n全自动控制单元全自动控制单元n设置个功能泵压力监测系统设置个功能泵压力监测系统n报警及安全系统报警及安全系统危重病CRRT治疗30CRRT床旁机组合功能全自动控制单元危重病CRRT治疗30CRRT上机操作程序上机操作程序n n开机开机开机开机n n选择病人选择病人选择病人选择病人n n选择治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择治疗模式n n安装管道安装管道安装管道安装管道n n准备溶液准备溶液准备溶液准备溶液n n预冲管道预冲管道预冲管道预冲管道n n设置流速设置流速设置流速设置流速n n调整抗凝剂调整抗凝剂调整抗凝剂调整抗凝剂n n病人上机病人上机病人上机病人上机危重病CRRT治疗31CRRT上机操作程序开机危重病CRRT治疗31CRRT治疗中的监测治疗中的监测CRRT监测记录监测记录危重病CRRT治疗32CRRT治疗中的监测危重病CRRT治疗32治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n动脉压动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg危重病CRRT治疗33治疗中的典型压力动脉压Access Pressure危重病C治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n滤器压滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+100+250mmHg危重病CRRT治疗34治疗中的典型压力滤器压Filter Pressure危重病C治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n静脉压静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg危重病CRRT治疗35治疗中的典型压力静脉压Return Pressure危重病C治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n废液压废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg危重病CRRT治疗36治疗中的典型压力废液压Effluent Pressure危重治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压n n机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况危重病CRRT治疗37治疗中的典型压力跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n滤器下降压=滤器压-静脉压n n机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况危重病CRRT治疗38治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压危重病CRRTCRRT的抗凝的抗凝n n肝素抗凝：n n500700U/Hr500700U/Hrn n肝素盐水预充滤器（肝素盐水预充滤器（50mg500ml50mg500ml 生理盐水生理盐水），），起始剂量（起始剂量（8mg8mg，IVIV），维持剂量），维持剂量（3001000U/hr3001000U/hr，保持，保持APTTAPTT时间延长一倍时间延长一倍）n n枸橼酸抗凝：n n需要在静脉端补钙需要在静脉端补钙危重病CRRT治疗39CRRT的抗凝肝素抗凝：危重病CRRT治疗39常见报警处理常见报警处理n nACCESS:动脉端不通n nReturn：静脉端不通n nTMP：滤器堵塞n nP：n n气泡n n置换液袋空n n漏血危重病CRRT治疗40常见报警处理ACCESS:动脉端不通危重病CRRT治疗40治疗结束处理程序治疗结束处理程序n n确认病人病情n n备好回血用无菌NSn n脱开ACCESS端，封闭动脉管路，与回血同时进行n n回血完毕卸下管道n n仪器维护危重病CRRT治疗41治疗结束处理程序确认病人病情危重病CRRT治疗41CRRT治疗注意事项治疗注意事项n n置换液和透析液的准备（严格无菌无菌操作，避免汇入细菌和致热原）n n温度温度（Prisma配备恒温的加热器）n n超滤超滤的监护危重病CRRT治疗42CRRT治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免CRRT治疗注意事项治疗注意事项n n抗凝剂抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）n n合理按排输液输液n n基础护理基础护理n n血管通路血管通路的维护危重病CRRT治疗43CRRT治疗注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出切勿将导管移进移出n n敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换n n导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭n n清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂危重病CRRT治疗44CRRT治疗中血管通路 切勿将导管移进移出危重病CRRT肝素锁肝素锁n n注入肝素前不能吸引n n快速注入肝素，立即夹好导管n n注入肝素前用20ml快速冲洗导管n n接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管n n如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞危重病CRRT治疗45肝素锁注入肝素前不能吸引危重病CRRT治疗45