医院获得性肺炎ppt课件

医院获得性肺炎医院获得性肺炎解放军总医院医院第一附属医院解放军总医院医院第一附属医院崔德健崔德健医院获得性肺炎1医院获得性肺炎解放军总医院医院第一附属医院医院获得性肺炎1医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h48h后在医院后在医院发生的肺实质感染。入院发生的肺实质感染。入院24h24h内出现的肺炎，不属内出现的肺炎，不属HAPHAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAPHAP。一般。一般HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之后之后。机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)指气管插管指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-72h48-72h后后至撤机拔管后至撤机拔管后48h48h内并发的肺炎；部分重症内并发的肺炎；部分重症HAPHAP需机械通气者应按需机械通气者应按VAPVAP处理。处理。医院获得性肺炎2医院获得性肺炎（HAP）HAP指患者入院时不存在，也不处医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间22天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎3医疗护理相关性肺炎（HCAP）2005年ATS指南医院获得性HAPHAP的流行病学的流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的院内感染的第二位第二位(占感染占感染总数总数1515 20%20%)；ICUICU内内第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 45.2%)45.2%);全国医全国医院感染监控管理基地：院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内感染总余所医院院内感染总现患率现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%医院获得性肺炎4HAP的流行病学发病率：医院获得性肺炎4HAPHAP的流行病学的流行病学v病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院，为院内感染的首要死因（内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美美国国每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元；上海上海延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元余元医院获得性肺炎5HAP的流行病学病死率：美国HAP 18.8%，HCAP 术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(1)(1)发病机制与一般肺炎不同发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；PedersonPederson：70217021例例术后病人，全麻者术后病人，全麻者4.5%4.5%有术后肺并发有术后肺并发症，用肌松剂者达症，用肌松剂者达12.7%12.7%；解放军总医院一附院；解放军总医院一附院151151例术后肺炎，例术后肺炎，75%75%为全麻者为全麻者医院获得性肺炎8术后肺炎的发病机制(1)发病机制与一般肺炎不同医院获得性肺炎术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(2)(2)通气方式的改变通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈胸、上腹部术后通气呈持续持续低低V VT T，缺乏自发性叹息样深吸气，缺乏自发性叹息样深吸气，FRCFRC明显降低，明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。加重下肺膨胀不全。医院获得性肺炎9术后肺炎的发病机制(2)通气方式的改变 胸、上腹部术后0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化腹部手术后肺功能变化术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量医院获得性肺炎100 1 2 0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化（肺并发症）腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量医院获得性肺炎110 1 2 HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜医院获得性肺炎12HAP误吸老年免疫功能受损严重基础病人工气道与呼吸机械呼吸器微生物学微生物学检测结果检测结果v确定：确定：n经经 BF BF 或人工气道吸出物，或人工气道吸出物，或，或10105 5cfu/mlcfu/mlnBALF BALF 标本，标本，10104 4cfu/mlcfu/mln血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌n防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团嗜肺军团菌（酶联免疫法）菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高医院获得性肺炎13微生物学检测结果确定：医院获得性肺炎13微生物学微生物学检测结果检测结果v有参考意义：有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：3232，军团菌抗体，军团菌抗体11：320320医院获得性肺炎14微生物学检测结果有参考意义：医院获得性肺炎14痰细菌学检查痰细菌学检查v采集：采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3%3%高渗盐水雾吸导痰。高渗盐水雾吸导痰。v送检：送检：尽量在尽量在 0.5h0.5h 内送检，最长不得内送检，最长不得2h2hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者或二者比例比例 1:2.538380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气后或拔除气管插管管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎20ATS对HAP的临床诊断标准1 体温上升,380C2005我国我国HAPHAP诊断标准诊断标准 1 1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2 2 发热；发热；3 3 肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；4 4 白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或41035%O35%O2 2以以维维持持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml80ml需透析的急性肾衰需透析的急性肾衰20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎23严重医院获得性肺炎的定义需住ICU2005年ATS指南医院获HAPHAP的严重性分级的严重性分级轻、中度轻、中度HAPHAP：一般状态较好，多为早发性发一般状态较好，多为早发性发病（入院病（入院55天；机械通气天；机械通气44天），无高危天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍重度重度HAPHAP：晚发性发病，存在高危因素，或生晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有命体征不稳定，或有明显器官功能障碍明显器官功能障碍中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会1999年制定年制定医院获得性肺炎24HAP的严重性分级轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性HAPHAP耐多药病原菌耐多药病原菌(MRP)(MRP)的危险因素的危险因素n近近9090天内曾用抗生素天内曾用抗生素n住院住院55天天n所住社区或医院病区有高发耐药菌所住社区或医院病区有高发耐药菌n存在存在 HCAP HCAP 的危险因素的危险因素 近近9090天内曾住院天内曾住院 2 2天天 护理院或养老院常住者护理院或养老院常住者 在家静脉输液者在家静脉输液者(包括抗生素包括抗生素)近近3030天行慢性透析者和在家养伤者天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者或免疫抑制药治疗者医院获得性肺炎25HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素医院获得性肺炎25疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改善内临床改善无无有有 培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、合并症、诊断或合并症、诊断或感染部位感染部位调整抗生素，寻找调整抗生素，寻找其他病原菌，合并其他病原菌，合并证、诊断或感染部证、诊断或感染部位位考虑停抗生素考虑停抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再评价天，再评价HAPHAPHAPHAP的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎26疑诊HAP、VAP或HCAP采下呼吸道标本培养(定量、半定量疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有严重度所有严重度)20052005年年ATSATS指南指南迟发迟发(5(5天天)或或MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素无无有有一组，有限抗菌谱抗生一组，有限抗菌谱抗生素治疗素治疗二组，覆盖二组，覆盖MDRMDR菌的菌的广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗HAPHAP的起始经验性抗感染治疗的起始经验性抗感染治疗医院获得性肺炎27疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度)2005年AT无无MDRMDR危险因素早发性危险因素早发性HAPHAP(1(1组组)初始经验治疗初始经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G-杆菌杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷杆菌粘质沙雷杆菌医院获得性肺炎28无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗 病原菌推荐有有MDRMDR危险因素晚发性危险因素晚发性HAPHAP（2 2组）初始经验治疗组）初始经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前表的病原菌前表的病原菌抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗)或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎29有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗病原菌推荐抗新指南的主要方针新指南的主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降阶足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料Am 20052005年年ATSATS指南指南医院获得性肺炎30新指南的主要方针Am 2005年ATS指南医院获得性肺炎30降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）对病区和对病区和ICUICU中的院内感染，特别是重症感染，中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广足够广谱的抗生素谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进降级进行目标治疗行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益提高效益-成本比成本比医院获得性肺炎31降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最重要的因素。初始经预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断及时诊断HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内内用药可明显提高治愈率，用药可明显提高治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP的严重度的严重度是经验性用药的重要依据。是经验性用药的重要依据。熟知所在熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验是经验性选择药物的重要依据性选择药物的重要依据医院获得性肺炎32经验性抗菌治疗初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。晚发性及重度晚发性及重度HAPHAP的经验性治疗的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗：避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指指未未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗药物，或延迟了有效的治疗医院获得性肺炎33晚发性及重度HAP的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)的经验治疗须用的经验治疗须用最佳剂量最佳剂量，以保证最大，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药胃肠功能正常者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联合用药联合用药，但尚无资料表明优，但尚无资料表明优于单药治疗于单药治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗医院获得性肺炎34抗生素治疗的主要观点和建议（1）医院获得性肺炎34抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（2 2）v含含氨基糖苷类氨基糖苷类的联合治疗有效时，的联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后停用后停用v适当治疗的适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的不宜长，对无并发症的 HAP HAP应从传统的应从传统的1414 2121天缩短至天缩短至7-107-10天，天，以减少细菌选择性耐药；更多选以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿但对绿脓杆菌、不动杆菌、脓杆菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程、真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高的复发率）（短疗程治疗组有较高的复发率）医院获得性肺炎35抗生素治疗的主要观点和建议（2）医院获得性肺炎35抗菌药应给予足够剂量抗菌药应给予足够剂量第第2 2组经验治疗的成人组经验治疗的成人IVIV用药剂量用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h 2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h 0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h 1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h 2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d 20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d 750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h 15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h 600mg 1/12h肝、肾功能正常者肝、肾功能正常者医院获得性肺炎36抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量头院内感染的目标治疗院内感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌医院获得性肺炎37院内感染的目标治疗绿脓杆菌医院获得性肺炎37如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的大家共同面对的问题问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍，也可是较好的配伍，也可+环丙沙星环丙沙星医院获得性肺炎38如何应对绿脓杆菌的挑战所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大不动杆菌的问题不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率医院获得性肺炎39不动杆菌的问题 院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑含酶抑 制剂的制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦医院获得性肺炎40嗜麦芽窄食单胞菌喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑医产产ESBLs ESBLs 与与 AmpC AmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较n编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒n常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效n编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体n常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差医院获得性肺炎41产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较编码基因主要位于质粒3232家医院家医院1994-20031994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产菌产ESBLsESBLs百分率百分率CHINET报告报告 2006年产年产ESBLs大肠、克雷伯、奇异变形各占大肠、克雷伯、奇异变形各占51.7%、45.2%及及18.1%医院获得性肺炎4232家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESB2626株黄杆菌的药敏结果株黄杆菌的药敏结果抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数耐药株数（%）阿米卡星阿米卡星 26 21 26 21（81%81%）妥布霉素妥布霉素 23 17 23 17（74%74%）头孢唑啉头孢唑啉 22 2 22 2（100%100%）头孢他啶头孢他啶 26 17 26 17（65%65%）头孢西丁头孢西丁 24 19 24 19（79%79%）头孢哌酮头孢哌酮 23 17 23 17（74%74%）哌拉西林哌拉西林 24 9 24 9（38%38%）亚胺培南亚胺培南 24 15 24 15（63%63%）抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）庆大霉素庆大霉素 25 21 25 21（84%84%）头孢噻吩头孢噻吩 21 20 21 20（95%95%）头孢呋辛头孢呋辛 23 18 23 18（78%78%）头孢噻肟头孢噻肟 24 18 24 18（75%75%）头孢曲松头孢曲松 26 18 26 18（69%69%）特美丁特美丁 21 16 21 16（76%76%）环丙沙星环丙沙星 26 6 26 6（23%23%）CoSMZ 22 7CoSMZ 22 7（32%32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志冯加喜等，中华结核和呼吸杂志2424（6 6）：）：346346，20012001医院获得性肺炎4326株黄杆菌的药敏结果抗菌素 菌株数 耐药株数（%）抗耐万古霉素肠球菌的治疗耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid):Linezolid):对对VREVRE所致肺炎所致肺炎有效（骨髓有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对对屎肠球菌屎肠球菌活性优于粪活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）肠球菌（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有活力及耐利奈唑酮者仍有活力,对对粪肠球菌粪肠球菌活性优于屎肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（替格环素（TigecyclineTigecycline）:对屎肠球菌对屎肠球菌MICMIC低低,对不动杆菌对不动杆菌也有良好活性也有良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道医院获得性肺炎44耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离医院获得性肺炎44总总 结结vHAPHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；v呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAPHAP（VAPVAP）的诊断标准及严重度分级；）的诊断标准及严重度分级；v早期（起病早期（起病12h12h内）适当的经验治疗是影响内）适当的经验治疗是影响HAPHAP预后最重要的因素；细预后最重要的因素；细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；v对晚发性重症对晚发性重症HAPHAP，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般一般G G+、G G-菌、绿脓杆菌、菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；v病原菌明确后及时进行目标治疗；病原菌明确后及时进行目标治疗；v降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案；v重视对重视对HAPHAP的预防，预防比治疗更重要的预防，预防比治疗更重要医院获得性肺炎53总 结HAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；医院HAPHAP的预防的预防预防比治疗更重要预防比治疗更重要n提高医务人员预防提高医务人员预防HAPHAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日住院日n监测高危病人（住监测高危病人（住ICUICU者）者）HAPHAP的发生率的发生率n及时脱呼吸机，每及时脱呼吸机，每4 4 7 7天更换管道，冷凝水弃远离病人处天更换管道，冷凝水弃远离病人处n呼吸器械的清洗消毒呼吸器械的清洗消毒n尽量减少侵入性管道的留置尽量减少侵入性管道的留置n患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险n机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道n术前术后深吸气及有效咳嗽练习术前术后深吸气及有效咳嗽练习n不提倡预防用抗生素不提倡预防用抗生素医院获得性肺炎54HAP的预防预防比治疗更重要医院获得性肺炎54