医院感染管理标准与方法要点课件

20162016年年1 1月月1818医院感染管理标准与方法要点课件1NI(医院感染医院感染)的全球性压力的全球性压力一组数据：一组数据：6060亿人亿人 3 3亿人亿人 1500 1500万人万人 150 150万人万人 15 15亿美元亿美元 4500 4500万日万日NI(医院感染)的全球性压力一组数据：2数据解释数据解释v全世界有人口全世界有人口6060亿，亿，5%5%（3 3亿）的人住院亿）的人住院/年，年，NIRNIR为为5%5%，有，有15001500万住院病人至少发生万住院病人至少发生1 1次次NINI。vNINI造成的死亡率为造成的死亡率为10%10%，每年则有，每年则有150150万人死万人死于于NINI。v每例每例NINI增加医疗费用增加医疗费用100100美元，则全球每年增美元，则全球每年增加的费用至少为加的费用至少为1515亿美元。亿美元。v每例每例NINI延长住院时间延长住院时间3 3日，则总共增加的住院日，则总共增加的住院日数为日数为45004500万日。万日。数据解释全世界有人口60亿，5%（3亿）的人住院/年，NI3近年来国内医院感染暴发事件近年来国内医院感染暴发事件v19981998年，深圳市妇儿医院发生年，深圳市妇儿医院发生166166名产妇手术切口的名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。结核分支杆菌感染。v20052005年年1212月，安徽省宿州市立医院月，安徽省宿州市立医院1010例接受白内障例接受白内障手术治疗的患者眼球发生医源性感染，其中手术治疗的患者眼球发生医源性感染，其中9 9名患名患者单侧眼球摘除。者单侧眼球摘除。v20082008年年9 9月，西安交通大学医学院第一附属医院月，西安交通大学医学院第一附属医院8 8名名新生儿因严重院内感染而死亡。新生儿因严重院内感染而死亡。v20092009年年3 3月，天津蓟县妇幼保健院月，天津蓟县妇幼保健院5 5名新生儿因院内名新生儿因院内感染死亡。感染死亡。v20092009年年3 3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院院2020名患者因血透感染丙肝。名患者因血透感染丙肝。近年来国内医院感染暴发事件1998年，深圳市妇儿医院发生164医院感染与医疗质量、医疗纠纷医院感染与医疗质量、医疗纠纷vv严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。vv有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及家庭来说是毁灭性的打击！家庭来说是毁灭性的打击！家庭来说是毁灭性的打击！家庭来说是毁灭性的打击！vv一位卫生厅副厅长说过：一位卫生厅副厅长说过：一位卫生厅副厅长说过：一位卫生厅副厅长说过：vv“将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按照法律和文件行事！照法律和文件行事！照法律和文件行事！照法律和文件行事！”vv 因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！医院感染与医疗质量、医疗纠纷严重的院感事件可造成患者死亡，影5概况：医院感染管理标准概况：医院感染管理标准（共（共44分）分）组织管理组织管理 3 3分分消毒隔离消毒隔离3分分 员工培训员工培训 2 2分分供应室供应室6分分重点部门重点部门15分分一次性一次性药械药械2分分废物管理废物管理2分分监测监测 4 4分分手卫生手卫生4分分抗生素抗生素3分分 概况：医院感染管理标准（共44分）组织管理 消毒隔6v建立医院感染管理组织，加强医院感染学建立医院感染管理组织，加强医院感染学科建设；科建设；v制定和落实具有科学性、可操作性的医院制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）、感染预防控制制度（监测、分析及报告）、工作计划及管理职责。工作计划及管理职责。标准一：建立医院感染管理组织，加强医院感染学科建设；标准一：71、有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管理、有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置、人员组成。委员会和医院感染管理部门的设置、人员组成。2、查看会议记录、制度、工作计划、总结，医院感、查看会议记录、制度、工作计划、总结，医院感染管理委员会每年召开专题会议不少于三次。染管理委员会每年召开专题会议不少于三次。3、医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业人员，职责明确，经过培训和实践，能满护理专业人员，职责明确，经过培训和实践，能满足工作需要。足工作需要。检查方法及要点检查方法及要点1、有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管理 委员会和医院84、查看医院感染管理部门的规章制度、人员职责、查看医院感染管理部门的规章制度、人员职责、落实措施落实措施及效果分析等资料。及效果分析等资料。5、了解协调机制，抽查两个临床科室医生、护士、了解协调机制，抽查两个临床科室医生、护士参与感染控制情况、对岗位职责和本部门感染参与感染控制情况、对岗位职责和本部门感染控制制度掌握情况。控制制度掌握情况。检查方法及要点检查方法及要点4、查看医院感染管理部门的规章制度、人员职责、落实措施 及9具体做法及要求具体做法及要求具体做法及要求 10医院感染管理委员会组成医院感染管理委员会组成院感委员会成员含：院感委员会成员含：医务科、护理部、总务科、医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科药剂科、检验科、各临床科 手术室、供应室等手术室、供应室等医院感染管理委员会组成11院感科负责人要求：院感科负责人要求：l具备相应的学识水平具备相应的学识水平l实际工作能力实际工作能力l主治医师、主管护师以上主治医师、主管护师以上l高年住院医师高年住院医师l专人担任专人担任l参加过专业培训，有上岗证参加过专业培训，有上岗证院感科负责人要求：具备相应的学识水平12院内感染管理委员会（权限）院内感染管理委员会（权限）有明确的职责与管理权限有明确的职责与管理权限建立相关工作制度与记录文件建立相关工作制度与记录文件能参与医院质量管理决策的过程能参与医院质量管理决策的过程在院感管理相关工作中有专项经在院感管理相关工作中有专项经费作支持费作支持院内感染管理委员会（权限）有明确的职责与管理权限13院内感染管理委员会院内感染管理委员会(制度制度)各相关科室的医院感染管理制度各相关科室的医院感染管理制度 抗生素管理制度抗生素管理制度 一次性物品管理制度一次性物品管理制度 消毒隔离制度消毒隔离制度 医疗废弃物管理制度医疗废弃物管理制度 传染病管理制度传染病管理制度 预防员工院内感染管理制度预防员工院内感染管理制度 培训制度培训制度 制制 度度 院内感染管理委员会(制度)各相关科室的医院感染管理制度 14院内感染管理委员会（手册）院内感染管理委员会（手册）v预防院感所采取的方针、对策、相关预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南技术编成手册或指南v手册定期修订（记录修订日期）手册定期修订（记录修订日期）v修订以科学为依据，进行必要的讨论修订以科学为依据，进行必要的讨论v其内容能迅速推广相应的具体措施其内容能迅速推广相应的具体措施v 手册中必须是标准的预防规范内容手册中必须是标准的预防规范内容院内感染管理委员会（手册）预防院感所采取的方针、对策、相关15v 对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育，有系统的培训制度和计划，医务人员熟练掌握相关知识和技能。标准二：标准二：对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育，有系统的培161、查看医院感染知识培训的制度、计划、记、查看医院感染知识培训的制度、计划、记录。录。2、随机抽查五名医、护、技人员，进行无菌、随机抽查五名医、护、技人员，进行无菌技术操作如换药、穿刺、拆线。技术操作如换药、穿刺、拆线。3、随机提问五名医、护、技人员，对医院感、随机提问五名医、护、技人员，对医院感染相关知识的掌握情况。染相关知识的掌握情况。方法要点：方法要点：1、查看医院感染知识培训的制度、计划、记录。方法要点：17院内感染管理委员会（培训）院内感染管理委员会（培训）定期对员工进行院感知识培训。定期对员工进行院感知识培训。对院感重点部门、重点岗位、重点责任对院感重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核。人予以重点教育与考核。对传染病防治的培训、对防护用品的合对传染病防治的培训、对防护用品的合理使用。理使用。对院感突发性事件进行定期教育。对院感突发性事件进行定期教育。抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。院内感染管理委员会（培训）定期对员工进行院感知识培训。18院内感染管理委员会（培训）院内感染管理委员会（培训）岗前培训符合院感管理规定的内容岗前培训符合院感管理规定的内容对员工进行受到感染时的紧急处理程序及对员工进行受到感染时的紧急处理程序及相关基本知识教育相关基本知识教育医院感染管理专职人员培训时间每年医院感染管理专职人员培训时间每年1515学时，其它管理人员不少于学时，其它管理人员不少于6 6学时，工勤人学时，工勤人员不少于员不少于3 3学时。有考试记录及试卷学时。有考试记录及试卷各级人员培训考试合格后上岗。各级人员培训考试合格后上岗。院内感染管理委员会（培训）岗前培训符合院感管理规定的内容19v按照医院感染监测规范要求，开展相按照医院感染监测规范要求，开展相关监测工作，尤其是重点环节、重点人群关监测工作，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，及时报告医院感染暴发事件。暴发，及时报告医院感染暴发事件。v有关资料保存完整。有关资料保存完整。标准三：标准三：按照医院感染监测规范要求，开展相关监测工作，尤其是重点环201、查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院、查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院感染患病率调查、细菌耐药性监测、医院感染漏感染患病率调查、细菌耐药性监测、医院感染漏报率调查等相关资料；监测资料有分析、有反报率调查等相关资料；监测资料有分析、有反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈，馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈（临有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈（临床、有关部门和委员会）、年总结；目标性监测床、有关部门和委员会）、年总结；目标性监测有终结性报告。有终结性报告。检查方法及要点检查方法及要点1、查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院检查方法及要点212、查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置、查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预案，抽查两个临床科室医护人员的掌握情况；预案，抽查两个临床科室医护人员的掌握情况；检查医院过去三年内，医院感染聚集性发生或医检查医院过去三年内，医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查与控制总结。医院应院感染暴发情况，以及调查与控制总结。医院应根据医院感染管理办法、医院感染暴发及根据医院感染管理办法、医院感染暴发及处置管理规范的相关规定进行处置、上报；如处置管理规范的相关规定进行处置、上报；如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染管理部门的调查与控制能力。染管理部门的调查与控制能力。检查方法及要点检查方法及要点2、查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预案，抽查两个22报告程序报告程序v报告程序一：报告程序一：v 医院发现以下情形时，应当于医院发现以下情形时，应当于1212小时内向所在地县级卫生行政部门报告，小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。并同时向所在地疾病预防控制机构报告。v 5 5例以上疑似医院感染暴发例以上疑似医院感染暴发v 3 3例以上医院感染暴发例以上医院感染暴发报告程序报告程序一：23相关用语相关用语vv医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生者中，短时间内发生3 3例以上同种同源感染例以上同种同源感染病例的现象。病例的现象。vv疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现的患者中，短时间内出现3 3例以上临床症候例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。感染病例现象。相关用语医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内24医院感染暴发是难免的医院感染暴发是难免的关键：早防范关键：早防范 早发现早发现 早控制早控制保持警惕性保持警惕性 是医院感染暴发早期发现的前提。是医院感染暴发早期发现的前提。医院感染暴发是难免的关键：早防范 25医院感染管理目标医院感染管理目标 监测监测管理管理控制控制医院感染管理目标 26完善的监测系统完善的监测系统v医院感染管理科专职人员医院感染管理科专职人员v病区医务人员病区医务人员v临床微生物实验室检验人员临床微生物实验室检验人员v其他其他监测是防控医院感染的监测是防控医院感染的“眼睛眼睛”完善的监测系统医院感染管理科专职人员监测是防控医院感染的“眼27院内感染管理委员会（监测）院内感染管理委员会（监测）医院感染率医院感染率6%（记录）（记录）类切口感染率类切口感染率0.5%随防记录随防记录医院感染漏报率医院感染漏报率10%（记录）（记录）住院病人抗生素使用率住院病人抗生素使用率70%（10份）份）医院污水污物处理达标医院污水污物处理达标定期对消毒灭菌装置用生物学检测方法进行效果评价定期对消毒灭菌装置用生物学检测方法进行效果评价院内感染管理委员会（监测）医院感染率6%（记录）类切口感28v严格执行严格执行WS/T313-2009医务人员手卫生医务人员手卫生规范的要求，提高医务人员手卫生的依规范的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。活动。标准四：标准四：严格执行WS/T313-2009医务人员手卫生规范的要求291、查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等），并观察医务人员手卫生措施执行手消毒剂等），并观察医务人员手卫生措施执行情况。情况。2、查看实施手卫生依从性监管与改进活动的资料及、查看实施手卫生依从性监管与改进活动的资料及手卫生知识与技能的培训、教育资料。手卫生知识与技能的培训、教育资料。检查方法及要点检查方法及要点1、查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、非手触式水龙头30设置流动水洗手设施设置流动水洗手设施v手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。手触式水龙头。v应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。消毒容器。设置流动水洗手设施手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移31什么是手卫生？什么是手卫生？是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。卫生手消毒卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。减少手部暂居菌的过程。外科手消毒外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。续抗菌活性。什么是手卫生？是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。32在下列情况下选择洗手或速干手消毒剂：在下列情况下选择洗手或速干手消毒剂：v直接接触每个患者前后，从同一患者身体的直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。污染部位移动到清洁部位时。v接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。敷料等之后。v穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。v接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。v处理药物或配餐前。（四前六后）处理药物或配餐前。（四前六后）在下列情况下选择洗手或速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从33关于外科手消毒关于外科手消毒v常用手消毒剂常用手消毒剂：如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。：如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。v速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。包括水剂、凝胶和泡沫型。v手消毒效果应达到如下相应要求：手消毒效果应达到如下相应要求：v卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2v外科手消毒，监测的细菌菌落总数应外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2关于外科手消毒常用手消毒剂：如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等34洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：v当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。v手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。消毒剂消毒双手代替洗手。洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼35 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：行手卫生消毒：v接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。性致病微生物污染的物品后。v直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。处理传染患者污物之后。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接36六部洗手法六部洗手法v打湿打湿v取液取液v揉搓六步揉搓六步v冲洗冲洗v干燥干燥v护肤护肤六部洗手法打湿37将疾病控制在将疾病控制在“掌掌”中中将疾病控制在“掌”中38v参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和落实多重耐药菌（落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管）医院感染控制管理的规范程序，并有效地实施监管与改进理的规范程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。导临床合理使用抗菌药物。标准五：标准五：参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和落实多重耐药菌（MDR）391、查看多重耐药菌（、查看多重耐药菌（MDR）医院感染控制管）医院感染控制管理的规范与程序，查看临床、实验室、感染理的规范与程序，查看临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制（快捷有效）。（快捷有效）。2、考核医务人员对多重耐药菌感染患者实施、考核医务人员对多重耐药菌感染患者实施隔离措施的情况。隔离措施的情况。检查方法及要点检查方法及要点1、查看多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，查40v开发一种新型抗菌药物一般需要开发一种新型抗菌药物一般需要1010年左右的年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需时间，而一代耐药菌的产生只需2 2年时间。年时间。v抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的传抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的传播速度。播速度。v耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！开发一种新型抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的4120072007年卫生部医院管理年检查是如何检查年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？耐药菌管理的？v从细菌室调出近期分离到的从细菌室调出近期分离到的MRSAMRSA报告，选三份（内报告，选三份（内科、外科、科、外科、ICUICU），与医师进行面对面的沟通与提问），与医师进行面对面的沟通与提问v 介绍该病人的病情与感染情况介绍该病人的病情与感染情况v 分析发生感染的原因分析发生感染的原因v 当得知实验室报告后你做了什么当得知实验室报告后你做了什么v 从医院感染管理角度，怎样处理该病人，从医院感染管理角度，怎样处理该病人，（包括诊断、报告、抗菌药物临床应用、消毒措施、（包括诊断、报告、抗菌药物临床应用、消毒措施、隔离措施与标识、手卫生、垃圾处理、医务人员与隔离措施与标识、手卫生、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）。病人的宣教等）。v当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的，现场考核洗手和手消毒方法。卫生的，现场考核洗手和手消毒方法。2007年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？从细菌42生部办公厅生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发20082008130130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA MRSA、VREVRE、ESBLsESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播：三、预防和控制多重耐药菌的传播：加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程切实遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日二八年六月二十七日生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医43医院医院多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度v为加强我院多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染管理，有效预防和控制多为加强我院多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情重耐药鲍曼不动杆菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度：况特制定本制度：v一、医院制定有效的预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌的措施，督促医一、医院制定有效的预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌的措施，督促医务人员正确执行。务人员正确执行。v二、加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等知识的培训和宣二、加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等知识的培训和宣传，强化医务人员的感染控制意识。传，强化医务人员的感染控制意识。v三、各临床科室必须高度重视多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染预防控三、各临床科室必须高度重视多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染预防控制工作，对可疑或明确有感染者，及时送检标本，明确感染时，按我院制工作，对可疑或明确有感染者，及时送检标本，明确感染时，按我院感染病例报告制度进行报告。感染病例报告制度进行报告。v四、微生物室检出多重耐药的鲍曼不动杆菌时，立即进行登记，及时上四、微生物室检出多重耐药的鲍曼不动杆菌时，立即进行登记，及时上报感染管理科。报感染管理科。v五、感染管理科接到报告后立即通知临床科室负责人，指导采取隔离措五、感染管理科接到报告后立即通知临床科室负责人，指导采取隔离措施。施。v六、临床科室须严格执行各项防控措施，按照抗菌药物临床应用的基本六、临床科室须严格执行各项防控措施，按照抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。做好转科时病人的交接。原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。做好转科时病人的交接。v七、在感染控制后再次细菌培养，结果转阴，临床科室告知感染管理科，七、在感染控制后再次细菌培养，结果转阴，临床科室告知感染管理科，根据病人情况决定是否解除隔离。根据病人情况决定是否解除隔离。医院多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度为加强我44医院医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施一、患者隔离一、患者隔离首选单间隔离，也可以将同类多重耐药鲍曼不首选单间隔离，也可以将同类多重耐药鲍曼不动杆菌者安置在同一房间，减少、限制人员动杆菌者安置在同一房间，减少、限制人员出入。出入。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。者免疫功能低下患者安置在同一房间。隔离时，在病历上标贴接触隔离标识，以提醒隔离时，在病历上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员。医务人员。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。防止感染的扩散。在患者转科时，须向接收科室说明对该病人为在患者转科时，须向接收科室说明对该病人为多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者，交待实施多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者，交待实施接触传播的预防措施。接触传播的预防措施。在患者临床症状好转或治愈、培养阴性，方可在患者临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。末消毒。医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施一、患45二、医务人员诊疗活动：二、医务人员诊疗活动：严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范。生规范。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药鲍曼不动杆菌感染者安排在最后。多重耐药鲍曼不动杆菌感染者安排在最后。接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；引流液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；离开隔离病室前、接触污染物品后摘除手套，离开隔离病室前、接触污染物品后摘除手套，应洗手和应洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。手套。预计可能发生喷溅操作时，需要加穿隔离衣和预计可能发生喷溅操作时，需要加穿隔离衣和防护镜。防护镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。并洗手或用快速手消毒剂擦手。进行诊疗护理活动时，所有人员包括陪护，均进行诊疗护理活动时，所有人员包括陪护，均应严格防止分泌物等污染周围物表和环境。应严格防止分泌物等污染周围物表和环境。二、医务人员诊疗活动：46三、环境及物品消毒：三、环境及物品消毒：三、环境及物品消毒：三、环境及物品消毒：常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用后应当用后应当用后应当用后应当用500mg/L500mg/L500mg/L500mg/L有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和天进行清洁和天进行清洁和天进行清洁和500mg/L500mg/L500mg/L500mg/L有效氯溶液擦拭消毒。有效氯溶液擦拭消毒。有效氯溶液擦拭消毒。有效氯溶液擦拭消毒。每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，使用后用使用后用使用后用使用后用1000mg/L1000mg/L1000mg/L1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。有效氯溶液浸泡消毒处理。有效氯溶液浸泡消毒处理。有效氯溶液浸泡消毒处理。医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。三、环境及物品消毒：47推行科学的干预措施预防控制感染推行科学的干预措施预防控制感染推行科学的干预措施预防控制感染48v隔离工作应符合隔离工作应符合WS/T311-2009医院隔离技术医院隔离技术规范的要求，隔离的实施应遵循规范的要求，隔离的实施应遵循“标准预防标准预防”和和“基于疾病传播途径的预防基于疾病传播途径的预防”原则；制定医务原则；制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，医务人员在人员职业卫生防护工作的具体措施，医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。防护用品。标准六：标准六：隔离工作应符合WS/T311-2009医院隔离技术规范的491、查看科室建筑布局及隔离情况。、查看科室建筑布局及隔离情况。2、考核医务人员掌握常见传染病的传播途径、隔离、考核医务人员掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术及操作规程的掌握情况。方式和防护技术及操作规程的掌握情况。3、了解医务人员有无职业暴露及发生后的处理施，、了解医务人员有无职业暴露及发生后的处理施，查看防护用品配备情况及医务人员使用情况。查看防护用品配备情况及医务人员使用情况。检查方法及要点检查方法及要点1、查看科室建筑布局及隔离情况。检查方法及要点50什么是什么是“标准预防标准预防”？v概念：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄概念：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。上述物质者，必须采取预防措施。v预防措施：预防措施：洗手，洗手，戴手套戴手套，面罩、护目镜和面罩、护目镜和口罩，口罩，穿隔离衣，穿隔离衣，可重复使用的设备消毒灭菌可重复使用的设备消毒灭菌管理，管理，物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒，急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复复苏袋苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法，或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法，医疗废物按医疗废物管理条例及其相关法律医疗废物按医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处理。法规进行无害化处理。什么是“标准预防”？概念：是指认为病人的血液，体液，分泌物，51消毒工作应符合医院消毒技术规范消毒工作应符合医院消毒技术规范WS310.1医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第1部分部分管理规范管理规范WS310.2医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第2部分部分清洗消毒及清洗消毒及灭菌技术操作规范灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第3部分部分清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准要求。灭菌效果监测标准要求。标准七：标准七：消毒工作应符合医院消毒技术规范标准七：521、查看消毒供应中心的选址、建筑、布局及工作流、查看消毒供应中心的选址、建筑、布局及工作流程程情况。情况。2、查看诊疗器械、器具和物品以及外来器械的集中、查看诊疗器械、器具和物品以及外来器械的集中管理情况。管理情况。3、参看消毒供应中心的制度、职责、流程及应急预、参看消毒供应中心的制度、职责、流程及应急预案案4、查看消毒供应中心的清洗消毒及检测工作情况。、查看消毒供应中心的清洗消毒及检测工作情况。5、查看消毒供应中心的质量追溯制度执行情况。、查看消毒供应中心的质量追溯制度执行情况。方法要点：方法要点：1、查看消毒供应中心的选址、建筑、布局及工作流程 情况。方53v重点部门医院感染的管理、建筑布局、设施、重点部门医院感染的管理、建筑布局、设施、工作流程及相关监测等符合医院感染控制要求；工作流程及相关监测等符合医院感染控制要求；对医院感染控制重点项目及部位进行管理，有对医院感染控制重点项目及部位进行管理，有呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率统计数据且方法正确，以上型手术切口感染率统计数据且方法正确，以上有分析评价，针对感染风险采取具体预防与控有分析评价，针对感染风险采取具体预防与控制措施。制措施。标准八：标准八：重点部门医院感染的管理、建筑布局、设施、工作流程及相关监测等541、查看重点部门管理制度、建筑布局、设施、工作、查看重点部门管理制度、建筑布局、设施、工作流程及相关监测（环境卫生学监测等）的落实情流程及相关监测（环境卫生学监测等）的落实情况，包括重症医学科、血液透析室、新生儿病室、况，包括重症医学科、血液透析室、新生儿病室、母婴室、感染性疾病科、手术室、产房、烧伤病母婴室、感染性疾病科、手术室、产房、烧伤病房、介入诊疗科（室）、急诊科、消毒供应中心房、介入诊疗科（室）、急诊科、消毒供应中心（室）、口腔科、内镜室、临床实验室等。（室）、口腔科、内镜室、临床实验室等。检查方法及要点检查方法及要点1、查看重点部门管理制度、建筑布局、设施、工作流程及相关监测552、查看对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸、查看对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等，现场查看与资料相结合。感染等，现场查看与资料相结合。检查方法及要点检查方法及要点2、查看对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、56v制定消毒药械和一次性医疗器械、器具的管制定消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度，对消毒药械和一次性使用医疗器械、理制度，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。器具的相关证件进行审核。标准九：标准九：制定消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度，对消毒药械和一571、查看管理制度及证件审核情况。、查看管理制度及证件审核情况。2、查看库房管理。、查看库房管理。3、查看临床科室使用情况。、查看临床科室使用情况。检查方法及要点检查方法及要点1、查看管理制度及证件审核情况。检查方法及要点58需要索取哪些有效证件？需要索取哪些有效证件？v1、医疗器械经营许可证、医疗器械经营许可证、v2、医疗器械销售许可证、医疗器械销售许可证、v3、厂家的生产许可证（均需盖红色公章）、厂家的生产许可证（均需盖红色公章）、v4、国家药监局批准的医疗器械注册证、国家药监局批准的医疗器械注册证v（分一、二、三类）。（分一、二、三类）。需要索取哪些有效证件？1、医疗器械经营许可证、59v医疗废物管理应符合医疗废物管理条例医疗废物管理应符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求。的要求。标准十：标准十：医疗废物管理应符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废601、查看有关制度及资料。、查看有关制度及资料。2、现场查看管理情况。、现场查看管理情况。检查方法及要点检查方法及要点1、查看有关制度及资料。检查方法及要点61越来越广的感控工作越来越广的感控工作vv消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，监测（程序，vv 生物，化学）生物，化学）vv无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离离与保护性隔离vv防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目面罩，护目vv 镜，围裙镜，围裙vv洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌精擦手液，抗菌vv 皂液皂液vv抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，耐药菌，真菌耐药菌，真菌vv环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械医疗器械vv医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，性，暴发流行，vv 同源性分析同源性分析vv空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统系统越来越广的感控工作消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），62vv废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护环境保护vv职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防器损伤与防vv 护，疫苗护，疫苗vv一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整完整/密封性密封性 vv 检测检测vv输液、输血安全：血制品管理，导管感染，输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜细菌生物膜vv标准预防技术：食源性、气源性、血源性感标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染染vv预防方法：循证医学，行为干预，指南，标预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，准，规范，vv SOP SOP，临床路径，临床路径vv重点部门与环节：发热重点部门与环节：发热/肠道肠道/肝炎门诊；内肝炎门诊；内镜镜/口腔器械口腔器械vv 消毒；消毒；ICUICUvv知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职洁员，新职vv 工，病患与家属工，病患与家属vv专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心质控中心废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护63v医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标,医疗安全的重要组成部分。医疗安全的重要组成部分。v医院感染与医院的每个部门、每个人员都是医院感染与医院的每个部门、每个人员都是密切相关的。密切相关的。v医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。钱。医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标,医疗安全的重要组成部64把控制医院感染融入在把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中每一个人的日常工作中所有部门所有部门所有流程所有流程所有器械所有器械所有物品所有物品所有人员所有人员所有操作所有操作把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中 所有部门 65愿我们共同努力愿我们共同努力推进医院感染管理工作推进医院感染管理工作愿我们共同努力推进医院感染管理工作66预预防防保保健健 预 防 保 健67标准一开展健康教育、咨询、义诊等开展健康教育、咨询、义诊等社会公益活动社会公益活动标准一开展健康教育、咨询、义诊等68检查方法及要点v开展三种以上的健康教育v每季进行一次门诊和病房科普宣教（有记录效果评价）v社会义诊及公益活动：4次/年（记录、评价）检查方法及要点开展三种以上的健康教育69v有健康教育资料。如：传单式、手册、屏幕v教育形式：有健康教育资料。如：传单式、手册、屏幕70标准二：完成预防保健工作，开展主要慢性非传染性完成预防保健工作，开展主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作流行病学调查和防治工作标准二：完成预防保健工作，开展主要慢性非传染性71检查方法及要点v1、查看计划免疫、预防保健工作制度和计划等资料。v2、查看慢性非传染性疾病临床流行病学调查报告及统计报表、防治计划、防治工作等资料。检查方法及要点1、查看计划免疫、预防保健工作制度和计划等资料72标准三：v严格执行传染病防治法律、法规规章严格执行传染病防治法律、法规规章v和技术操作规程、诊疗常规。和技术操作规程、诊疗常规。v建立健全规章制度并组织实施，建立健全规章制度并组织实施，v有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。v法定传染病报告率达法定传染病报告率达100%标准三：严格执行传染病防治法律、法规规章建立健全规章制度并组73检查方法及要点v有健全的规章制度、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定报告;做好传染病预防、控制工作。v查看传染病网络直报等资料。v随机考核35名医务人员传染病防治知识、报告程序了。v随机查看临床科室传染病收治和处理情况。检查方法及要点有健全的规章制度、有专门部门或人员负责传染病疫74谢谢！75