医源性胆管损伤ppt课件

医源性胆管损伤医源性胆管损伤医源性胆管损伤1医源性胆管损伤医源性胆管损伤1医源性胆管损伤2医源性胆管损伤2医源性胆管损伤3医源性胆管损伤3医源性胆管损伤4医源性胆管损伤4医源性胆管损伤5医源性胆管损伤5医源性胆管损伤6医源性胆管损伤6医源性胆管损伤7医源性胆管损伤7医源性胆管损伤8医源性胆管损伤8医源性胆管损伤的发生率 开腹胆囊切除术：开腹胆囊切除术：开腹胆囊切除术：开腹胆囊切除术：0.1-0.2%0.1-0.2%(本院本院本院本院0.05%)0.05%)经腹腔镜胆囊切除术：经腹腔镜胆囊切除术：经腹腔镜胆囊切除术：经腹腔镜胆囊切除术：0.2-0.59%0.2-0.59%(本院本院本院本院0.39%)0.39%)医源性胆管损伤9医源性胆管损伤的发生率开腹胆囊切除术：0.1-0.2%OC与与LC所致胆管损伤特点的差异所致胆管损伤特点的差异 OC LC POC LC P值值值值例数例数例数例数83(67%)41(33%)83(67%)41(33%)83(67%)41(33%)83(67%)41(33%)术中发现者术中发现者术中发现者术中发现者21(25%)14(34%)21(25%)14(34%)21(25%)14(34%)21(25%)14(34%)P0.05P0.05术后平均术后平均术后平均术后平均240240240240天天天天37373737天天天天P0.001P0.001出现症状的时间出现症状的时间出现症状的时间出现症状的时间胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者70%36%70%36%70%36%70%36%按按按按BismuthBismuth分型分型分型分型I-III-II占占占占69%69%69%69%III-IVIII-IV型占型占型占型占61%61%61%61%P0.01P0.01医源性胆管损伤10OC与LC所致胆管损伤特点的差异 OC 胆管损伤的原因胆管损伤的原因 胆道手术胆道手术胆道手术胆道手术 胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石/慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎(胆囊萎缩胆囊萎缩胆囊萎缩胆囊萎缩)急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 MirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征 胆总管探查引流术胆总管探查引流术胆总管探查引流术胆总管探查引流术 胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤 非胆道手术非胆道手术非胆道手术非胆道手术 胃切除术胃切除术胃切除术胃切除术(尤其是十二指肠尤其是十二指肠尤其是十二指肠尤其是十二指肠穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术)肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术 肝囊肿手术肝囊肿手术肝囊肿手术肝囊肿手术 胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术 肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作医源性胆管损伤11胆管损伤的原因胆道手术非胆道手术医源性胆管损伤11胆囊切除术中胆管损伤的原因胆囊切除术中胆管损伤的原因 显露不清显露不清 牵引过度牵引过度 疏忽大意，过分自信疏忽大意，过分自信(尤其尤其LC初学者初学者)Calot三角出血盲目止血三角出血盲目止血 解剖变异解剖变异 胆囊管残端处理不当胆囊管残端处理不当 副肝管损伤副肝管损伤医源性胆管损伤12胆囊切除术中胆管损伤的原因显露不清医源性胆管损伤12胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素 Calot三角纤维化，剥离困难三角纤维化，剥离困难 胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石 解剖变异解剖变异 Mirizzi综合征综合征 肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目止血止血医源性胆管损伤13胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素Calot三角纤维化，剥离胆管胆管损伤的损伤的Bismuth分型分型医源性胆管损伤14胆管损伤的Bismuth分型医源性胆管损伤14胆管损伤的诊断胆管损伤的诊断 病史：诊治过程，术后症状病史：诊治过程，术后症状 (胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻)体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征 实验室检查：血象，肝功能实验室检查：血象，肝功能(ALP,GGT)医源性胆管损伤15胆管损伤的诊断病史：诊治过程，术后症状医源性胆管损伤15胆管损伤的影象学检查胆管损伤的影象学检查 B型超声型超声 CT MRI/MRCP ERC PTC/PTCD 术中胆道造影，术中胆道镜术中胆道造影，术中胆道镜医源性胆管损伤16胆管损伤的影象学检查B型超声医源性胆管损伤16早期胆管损伤的处理早期胆管损伤的处理 强调早期发现，及时正确地处理强调早期发现，及时正确地处理 尽早恢复胆道解剖和生理功能尽早恢复胆道解剖和生理功能 减少或避免发生胆管损伤性狭窄减少或避免发生胆管损伤性狭窄 手术方式选择手术方式选择 胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流 胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，T T管引流术管引流术管引流术管引流术 胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，T T管引流术管引流术管引流术管引流术 胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆(肝肝肝肝)管空肠吻合术管空肠吻合术管空肠吻合术管空肠吻合术医源性胆管损伤17早期胆管损伤的处理强调早期发现，及时正确地处理医源性胆管损伤胆管对端吻合术的要求胆管对端吻合术的要求 确保胆管良好的血供确保胆管良好的血供 粘膜对粘膜精细吻合粘膜对粘膜精细吻合 避免吻合口有任何张力避免吻合口有任何张力 合适的合适的T形管支撑吻合口形管支撑吻合口 支撑管放置半年至一年支撑管放置半年至一年医源性胆管损伤18胆管对端吻合术的要求确保胆管良好的血供医源性胆管损伤18肝管空肠吻合的要求肝管空肠吻合的要求 高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合 损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并留置支撑管留置支撑管留置支撑管留置支撑管 肝总管直径肝总管直径肝总管直径肝总管直径大于大于大于大于1.5cm1.5cm者不必留置支撑管者不必留置支撑管者不必留置支撑管者不必留置支撑管 选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻合以防返流合以防返流合以防返流合以防返流医源性胆管损伤19肝管空肠吻合的要求高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合医胆管对端吻合、胆管对端吻合、T管引流术管引流术医源性胆管损伤20胆管对端吻合、T管引流术医源性胆管损伤20肝管空肠吻合术肝管空肠吻合术医源性胆管损伤21肝管空肠吻合术医源性胆管损伤21肝门胆管成形、肝管空肠吻合术肝门胆管成形、肝管空肠吻合术医源性胆管损伤22肝门胆管成形、肝管空肠吻合术 医源性胆管损伤22左右肝管空肠双吻合术左右肝管空肠双吻合术医源性胆管损伤23左右肝管空肠双吻合术医源性胆管损伤23各种肝管空肠吻合的支撑引流各种肝管空肠吻合的支撑引流医源性胆管损伤24各种肝管空肠吻合的支撑引流医源性胆管损伤24胆肠吻合、空肠粘膜植入手术胆肠吻合、空肠粘膜植入手术医源性胆管损伤25胆肠吻合、空肠粘膜植入手术医源性胆管损伤25后期胆管损伤的处理后期胆管损伤的处理 确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症 对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估 手术时机的选择手术时机的选择手术时机的选择手术时机的选择(再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上)重视围手术期的处理重视围手术期的处理重视围手术期的处理重视围手术期的处理 营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血/低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环(PTCD(PTCD内引流内引流内引流内引流)控制感染控制感染控制感染控制感染(PTCD(PTCD，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素)改善凝血机能改善凝血机能改善凝血机能改善凝血机能 手术细节的考虑手术细节的考虑手术细节的考虑手术细节的考虑 术后处理和随诊术后处理和随诊术后处理和随诊术后处理和随诊医源性胆管损伤26后期胆管损伤的处理确认有无严重的并发症医源性胆管损伤26胆管损伤的介入诊断和处理胆管损伤的介入诊断和处理 PTC/PTCD 经皮胆道导管成形术经皮胆道导管成形术 对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管成形成形医源性胆管损伤27胆管损伤的介入诊断和处理PTC/PTCD医源性胆管损伤27医源性胆管损伤28医源性胆管损伤28医源性胆管损伤29医源性胆管损伤29影响医源性胆管损伤预后的因素影响医源性胆管损伤预后的因素 是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理 胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围 有无严重的并发症有无严重的并发症有无严重的并发症有无严重的并发症 腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变 损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业医师施行医师施行医师施行医师施行 是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功医源性胆管损伤30影响医源性胆管损伤预后的因素是否早期发现，及时正确地处理医源医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防 手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是OCOC或或或或LCLC 熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异 规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序 LCLC术中术中术中术中CalotCalot三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹 熟悉熟悉熟悉熟悉MirizziMirizzi综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理 避免盲目止血避免盲目止血避免盲目止血避免盲目止血医源性胆管损伤31医源性胆管损伤的预防手术视野充分显露，无论是OC或LC医源性