小儿支气管哮喘教材课件

小小 儿儿 支支 气气 管管 哮哮 喘喘北仑区第二人民医院北仑区第二人民医院 赵燕兰赵燕兰小 儿 支 气 管 哮 喘北仑区第二人民医院 赵燕兰哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或过变应性炎症或过敏性炎症敏性炎症慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种危险因素危险因素时，出现气道阻塞和气流受阻时，出现气道阻塞和气流受阻 ；哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨咳嗽，尤其在夜间和清晨 ；哮喘发作（或加重）是哮喘发作（或加重）是阶段性阶段性的，但气道炎症是长期存的，但气道炎症是长期存在的；在的；气道阻塞具有可逆性气道阻塞具有可逆性哮喘的定义哮喘的定义哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或过敏性炎症哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题一个全球性的严重健康问题全球有全球有1.51.5亿患者亿患者近近10102020年间各地哮喘患病率上升近年间各地哮喘患病率上升近1 1倍倍0 01414岁儿童哮喘的患病率岁儿童哮喘的患病率:全国全国1988198819901990年年0.11%0.11%2.03%2.03%，20002000年年 0.12%0.12%3.34%3.34%；首次发病：首次发病：80%80%患儿患儿55岁岁,50%,50%患儿患儿344周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作或加重，以干咳清晨发作或加重，以干咳为主；为主；(2)(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)(5)支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测1 12 2周周)20)20；(6)(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽（三）临床表现 （一）症状一）症状 哮喘典型症状：哮喘典型症状：1.1.发作性伴有哮鸣音的发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气性 呼吸困难呼吸困难 2.2.发作性的发作性的胸闷和咳嗽胸闷和咳嗽 3.3.可在数分钟内发作，经数小时可在数分钟内发作，经数小时 至数天至数天（三）临床表现 （一）症状（二）体征1.1.胸部呈过度充气征象胸部呈过度充气征象2.2.呼气延长、哮鸣音呼气延长、哮鸣音（轻度或非常严（轻度或非常严重哮喘时不出现重哮喘时不出现-寂静胸）寂静胸）3.3.肺过度膨胀体征肺过度膨胀体征 4.4.重症哮喘的体征：重症哮喘的体征：紫绀、心率紫绀、心率 快、奇脉、胸腹反常运动快、奇脉、胸腹反常运动（二）体征1.胸部呈过度充气征象（三）分期（三）分期1 1、非急性发作期哮喘病情的评价、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF、FEV1四级四级严重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日用每日用2 2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值预计值60%预计值预计值80%变异率变异率30%二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月预计值预计值80%变异率变异率2030%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间歇发作间歇发作2次次/月月无症状无症状预计值预计值80%PEF正常，变异正常，变异率率20%（三）分期白天症状夜间症状PEF、FEV1四级连续有症状频繁2 2、哮喘急性发作分度的诊断标准、哮喘急性发作分度的诊断标准轻轻中中重重危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位谈话方式谈话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常3030次次/分分辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸哮鸣音哮鸣音中度，常见于呼吸中度，常见于呼吸末期末期响亮，弥漫响亮，弥漫常响亮常响亮减弱或无减弱或无脉率脉率100100次次/分分100120100120次次/分分120120次次/分分120120次次/分，变分，变慢或不规则慢或不规则奇脉（收缩压下降）奇脉（收缩压下降）无（无（10mmHg10mmHg）可有（可有（10251025）常有常有25 25 PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）正常正常6080mmHg6080mmHg60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）40mmHg 40mmHg 95%95%45mmHg45mmHg9095%9095%45mmHg 45mmHg 90%90%2、哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事四、实验室及其他检查 1 1、痰液测试痰液测试 2 2、呼吸功能检查呼吸功能检查 通气功能检测通气功能检测 支气管激发试验支气管激发试验 支气管舒张试验支气管舒张试验 PEF PEF及其变异率测定及其变异率测定 四、实验室及其他检查 1、痰液测试3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、特异性变应原的检测 3、动脉血气分析五、诊断1.1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷 或咳嗽，多与接触变应原、冷空气或咳嗽，多与接触变应原、冷空气 物理化学性刺激、病毒性上呼吸道物理化学性刺激、病毒性上呼吸道 感染、运动等有关感染、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长长五、诊断1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽闷和咳嗽5.5.症状不典型者：症状不典型者：（1 1）支气管激发试验或运动试验阳）支气管激发试验或运动试验阳性；性；（2 2）支气管舒张试验阳性）支气管舒张试验阳性（3 3）昼夜）昼夜PEFPEF变异率大于等于变异率大于等于20203.上述症状可经治疗缓解或自行缓PEF值的具体评价 正常（绿区）：正常（绿区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的80100%，日间变异率日间变异率20%，此为安全区，此为安全区 警告（黄区）：警告（黄区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的6080%，日，日间变异率间变异率2030%，警告病人可能有哮喘发作，警告病人可能有哮喘发作 危险（红区）：危险（红区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的60%以下，病以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊立即加强治疗或就诊PEF值的具体评价 正常（绿区）：PEF为个人最佳值的80六、治疗（一）哮喘治疗目标（一）哮喘治疗目标1.1.控制哮喘症状至最轻，乃至无控制哮喘症状至最轻，乃至无 任何症状任何症状2.2.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作3.3.肺功能接近正常肺功能接近正常4.4.吸入吸入2 2激动剂用量减至最少，乃至不用激动剂用量减至最少，乃至不用5.5.活动不受限制，与正常人一样活动不受限制，与正常人一样 生活、工作、生活、工作、学习学习6.6.所用药物副作用最小，乃至没有所用药物副作用最小，乃至没有六、治疗（一）哮喘治疗目标（二）药物治疗 控制炎症药物控制炎症药物 缓解症状药物缓解症状药物（二）药物治疗控制炎症药物控制炎症药物：吸入性皮质激素、系：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效2 2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂受体激动剂、白三烯受体拮抗剂缓解症状药物：缓解症状药物：短效短效2 2受体激动剂、受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱茶碱控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼 糖皮质激素糖皮质激素：是当前防治哮喘：是当前防治哮喘 最有效的一线药物最有效的一线药物 分为分为：吸入剂、口服剂、静脉用药：吸入剂、口服剂、静脉用药（1 1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物首选药物。常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2 2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者加强的患者 常用：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）常用：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）（3 3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松常用：琥珀酸氢化可的松 糖皮质激素：是当前防治哮喘 最有效的一线药物优点：优点：（1 1）作用直接迅速。）作用直接迅速。（2 2）局部药物浓度高，疗效好。）局部药物浓度高，疗效好。（3 3）所用药物剂量小。）所用药物剂量小。（4 4）避免或减少全身用药可能产）避免或减少全身用药可能产生的副作用。生的副作用。优点：（三）急性发作期的治疗 用药原则：用药原则：必须个体化必须个体化 联合应用联合应用 最小量，最简单的联合最小量，最简单的联合 副作用最少副作用最少 达到最佳控制症状达到最佳控制症状（三）急性发作期的治疗（四）长期治疗阶梯治疗方案阶梯治疗方案1 1、一级：间歇至轻度持续、一级：间歇至轻度持续2 2、中度持续、中度持续3 3、重度持续、重度持续（五）、免疫疗法（五）、免疫疗法（四）长期治疗阶梯治疗方案哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理、给氧：、给氧：40%40%，PaOPaO2 2达达707090mmHg90mmHg、纠酸补液：、纠酸补液：、全身性糖皮质激素静滴：、全身性糖皮质激素静滴：、镇静：、镇静：10%10%水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用吗啡。巴比妥，禁用吗啡。5 5、吸入型速效吸入型速效 2 2 受体激动剂受体激动剂 氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射6 6、抗生素酌情使用、抗生素酌情使用7 7、机械通气、机械通气指征指征持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCO265mmHgPaCO265mmHg哮喘持续状态的处理、给氧：40%，PaO2达7090mm哮喘发作时不推荐的治疗镇静剂镇静剂(严格避免严格避免)促进粘液溶解的药物促进粘液溶解的药物(可能加重咳嗽可能加重咳嗽)胸部物理疗法胸部物理疗法(可能增加病人的不适可能增加病人的不适)抗生素抗生素(不能治疗哮喘发作，但对合并肺炎或细菌感染不能治疗哮喘发作，但对合并肺炎或细菌感染的病人是需要的的病人是需要的)给年长儿大量补液给年长儿大量补液(年幼儿和婴儿可能需要年幼儿和婴儿可能需要)治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿，可使用肾上治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿，可使用肾上腺素，但不推荐用于哮喘发作腺素，但不推荐用于哮喘发作静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料哮喘发作时不推荐的治疗镇静剂(严格避免)预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除诱因、去除诱因2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱乐部、协会，哮喘之家、俱乐部、协会，BABA防治会群体。防治会群体。u加强医患联系，配合执行医疗计划。加强医患联系，配合执行医疗计划。u传授传授BABA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药合理用药(吸入治疗指导吸入治疗指导)。u耐心解释病情，心理疗法。耐心解释病情，心理疗法。u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF(PEF仪仪)。u合理日常生活制度，体育锻炼合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操游泳、体操)。预防复发及教育管理1、去除诱因哮喘之家、俱乐部、协会，BA护理要点护理要点1.1.心理护理心理护理 要帮助患儿保持愉快的心情要帮助患儿保持愉快的心情,比如给年幼的患比如给年幼的患儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力,对年龄对年龄较大的患儿要根据其心理活动讲道理较大的患儿要根据其心理活动讲道理,争取患儿的配争取患儿的配合合,以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户外活动外活动,加强体育锻炼加强体育锻炼,增强抗病能力。特别对首次增强抗病能力。特别对首次哮喘发作的患儿应耐心解释哮喘发作的患儿应耐心解释,通过护理干预缓解患儿通过护理干预缓解患儿的紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一的紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一,所以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内所以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内容之一。容之一。护理要点1.心理护理护理措施护理措施 1 1环境环境 患儿多采取半卧位或坐位患儿多采取半卧位或坐位,减少活动。减少活动。为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环境为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环境,一般室温宜在一般室温宜在2323 25 25 之间之间,湿度应保持湿度应保持70%70%以上以上,这样可以降低因呼吸增快而引起的这样可以降低因呼吸增快而引起的气道干燥气道干燥,防止咳嗽加重病情。经常开窗通风防止咳嗽加重病情。经常开窗通风,保持空气流通保持空气流通,减少室内的陪留人员。室内禁减少室内的陪留人员。室内禁止放鲜花止放鲜花,避免空气中的粉尘及烟雾避免空气中的粉尘及烟雾,刺激而刺激而加重发作加重发作。护理措施 1环境护理措施护理措施 2 2密切观察病情密切观察病情 监测生命体征监测生命体征,记录记录24 h 24 h 出入水量出入水量,防防止并发症的发生。密切观察患儿的呼吸变化止并发症的发生。密切观察患儿的呼吸变化,呼吸呼吸 40 40 次次/min/min 或心率突然减慢或心率突然减慢,原有的哮原有的哮鸣音减弱或消失鸣音减弱或消失,血压降低等症状血压降低等症状,应立即通应立即通知医生。观察有无哮喘持续状态、自发性气胸、知医生。观察有无哮喘持续状态、自发性气胸、胸水、肺不张、呼吸衰竭等发生。胸水、肺不张、呼吸衰竭等发生。护理措施 2密切观察病情护理措施护理措施3.3.对症护理对症护理 对张口呼吸的患儿对张口呼吸的患儿,可雾化吸入湿化气道可雾化吸入湿化气道,利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱,不会主动咯不会主动咯痰痰,易造成痰液等分泌物的积聚易造成痰液等分泌物的积聚,造成气道狭窄造成气道狭窄,如不注意排痰可引起呼吸困难如不注意排痰可引起呼吸困难,也会阻碍药物到也会阻碍药物到达病变部位达病变部位,影响疗效。因此影响疗效。因此,在雾化吸入时及在雾化吸入时及时更换体位时更换体位,及时拍背及时拍背,对促进痰液排出也是非对促进痰液排出也是非常重要的。经鼻导管或鼻塞给氧常重要的。经鼻导管或鼻塞给氧,氧浓度为氧浓度为40%40%50%50%。重症用氨茶碱。重症用氨茶碱4 46 mg/kg 6 mg/kg 加入加入10%10%葡葡萄糖注射液萄糖注射液50 mL 50 mL 中中30 min 30 min 内滴完。氢化可的松内滴完。氢化可的松5 510 mg/kg,10 mg/kg,每日剂量不超过每日剂量不超过1 11.5 g1.5 g。对于。对于炎症患儿出现烦躁不安炎症患儿出现烦躁不安,精神紧张的患儿精神紧张的患儿,必要必要时用水合氯醛灌肠。时用水合氯醛灌肠。护理措施3.对症护理护理措施护理措施4.4.饮食护理饮食护理 给予富含维生素易消化的食物给予富含维生素易消化的食物,应尽应尽量避免食用诱发哮喘的食品量避免食用诱发哮喘的食品,如鱼、虾、蛋、如鱼、虾、蛋、奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐。保证奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐。保证营养均衡搭配营养均衡搭配,以利病情康复以利病情康复,家长要经常细家长要经常细心观察患儿的饮食心观察患儿的饮食,不难找到对哮喘致敏的食不难找到对哮喘致敏的食品。随着患儿年龄的增长品。随着患儿年龄的增长,病情的好转病情的好转,尤其尤其是机体免疫功能逐渐增强是机体免疫功能逐渐增强,食物过敏的种类也食物过敏的种类也就随之减少。因此就随之减少。因此,也要不断地解除某些限吃也要不断地解除某些限吃的食品。的食品。护理措施4.饮食护理出院指导出院指导 1.1.患儿居住的环境要空气清新患儿居住的环境要空气清新,室室温恒定温恒定,杜绝一切过敏原。如花草、猫、狗等杜绝一切过敏原。如花草、猫、狗等小动物小动物;蚊香、真菌类等过敏原及刺激性气味蚊香、真菌类等过敏原及刺激性气味,如气温寒冷也易引起哮喘。如气温寒冷也易引起哮喘。2.2.加强锻炼加强锻炼,增强机体抗病能力增强机体抗病能力,坚坚持户外锻炼持户外锻炼,如跑步、跳绳等运动如跑步、跳绳等运动,增加肺活增加肺活量量,对预防哮喘的发作具有积极的作用。对预防哮喘的发作具有积极的作用。3.3.哮喘在发作前多有前驱症状哮喘在发作前多有前驱症状,最最常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等,一旦出现上述症状时一旦出现上述症状时,应及时就诊及用药应及时就诊及用药,避避免诱发哮喘发作。免诱发哮喘发作。出院指导 1.患儿居住的环境要空气清新谢谢！谢谢！