对比剂肾病-ppt课件

对比剂肾病的预防对比剂肾病的预防 刘志琴刘志琴对比剂肾病刘志琴 对比剂肾病刘志琴1PCI手术第三大难题手术第三大难题-对比剂肾病对比剂肾病（CIN）PCI手术越来越复杂，造影剂（手术越来越复杂，造影剂（对比剂对比剂 contrast mediumcontrast medium）用量越来越多，用量越来越多，对比剂对比剂肾病肾病（contrast induced nephropathycontrast induced nephropathy，CINCINCINCIN）的发生率随之增高，且）的发生率随之增高，且CA病变越复杂，病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发肾动脉硬化常越重，更越易并发CINCINCINCIN。“对比剂肾病对比剂肾病”已经成为心脏介入领域继已经成为心脏介入领域继支架术后支架术后“血栓形成血栓形成”及支架术后及支架术后“再狭窄再狭窄”之后的第三大难题之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！成为我们面临的重大问题！对比剂肾病刘志琴2024/6/242PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）对比剂肾病 对比剂肾病是目前对比剂肾病是目前对比剂肾病是目前对比剂肾病是目前医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭 的第三位常见原因的第三位常见原因的第三位常见原因的第三位常见原因 ，其发生率在进一步，其发生率在进一步，其发生率在进一步，其发生率在进一步增高增高增高增高(Houetal.AmJMed1983.Houetal.AmJMed1983.Houetal.AmJMed1983.Houetal.AmJMed1983.Nash et al.Am J Kidney Dis 2002 Nash et al.Am J Kidney Dis 2002)2525的患者遗留肾功能不全的患者遗留肾功能不全的患者遗留肾功能不全的患者遗留肾功能不全 延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生发生发生发生对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病患患患患者的病死率高出者的病死率高出者的病死率高出者的病死率高出4 4倍倍倍倍(Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494)Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494)对比剂肾病刘志琴2024/6/243 对比剂肾病是目前医源性急性肾功能衰竭 的第CIN 住院期死亡率升高P P0.00000010.0000001住院死亡率住院死亡率%出现急性肾衰出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高的患者，住院期死亡率大大升高对比剂肾病刘志琴2024/6/244CIN 住院期死亡率升高P100100mlml就可能造成就可能造成就可能造成就可能造成CINCINCINCIN。几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 Mccullough Mccullough 研究研究研究研究18261826例心血管造影的患者，发现：例心血管造影的患者，发现：例心血管造影的患者，发现：例心血管造影的患者，发现：对比剂肾对比剂肾对比剂肾对比剂肾病病病病的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为14.514.5 冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，CINCINCINCIN的发生率越高的发生率越高的发生率越高的发生率越高 对比剂用量越大越易发生对比剂用量越大越易发生对比剂用量越大越易发生对比剂用量越大越易发生CINCIN 等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂CINCIN的发生率低于高渗、低渗对比剂的发生率低于高渗、低渗对比剂的发生率低于高渗、低渗对比剂的发生率低于高渗、低渗对比剂 对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关 1.1.（Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP,et al.Radiology 1995,195:17-22)Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP,et al.Radiology 1995,195:17-22)2.2.(Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526)Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526)3.3.（Mccullough,PA,Wolyn R,Rocher LL.et al.Am J Med 1997,103:368-375)Mccullough,PA,Wolyn R,Rocher LL.et al.Am J Med 1997,103:368-375)4.(Marenzi G,Marana I,Lauri G,et al.N Engl J Med,2003,349:1333-1340)4.(Marenzi G,Marana I,Lauri G,et al.N Engl J Med,2003,349:1333-1340)对比剂肾病刘志琴2024/6/246对比剂肾病的流行病学30ml即可有肾毒性，100ml就可能对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（ScrScr）肾功能损害发生率肾功能损害发生率肾功能损害发生率肾功能损害发生率132.6132.6 169.1169.1 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L4.7%4.7%176.8212.2176.8212.2 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L14.3%14.3%221.0256.4221.0256.4 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L20.0%20.0%对比剂肾病刘志琴2024/6/247对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切对比剂进入肾脏对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用的直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩，对比剂分子在尿中浓缩，用药后用药后4 4小时达到小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗透压效应渗透压效应血流动力学效应血流动力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾小管功能损害肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化学毒性化学毒性对比剂肾病的发生机制对比剂肾病刘志琴2024/6/248对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮对比剂分子在尿中浓缩，1 1、高渗对比剂、高渗对比剂、高渗对比剂、高渗对比剂:7倍人体渗透压倍人体渗透压（290290mOsm/kgH2O）超高渗）超高渗）超高渗）超高渗(2000(2000mOsm/kgH2O)泛影葡胺泛影葡胺 2 2、低渗对比剂：、低渗对比剂：、低渗对比剂：、低渗对比剂：2-32-3倍人体渗透压倍人体渗透压（高渗）（高渗）(844(844mOsm/kgH2O，实际对人体高渗），包括：实际对人体高渗），包括：实际对人体高渗），包括：实际对人体高渗），包括：碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇(欧乃派克欧乃派克欧乃派克欧乃派克)、碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇(碘比乐碘比乐碘比乐碘比乐)、碘普胺碘普胺碘普胺碘普胺(优维显优维显优维显优维显)、碘克酸碘克酸碘克酸碘克酸3 3、等渗对比剂：、等渗对比剂：、等渗对比剂：、等渗对比剂：接近接近接近接近人体渗透压人体渗透压(约为约为300mOsm/L)（290290mOsm/kgH2O）：碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）Mc Cullogh et al.JACC 2006对比剂肾病刘志琴2024/6/249 1、高渗对比剂:7倍人体渗透压（29对比剂的渗透压对比剂的渗透压05001000150020002500血液血液碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸碘美普尔碘美普尔碘佛醇碘佛醇碘普胺碘普胺碘帕醇碘帕醇碘喷托碘喷托碘海醇碘海醇碘比醇碘比醇泛影葡胺泛影葡胺渗透压渗透压(mOsm/kg水水)+*威视派克（碘克沙醇）威视派克（碘克沙醇）*320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*HOCM（高渗对比剂）LOCM（低渗对比剂，其实是高渗）血浆血浆渗透压渗透压300mOsm/kg300mOsm/kgH2O对比剂肾病刘志琴2024/6/2410对比剂的渗透压05001000150020002500血液碘血细胞和内皮细胞在不血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现同渗透压对比剂中的表现红细胞红细胞红细胞红细胞内皮细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂(威视派克威视派克)(290mOsm/kg H2O)生理盐水生理盐水(与血浆等渗与血浆等渗)高渗对比剂高渗对比剂8倍人体渗透压倍人体渗透压(2000mOsm/kg H2O)低渗对比剂低渗对比剂2-3倍人体渗透压倍人体渗透压(844mOsm/kg H2O)对比剂肾病刘志琴2024/6/2411血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现红细胞内皮细胞 碘克沙醇碘克沙醇(威视派克威视派克)1.1.非离子，降低过敏反应发生非离子，降低过敏反应发生2.2.与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害3.3.九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性胞的化学毒性对比剂肾病刘志琴2024/6/2412碘克沙醇(威视派克)非离子，降低过敏反应发生对比剂肾病刘志琴 冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（该重视对比剂肾病（该重视对比剂肾病（该重视对比剂肾病（CINCINCINCIN）因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。不能减轻对比剂对肾脏的损害。不能减轻对比剂对肾脏的损害。不能减轻对比剂对肾脏的损害。每一个病人都应该进行每一个病人都应该进行每一个病人都应该进行每一个病人都应该进行CINCINCINCIN风险的评估风险的评估风险的评估风险的评估 采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CINCINCINCIN的发生。的发生。的发生。的发生。对比剂肾病刘志琴2024/6/2413冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（C2007年8月14日ACC/AHA 联合修订 UA-NSTEMI 指南 6.56.5慢性肾病患者慢性肾病患者慢性肾病患者慢性肾病患者1.1.所有患者测肌酐清除率所有患者测肌酐清除率所有患者测肌酐清除率所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物停用肾毒性药物停用肾毒性药物停用肾毒性药物(IbIb类证据类证据类证据类证据)2.2.造影时首选等渗对比剂造影时首选等渗对比剂造影时首选等渗对比剂造影时首选等渗对比剂(威视派克威视派克威视派克威视派克)(IaIa类证据类证据类证据类证据)对比剂肾病刘志琴2024/6/24142007年8月14日 ACC/AHA 联合修订 UA-NST2007年12月13日ACC/AHA/SCAI 联合更新2005版PCI指南新版新版新版新版PCIPCI指南更新了指南更新了指南更新了指南更新了1010项重要内容，其中：项重要内容，其中：项重要内容，其中：项重要内容，其中：对于对于对于对于UAUA及及及及NSTEMINSTEMI患者，患者，患者，患者，应评价肌酐清除率，判应评价肌酐清除率，判应评价肌酐清除率，判应评价肌酐清除率，判断肾功能情况断肾功能情况断肾功能情况断肾功能情况，据此来调整药物用量。，据此来调整药物用量。，据此来调整药物用量。，据此来调整药物用量。（STEMISTEMI患者）患者）患者）患者）慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用优先选用优先选用优先选用等渗造影剂等渗造影剂等渗造影剂等渗造影剂对比剂肾病刘志琴2024/6/24152007年12月13日ACC/AHA/SCAI 联合更新2RECOVER研究研究R RenalToxicityenalToxicityE EvaluationandvaluationandCoComparisonBetweenmparisonBetweenV VisipaqueisipaqueandHandHE ExabrixinxabrixinR RenalInsufficiencyenalInsufficiency 韩国政府官方研究韩国政府官方研究韩国政府官方研究韩国政府官方研究 前瞻、随机、双盲、前瞻、随机、双盲、前瞻、随机、双盲、前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）两中心（包括国立大学医学院）两中心（包括国立大学医学院）两中心（包括国立大学医学院）试验试验试验试验 评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。对比剂（碘克酸）的肾毒性。对比剂（碘克酸）的肾毒性。对比剂（碘克酸）的肾毒性。结结结结 论：论：论：论：1.1.1.1.渗透压渗透压渗透压渗透压是是是是CINCIN最重要的致病因素。最重要的致病因素。最重要的致病因素。最重要的致病因素。2.2.2.2.肾损害、糖尿病和使用肾损害、糖尿病和使用肾损害、糖尿病和使用肾损害、糖尿病和使用140140140140mLmLmLmL大剂量对比剂大剂量对比剂大剂量对比剂大剂量对比剂患者患者患者患者，应该使用等渗对比剂应该使用等渗对比剂应该使用等渗对比剂应该使用等渗对比剂对比剂肾病刘志琴2024/6/2416RECOVER研究Renal Toxicity Evalu荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较与低渗对比剂肾脏安全性比较与低渗对比剂肾脏安全性比较与低渗对比剂肾脏安全性比较Mc Cullogh et al.JACC 2006结结结结论：论：论：论：使用等渗对比剂（碘克沙醇）时使用等渗对比剂（碘克沙醇）时使用等渗对比剂（碘克沙醇）时使用等渗对比剂（碘克沙醇）时CrCr升幅及升幅及升幅及升幅及CINCIN发生率低发生率低发生率低发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（CKDCKD）或慢或慢或慢或慢性肾病合并性肾病合并性肾病合并性肾病合并DMDM的患者中。的患者中。的患者中。的患者中。对比剂肾病刘志琴2024/6/2417荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对20072007年年年年1212月月月月2727日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组专家共识工作小组专家共识工作小组专家共识工作小组对比剂肾病刘志琴2024/6/24182007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（1.1.对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。发生医院获得性肾衰竭。发生医院获得性肾衰竭。发生医院获得性肾衰竭。2.2.CINCIN使患者死亡率增高，住院时间延长。使患者死亡率增高，住院时间延长。使患者死亡率增高，住院时间延长。使患者死亡率增高，住院时间延长。3.3.应用对比剂前，应用对比剂前，应用对比剂前，应用对比剂前，建议评价建议评价建议评价建议评价患者基础肾功能，患者基础肾功能，患者基础肾功能，患者基础肾功能，建议建议建议建议选用选用选用选用MDRDMDRD公式。公式。公式。公式。4.4.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生对比剂发生对比剂发生对比剂发生CINCIN的风险更高。的风险更高。的风险更高。的风险更高。5 5、发生、发生、发生、发生CINCIN的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：eGFR60mL/min/1.73 meGFR80ml80ml/min/min-50ml-30ml-15ml15ml-50ml-30ml-15ml15ml/min/min（140年龄年龄)x 体重体重(kg)72 x SCr(mol/Lmol/L)X 88.4 0.85(如果是女性如果是女性)对比剂肾病刘志琴2024/6/2421肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标估计肌酐清除率的公式(m预防CIN的8字方针分层：术前进行危险分层，检测SCr，因SCr不能反 映早期肾功能损害，应计算GFR。水化：术前术后补液限量：100ml以内等渗：威视派克 尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针对比剂肾病刘志琴2024/6/2422预防CIN的8字方针分层：术前进行危险分层，检测SCr，因分层分层n n低危患者低危患者低危患者低危患者无肾功能损害病史、无肾功能损害病史、无肾功能损害病史、无肾功能损害病史、Scr 120 Scr 120 Scr 120 Scr 120 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L（正常值正常值正常值正常值132132132120:Scr 120:Scr 120:Scr 120 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L、e e e eGFR 60 mL/minGFR 60 mL/minGFR 60 mL/minGFR 70707070岁岁岁岁 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 预计造影剂用量超过预计造影剂用量超过预计造影剂用量超过预计造影剂用量超过150150150150ML ML ML ML 前前前前72727272小时中用过对比剂小时中用过对比剂小时中用过对比剂小时中用过对比剂 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物肾毒性药物高血压高血压高尿酸血症或高胆固醇血症高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤对比剂肾病刘志琴2024/6/2423分层低危患者Gleeson TG,Bulugahapiti计算肌酐清除率计算肌酐清除率 至少至少SCrSCr异常及其他异常及其他CINCIN高危患者应计算高危患者应计算肌酐清除率肌酐清除率 急诊先做急诊先做PCIPCI，后算肌酐清除率，评价肾后算肌酐清除率，评价肾功能功能对比剂肾病刘志琴2024/6/2424计算肌酐清除率至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清各种造影检查前，各种造影检查前，需识别需识别“有肾功能异常可能性的患者有肾功能异常可能性的患者”询问以下病史：询问以下病史：询问以下病史：询问以下病史：n n肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病n n肾脏手术肾脏手术肾脏手术肾脏手术n n蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病(术术术术前前前前48484848小小小小时时时时停停停停用用用用二二二二甲甲甲甲双双双双胍胍胍胍，与与与与对对对对比比比比剂剂剂剂联联联联用用用用CINCINCINCIN发生率增加发生率增加发生率增加发生率增加)n n高血压高血压高血压高血压n n痛风痛风痛风痛风n n近期应用肾毒性药物近期应用肾毒性药物近期应用肾毒性药物近期应用肾毒性药物 ESURESURESURESUR对比剂指南对比剂指南对比剂指南对比剂指南,2006,2006,2006,2006对比剂肾病刘志琴2024/6/2425各种造影检查前，需识别“有肾功能异常可能性的患者”询问以下水化水化n n术前术前术前术前3-123-123-123-12h h（1.0-1.51.0-1.51.0-1.51.0-1.5mL/mL/公斤公斤公斤公斤/小时）维持到术后小时）维持到术后小时）维持到术后小时）维持到术后6-6-6-6-12121212h hn n可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服n n心功能受损病人用量可视病情而定心功能受损病人用量可视病情而定心功能受损病人用量可视病情而定心功能受损病人用量可视病情而定对比剂肾病刘志琴2024/6/2426 水化对比剂肾病刘志琴2023/8/1126限量限量研究显示研究显示研究显示研究显示:n n重复注射（重复注射（重复注射（重复注射（727272100100100100-140ml)CIN-140ml)CIN-140ml)CIN-140ml)CIN发生率高，用量越小发生率高，用量越小发生率高，用量越小发生率高，用量越小越好，越好，越好，越好，用量大时应分次手术用量大时应分次手术。n neGFReGFReGFReGFR很低很低很低很低 (30 mL/min)(30 mL/min)(30 mL/min)(30 mL/min)的患者中，的患者中，的患者中，的患者中，30 mL30 mL30 mL30 mL对比对比对比对比剂可以导致严重肾衰和透析剂可以导致严重肾衰和透析剂可以导致严重肾衰和透析剂可以导致严重肾衰和透析最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重患者体重(kg)X5ml血清肌酐血清肌酐(mg/dL)对比剂肾病刘志琴2024/6/2427限量研究显示:最大推荐对比剂用量(MRCD)对比剂肾病刘志等等 渗渗n n碘克沙醇（威视派克），碘克沙醇（威视派克），碘克沙醇（威视派克），碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比是目前唯一的等渗对比是目前唯一的等渗对比是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近剂，价贵，近剂，价贵，近剂，价贵，近1000100010001000元钱一瓶，但与一旦发生肾衰元钱一瓶，但与一旦发生肾衰元钱一瓶，但与一旦发生肾衰元钱一瓶，但与一旦发生肾衰透析比还是值得的。透析比还是值得的。透析比还是值得的。透析比还是值得的。n nCINCINCINCIN高危人群，尤其肾功能已经异常、且高危人群，尤其肾功能已经异常、且高危人群，尤其肾功能已经异常、且高危人群，尤其肾功能已经异常、且对比剂对比剂对比剂对比剂 用量超过用量超过用量超过用量超过140140140140mlmlmlml的病人患者应使用等渗对比剂的病人患者应使用等渗对比剂的病人患者应使用等渗对比剂的病人患者应使用等渗对比剂n n估计用量超过估计用量超过估计用量超过估计用量超过140140140140mlmlmlml的病人，推荐使用等渗对比剂的病人，推荐使用等渗对比剂的病人，推荐使用等渗对比剂的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）（威视派克）（威视派克）（威视派克）对比剂肾病刘志琴2024/6/2428等 渗碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近总结总结n n分层分层:检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率n n水化水化:术前一瓶（术前一瓶（术前一瓶（术前一瓶（500ml500ml500ml500ml）,术后两瓶（术后两瓶（术后两瓶（术后两瓶（1000ml1000ml1000ml1000ml）n n限量限量:MRCD=患者体重患者体重(kg)X X5ml血清肌酐血清肌酐(mg/dL)n n等渗等渗:高危患者应使用等渗对比剂高危患者应使用等渗对比剂高危患者应使用等渗对比剂高危患者应使用等渗对比剂(威视派克威视派克威视派克威视派克)对比剂肾病刘志琴2024/6/2429总结分层:检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率对比剂肾病刘AmJCardiol.2002;90:1068-1073AmJCardiol.2002;90:1068-1073特别提醒！特别提醒！n n避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂n n避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂n n避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂 (速尿速尿速尿速尿)n n术前术前术前术前48484848小时内避免使用二甲双胍小时内避免使用二甲双胍小时内避免使用二甲双胍小时内避免使用二甲双胍对比剂肾病刘志琴2024/6/2430Am J Cardiol.2002;90:1068-10被忽视的问题被忽视的问题 1 1、ACSACS患者肾功能情况的调查：患者肾功能情况的调查：在在ACSACS病病人中，人中，63.6%63.6%的病人存在不同程度的肾功能不的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有全，但临床中自我报告率只有2.51%2.51%。2 2、高龄、糖尿病、高血压病、既往脑卒、高龄、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关。关。3 3、冠脉病变越复杂肾功能受损越重。、冠脉病变越复杂肾功能受损越重。对比剂肾病刘志琴被忽视的问题对比剂肾病刘志琴31被忽视的问题被忽视的问题-血清肌酐不能反映早期肾功能损害血清肌酐不能反映早期肾功能损害eGFR,estimated glomerular filtration rate;RI,renal insufficiencyDuncan L et al.Nephrol Dial Transplant 2001;16:1042-1046.年龄年龄正常正常 SCrSCr异常异常 eGFReGFR40-5940-59YesYes1.2%1.2%60-6960-69YesYes12.6%12.6%7070YesYes47.3%47.3%(n=2543)对比剂肾病刘志琴2024/6/2432被忽视的问题-血清肌酐不能反映早期肾功能损害eGFR个人建议：个人建议：1 1 1 1、我们在对预防对比剂肾病的发生方面重视不够，建、我们在对预防对比剂肾病的发生方面重视不够，建、我们在对预防对比剂肾病的发生方面重视不够，建、我们在对预防对比剂肾病的发生方面重视不够，建议科室相关责任人根据议科室相关责任人根据议科室相关责任人根据议科室相关责任人根据“对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识”制定我们科目前既方便、又其实可行的具体措施制定我们科目前既方便、又其实可行的具体措施制定我们科目前既方便、又其实可行的具体措施制定我们科目前既方便、又其实可行的具体措施（暂行）。（暂行）。（暂行）。（暂行）。2 2 2 2、预防、预防、预防、预防CINCINCINCIN的的的的“分层、水化、限量、等渗分层、水化、限量、等渗分层、水化、限量、等渗分层、水化、限量、等渗”的的的的8 8 8 8字方针字方针字方针字方针，目前我们除了无等渗对比剂外，前，目前我们除了无等渗对比剂外，前，目前我们除了无等渗对比剂外，前，目前我们除了无等渗对比剂外，前6 6 6 6字方针应该能字方针应该能字方针应该能字方针应该能够实施。够实施。够实施。够实施。3 3 3 3、是否申够少量等渗对比剂？、是否申够少量等渗对比剂？、是否申够少量等渗对比剂？、是否申够少量等渗对比剂？未雨绸缪 重在预防对比剂肾病刘志琴2024/6/2433个人建议：对比剂肾病刘志琴2023/8/1133预防对比剂肾病 任重而道远如等渗对比剂价贵、意识问题。如等渗对比剂价贵、意识问题。如等渗对比剂价贵、意识问题。如等渗对比剂价贵、意识问题。对比剂肾病刘志琴2024/6/2434对比剂肾病刘志琴2023/8/1134对比剂肾病刘志琴2024/6/2435谢谢对比剂肾病刘志琴2023/8/1135