宽QRS心动过速诊断策略课件

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资源描述
宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院1 1好书共享好书共享n由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书已于今年3月份由浙江大学出版社出版,全书分4篇共50章,配上近700幅精彩图片,图文并茂,内容翔实而精练,着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。好书共享由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书2好书共享好书共享n n第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改变(共8章)n n第二篇 各种心律失常及其心电现象(共32章)n n第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变(共6章)n n第四篇 心电学中特殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解(共4章)好书共享第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改3宽QRS心动过速诊断策略课件4一、宽一、宽QRS心动过速概况心动过速概况n宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形(时间0.12s)、频率100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等,以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。一、宽QRS心动过速概况宽QRS心动过速是临床上常见的危急症5二、宽二、宽QRS心动过速的类型心动过速的类型n n(1)室性心动过速(起源于希氏束以下,约占80%)n n(2)室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导(约占15%)n n(3)室上速伴预激综合征(约占5%)n n(4)快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征二、宽QRS心动过速的类型(1)室性心动过速(起源于希氏束以6宽QRS心动过速诊断策略课件7三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n(一)基本特征n(1)QRS波群宽大畸形,时间0.12s。n(2)频率多在100250次/min。n(3)存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高,但敏感性低。三、室性心动过速心电图特征(一)基本特征8阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速PPPPPP阵发性室性心动过速PPPPPP9三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n n(二)特殊征象n n(1)胸导联QRS主波方向一致性,即V1V6导联均呈纯粹的R型或QS型。n n(2)V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型,其R波前峰后峰,称为左突耳征(兔耳征);呈双相波,如呈QR、qR、Rs、RS型;V6导联呈QS、QR或RS型,其R/S1。三、室性心动过速心电图特征(二)特殊征象10宽QRS心动过速诊断策略课件11宽宽QRS波群呈左突耳征波群呈左突耳征(兔耳征)室性心动过速(兔耳征)室性心动过速V1宽QRS波群呈左突耳征(兔耳征)室性心动过速V112三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n(二)特殊征象n(3)当QRS波群类似左束支阻滞时,V1导联有R(r)波0.03s,R(r)-S间期0.06s(从R波起始至S波最深点的时间),V6导联呈QS、QR或RS型,其R/S1。三、室性心动过速心电图特征(二)特殊征象13宽QRS心动过速诊断策略课件14三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n(二)特殊征象n(6)心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者,其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。三、室性心动过速心电图特征(二)特殊征象15PPPPPPPPPPPPPPPPPP16四、室上速伴束支阻滞四、室上速伴束支阻滞n n心动过速发生前,患者就存在永久性或持续性右束心动过速发生前,患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞。支阻滞或左束支阻滞。n n(1 1)右束支阻滞(约占)右束支阻滞(约占2/32/3):):心动过速时心动过速时QRSQRS波群呈右束支阻滞特征;波群呈右束支阻滞特征;右束支阻滞的出现与心右束支阻滞的出现与心率快慢无关;率快慢无关;恢复窦性心律时,仍呈右束支阻滞恢复窦性心律时,仍呈右束支阻滞图形。图形。n n(2 2)左束支阻滞)左束支阻滞(约占约占1/3)1/3):心动过速时心动过速时QRSQRS波波群呈左束支阻滞特征,时限多群呈左束支阻滞特征,时限多0.14s0.14s;左束支左束支阻滞的出现与心率快慢无关;阻滞的出现与心率快慢无关;恢复窦性心律时,恢复窦性心律时,仍呈左束支阻滞图形。仍呈左束支阻滞图形。四、室上速伴束支阻滞心动过速发生前,患者就存在永久性或持续性17五、室上速伴心室内差异性传导五、室上速伴心室内差异性传导n n心动过速发生前,患者QRS波形正常;心动过速发生时,QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型,属3相性束支阻滞。n n(1)呈右束支阻滞型(约占85%):心动过速时QRS波群呈右束阻滞型;右束支阻滞的出现与快心率有关;恢复窦性心律时右束支阻滞消失。n n(2)呈左束支阻滞型(约占15%):心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型;左束支阻滞的出现与快心率有关;恢复窦性心律时左束支阻滞消失。五、室上速伴心室内差异性传导心动过速发生前,患者QRS波形正18六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n包括预激综合征(A型、B型)、Mahaim纤维预激综合征。n n心动过速的QRS波群起始部有“”波,QRS波形与既往预激波形相似,但更宽大畸形,表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。n n(1)A型预激综合征n n(2)B型预激综合征六、室上速伴预激综合征包括预激综合征(A型、B型)、Maha19阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征型预激综合征阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征20六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n(3)Mahaim纤维预激综合征:绝大部分位于右心室,QRS波群呈左束支阻滞图形,其心电图特征:n n心动过速的QRS波群起始部有“”波,QRS波群时间增宽,但0.15s;n n心动过速的频率在140275次/min;n n导联QRS波群呈R型,导联呈rS型,电轴左偏0-75;n n胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。六、室上速伴预激综合征(3)Mahaim纤维预激综合征:绝大21阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征纤维预激综合征阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征22七、宽七、宽QRS心动过速诊断进展心动过速诊断进展n n(一)1978年 Wellens四步诊断法四步诊断法n n(二)(二)1988年年Kindwall诊断流程:由5条标准组成,专用于右室室速的诊断n n(三)1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤:(1)四步诊断法:适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。(2)补充的三步诊断法:适用于室速与室上速伴预激的鉴别 n n(四)2019年Vereckei四步诊断法n n(五)2019年Vereckei新的四步诊断法七、宽QRS心动过速诊断进展(一)1978年 Wellens23八、八、Vereckei新的四步诊断法(新的四步诊断法(2019年)年)n强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值,提出新的4步诊断法。准确率为91.5%,对室速诊断的敏感性为96.5%,特异性为75%。该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。八、Vereckei新的四步诊断法(2019年)强调aVR24八、八、Vereckei新的四步诊断法(新的四步诊断法(2019年)年)n n(1)若aVR导联QRS波群出现起始R波,即呈R型、RS型,则为室速;若不是,则进入第2步。n n(2)若QRS波群起始r波或q波时间0.04s,则为室速;若不是,则进入第3步。n n(3)若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫,则为室速;若不是,则进入第4步。n n(4)测量Vi与Vt的比值:若Vi/Vt1,则为室速;若Vi/Vt1,则为室上性心动过速。八、Vereckei新的四步诊断法(2019年)(1)若a25aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算26aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算27利用利用aVR导联诊断室速新流程导联诊断室速新流程利用aVR导联诊断室速新流程28aVR导联起始呈导联起始呈R型室速(符型室速(符合第合第1步诊断标准)步诊断标准)aVR导联起始呈R型室速(符合第1步诊断标准)29aVR导联起始导联起始r波时间波时间0.04s(第(第2步诊断标步诊断标准)、准)、胸前导联胸前导联QRS主波均向下的室速主波均向下的室速aVR导联起始r波时间0.04s(第2步诊断标准)、胸前30aVR导联起始导联起始q波时间波时间0.04s(第(第2步诊断标准)、无人区电轴的室速步诊断标准)、无人区电轴的室速aVR导联起始q波时间0.04s(第2步诊断标准)、无人区31aVR导联呈导联呈QS型且下降肢顿挫,型且下降肢顿挫,符合第符合第3步室速诊断标准步室速诊断标准aVR导联呈QS型且下降肢顿挫,符合第3步室速诊断标准32宽宽QRS心动过速时在心动过速时在aVR导联导联常见的图形常见的图形宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形33九、结合既往心电图改变九、结合既往心电图改变 n n(1)心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致,则为室速。n n(2)若原有束支阻滞,心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者,则提示为室速;若无明显变化,则为室上速伴束支阻滞。n n(3)有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变,发生宽QRS心动过速时,室速可能性较大。九、结合既往心电图改变(1)心动过速时QRS波形与既往室性34十、辅助试验及临床表现十、辅助试验及临床表现 n(1)刺激迷走神经方法能抑制心动过速,强烈提示为室上速。n(2)记录食道心电图,能查清有无房室分离,是诊断室速最简便、最有效的方法,值得推广。n(3)一般来说,室上速临床、血流动力学改变影响较少,而室速因心输出量减少,其血压下降和症状多较明显。十、辅助试验及临床表现(1)刺激迷走神经方法能抑制心动过速35十一、宽十一、宽QRS心动过速诊断策略心动过速诊断策略n室速约占宽QRS心动过速的80%,故在诊断不能肯定的情况下,首先考虑为室速,因诊断室速要比诊断为室上速安全,应按室速处理。十一、宽QRS心动过速诊断策略室速约占宽QRS心动过速的8036谢谢!37
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