宽QRS心动过速诊断策略课件

宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院1 1好书共享好书共享n由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书已于今年3月份由浙江大学出版社出版，全书分4篇共50章，配上近700幅精彩图片，图文并茂，内容翔实而精练，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。好书共享由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书2好书共享好书共享n n第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改变（共8章）n n第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章）n n第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章）n n第四篇 心电学中特殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解（共4章）好书共享第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改3宽QRS心动过速诊断策略课件4一、宽一、宽QRS心动过速概况心动过速概况n宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。一、宽QRS心动过速概况宽QRS心动过速是临床上常见的危急症5二、宽二、宽QRS心动过速的类型心动过速的类型n n（1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）n n（2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）n n（3）室上速伴预激综合征（约占5%）n n（4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征二、宽QRS心动过速的类型（1）室性心动过速（起源于希氏束以6宽QRS心动过速诊断策略课件7三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（一）基本特征n（1）QRS波群宽大畸形，时间0.12s。n（2）频率多在100250次/min。n（3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感性低。三、室性心动过速心电图特征（一）基本特征8阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速PPPPPP阵发性室性心动过速PPPPPP9三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n n（二）特殊征象n n（1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1V6导联均呈纯粹的R型或QS型。n n（2）V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型，其R波前峰后峰，称为左突耳征（兔耳征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象10宽QRS心动过速诊断策略课件11宽宽QRS波群呈左突耳征波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速（兔耳征）室性心动过速V1宽QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速V112三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（二）特殊征象n（3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波0.03s，R（r）-S间期0.06s（从R波起始至S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象13宽QRS心动过速诊断策略课件14三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（二）特殊征象n（6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象15PPPPPPPPPPPPPPPPPP16四、室上速伴束支阻滞四、室上速伴束支阻滞n n心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞。支阻滞或左束支阻滞。n n（1 1）右束支阻滞（约占）右束支阻滞（约占2/32/3）：）：心动过速时心动过速时QRSQRS波群呈右束支阻滞特征；波群呈右束支阻滞特征；右束支阻滞的出现与心右束支阻滞的出现与心率快慢无关；率快慢无关；恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形。图形。n n（2 2）左束支阻滞）左束支阻滞(约占约占1/3)1/3)：心动过速时心动过速时QRSQRS波波群呈左束支阻滞特征，时限多群呈左束支阻滞特征，时限多0.14s0.14s；左束支左束支阻滞的出现与心率快慢无关；阻滞的出现与心率快慢无关；恢复窦性心律时，恢复窦性心律时，仍呈左束支阻滞图形。仍呈左束支阻滞图形。四、室上速伴束支阻滞心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性17五、室上速伴心室内差异性传导五、室上速伴心室内差异性传导n n心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。n n（1）呈右束支阻滞型（约占85%）：心动过速时QRS波群呈右束阻滞型；右束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时右束支阻滞消失。n n（2）呈左束支阻滞型（约占15%）：心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型；左束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时左束支阻滞消失。五、室上速伴心室内差异性传导心动过速发生前，患者QRS波形正18六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n包括预激综合征（A型、B型）、Mahaim纤维预激综合征。n n心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形，表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。n n（1）A型预激综合征n n（2）B型预激综合征六、室上速伴预激综合征包括预激综合征（A型、B型）、Maha19阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征型预激综合征阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征20六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征：n n心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波群时间增宽，但0.15s；n n心动过速的频率在140275次/min；n n导联QRS波群呈R型，导联呈rS型，电轴左偏0-75；n n胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。六、室上速伴预激综合征（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大21阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征纤维预激综合征阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征22七、宽七、宽QRS心动过速诊断进展心动过速诊断进展n n（一）1978年 Wellens四步诊断法四步诊断法n n（二）（二）1988年年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断n n（三）1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。（2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别 n n（四）2019年Vereckei四步诊断法n n（五）2019年Vereckei新的四步诊断法七、宽QRS心动过速诊断进展（一）1978年 Wellens23八、八、Vereckei新的四步诊断法（新的四步诊断法（2019年）年）n强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，提出新的4步诊断法。准确率为91.5%，对室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。八、Vereckei新的四步诊断法（2019年）强调aVR24八、八、Vereckei新的四步诊断法（新的四步诊断法（2019年）年）n n（1）若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R型、RS型，则为室速；若不是，则进入第2步。n n（2）若QRS波群起始r波或q波时间0.04s，则为室速；若不是，则进入第3步。n n（3）若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫，则为室速；若不是，则进入第4步。n n（4）测量Vi与Vt的比值：若Vi/Vt1，则为室速；若Vi/Vt1，则为室上性心动过速。八、Vereckei新的四步诊断法（2019年）（1）若a25aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算26aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算27利用利用aVR导联诊断室速新流程导联诊断室速新流程利用aVR导联诊断室速新流程28aVR导联起始呈导联起始呈R型室速（符型室速（符合第合第1步诊断标准）步诊断标准）aVR导联起始呈R型室速（符合第1步诊断标准）29aVR导联起始导联起始r波时间波时间0.04s（第（第2步诊断标步诊断标准）、准）、胸前导联胸前导联QRS主波均向下的室速主波均向下的室速aVR导联起始r波时间0.04s（第2步诊断标准）、胸前30aVR导联起始导联起始q波时间波时间0.04s（第（第2步诊断标准）、无人区电轴的室速步诊断标准）、无人区电轴的室速aVR导联起始q波时间0.04s（第2步诊断标准）、无人区31aVR导联呈导联呈QS型且下降肢顿挫，型且下降肢顿挫，符合第符合第3步室速诊断标准步室速诊断标准aVR导联呈QS型且下降肢顿挫，符合第3步室速诊断标准32宽宽QRS心动过速时在心动过速时在aVR导联导联常见的图形常见的图形宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形33九、结合既往心电图改变九、结合既往心电图改变 n n（1）心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室速。n n（2）若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者，则提示为室速；若无明显变化，则为室上速伴束支阻滞。n n（3）有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室速可能性较大。九、结合既往心电图改变（1）心动过速时QRS波形与既往室性34十、辅助试验及临床表现十、辅助试验及临床表现 n（1）刺激迷走神经方法能抑制心动过速，强烈提示为室上速。n（2）记录食道心电图，能查清有无房室分离，是诊断室速最简便、最有效的方法，值得推广。n（3）一般来说，室上速临床、血流动力学改变影响较少，而室速因心输出量减少，其血压下降和症状多较明显。十、辅助试验及临床表现（1）刺激迷走神经方法能抑制心动过速35十一、宽十一、宽QRS心动过速诊断策略心动过速诊断策略n室速约占宽QRS心动过速的80%，故在诊断不能肯定的情况下，首先考虑为室速，因诊断室速要比诊断为室上速安全，应按室速处理。十一、宽QRS心动过速诊断策略室速约占宽QRS心动过速的8036谢谢！37