医学子宫颈上皮内瘤变专题培训 培训ppt课件

子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变子子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变变1医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件2宫颈癌流行病学宫颈癌流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.15万人，占世界万人，占世界总发病人数总发病人数1/3，每年约，每年约5万人死于宫颈万人死于宫颈癌癌我国我国40岁患者岁患者80年代占年代占6.0%。90年代年代升为升为21.3存在种族、民族间的差异存在种族、民族间的差异农业人口多于非农业人口，多来自经济农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区落后的偏僻农村或缺水的山区宫颈宫颈癌流行病学我国每年新增病例癌流行病学我国每年新增病例13.15万人，占世界万人，占世界总发总发病人病人3宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究1977年年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在存在HPV颗粒颗粒Zur Hausen(1982)提出提出HPV与宫颈癌发病有关的假与宫颈癌发病有关的假设设国内外学者就国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。的研究。1995年年IARC专题讨论会认为：专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌感染是宫颈癌的主要病因。的主要病因。WHO于宣布于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素是引起宫颈癌变的首要因素宫颈宫颈癌的病因的研究癌的病因的研究1977年年Laverty在在电镜电镜中中观观察到察到宫颈宫颈4HPV与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Professor Jan M.Walboomers HPV与与宫颈宫颈癌的关系癌的关系“几乎所有几乎所有宫颈宫颈癌患者的病理癌患者的病理样样本中均能找到本中均能找到5HPV与子宫颈癌与子宫颈癌约约35种型别涉及生殖道感染，种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关种与肿瘤相关HPV分为低危型分为低危型HPV和高危型和高危型HPV低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生等，常引起外生殖器湿疣等良性病变殖器湿疣等良性病变高危险型高危险型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的发生相关）的发生相关 HPV与子与子宫颈宫颈癌癌约约35种型种型别别涉及生殖道感染，涉及生殖道感染，20种与种与肿肿瘤相关瘤相关6医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件7HPV 感染的人群分布感染的人群分布HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯HPV感染通过性生活传播，通常无症状感染通过性生活传播，通常无症状HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有感染十分常见，全世界妇女中每年约有420的的新感染病例新感染病例 年轻的性活跃妇女年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁岁对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生的终生累积概率可高达累积概率可高达60-70%HPV 感染的人群分布感染的人群分布HPV 感染率高低取决于人群的年感染率高低取决于人群的年龄龄和性和性8HPV HPV 感染的几个要素感染的几个要素HPV HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数多数3030岁前妇女会在感染岁前妇女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后通过个月后通过自身免疫把病毒清除掉自身免疫把病毒清除掉而而持续感染持续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒的妇女则其发生宫的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加颈上皮高度病变的风险增加250250倍倍持续感染持续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒是引致并维持是引致并维持CIN IIICIN III病变至癌变的病变至癌变的必要条件必要条件HPV 感染的几个要素感染的几个要素HPV 感染可以表感染可以表现为长现为长期的期的隐隐性感染。性感染。9CINCIN是宫颈癌前病变是宫颈癌前病变CIN是是宫颈宫颈癌前病癌前病变变10宫颈癌的病理发展过程宫颈癌的病理发展过程HPV感染感染持续持续HPV感染感染细胞细胞分化分化 高度病变高度病变CIN癌症癌症免疫因子免疫因子其它致癌因子其它致癌因子辅助效应辅助效应宫颈宫颈癌的病理癌的病理发发展展过过程程HPV持持续细续细胞高度病胞高度病变变癌症免疫因子其它致癌症免疫因子其它致11正常子宫颈上皮组织学正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（鳞状上皮（squamous epithelial cell）基底层基底层 中层中层 表层（未角化、层角化层）表层（未角化、层角化层）柱状上皮（柱状上皮（columnar epithelial cell）正常子正常子宫颈宫颈上皮上皮组织组织学学宫颈宫颈阴道阴道鳞鳞状上皮状上皮-宫颈宫颈柱状上皮柱状上皮12子宫颈鳞柱交界部子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction)新生儿期、幼儿期、新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期青春生育期、老年期移行带移行带 (transformation zone)子子宫颈鳞宫颈鳞柱交界部柱交界部13医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件14原始鳞柱交界部位与移行带原始鳞柱交界部位与移行带（squamo-columnar junction and transformation zone)出生时出生时 生育期生育期 老年期老年期原始原始鳞鳞柱交界部位与移行柱交界部位与移行带带（squamo-columnar15医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件16正常宫颈上皮正常宫颈上皮 鳞柱交界部鳞柱交界部(squamo-columnar junction)(squamo-columnar junction)正常正常宫颈宫颈上皮上皮 鳞鳞柱交界部柱交界部17子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（宫颈原位癌（cervical carcinoma in situ）宫颈浸润癌（宫颈浸润癌（invasive cervical carcinoma）子子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变变(CIN)宫颈宫颈原位癌（原位癌（cervical 18CINCIN的病理特点的病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替细胞代替异型细胞由基底膜以上向表面延伸异型细胞由基底膜以上向表面延伸细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞极向紊乱至消失细胞极向紊乱至消失CIN的病理特点的病理特点宫颈宫颈上皮上皮细细胞部分或大部分被不同程度异型胞部分或大部分被不同程度异型细细胞代胞代19 *细胞异型性轻；细胞异型性轻；*异常增殖细胞位于异常增殖细胞位于 上皮层下上皮层下 l3；*中、表层细胞正常。中、表层细胞正常。轻度不典型增生轻度不典型增生（CIN 级）级）*细细胞异型性胞异型性轻轻；轻轻度不典型增生（度不典型增生（CIN 级级）20中度不典型增生中度不典型增生（CIN 级）级）中度不典型增生中度不典型增生（CIN 级）：级）：*细胞异型性明显；细胞异型性明显；*异常增殖细胞限于上异常增殖细胞限于上皮层的下皮层的下23，未累，未累及表层；及表层；*基底膜完整基底膜完整 中度不典型增生（中度不典型增生（CIN 级级）中度不典型增生）中度不典型增生（CIN 级级21*细胞异型性显著；细胞异型性显著；*异常增殖细胞扩展异常增殖细胞扩展 至上皮层的至上皮层的23以上以上 或可达全层；或可达全层；*基底膜完整基底膜完整重度不典型增生重度不典型增生（CIN 级）级）*细细胞异型性胞异型性显显著；重度不典型增生（著；重度不典型增生（CIN 级级）22宫颈原位癌（宫颈原位癌（CIN CIN 级）级）(cervical carcinoma in situ)cervical carcinoma in situ)区别于早期浸润癌区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于重度不典型增生：区别于重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在或浸润癌同时存在宫颈宫颈原位癌（原位癌（CIN 级级）(cervical carci23转归可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度转常率级:13.5%级:10%级:9.8%转癌率级:0.97%级:4.2%级:23.7%转归转归可逆性及可逆性及进进展性展性24宫颈癌有那么可怕吗？宫颈癌有那么可怕吗？目前唯一病因明确的癌症目前唯一病因明确的癌症可以早期发现和预防可以早期发现和预防有望被彻底消灭的癌症有望被彻底消灭的癌症一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除愈的，关键在于早期预防和消除HPVHPV感染感染 宫颈宫颈癌有那么可怕癌有那么可怕吗吗？目前唯一病因明确的癌症？目前唯一病因明确的癌症25宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈宫颈病病变变的的检查检查26宫颈病变的检查方法宫颈病变的检查方法妇科检查和肉眼观察法妇科检查和肉眼观察法细胞学检查细胞学检查HPVHPV检测检测阴道镜检查阴道镜检查 锥切锥切LEEPLEEPPET PET 组织病理学检查是最后确诊的唯一依据组织病理学检查是最后确诊的唯一依据宫颈宫颈病病变变的的检查检查方法方法妇妇科科检查检查和肉眼和肉眼观观察法察法27妇科检查妇科检查对宫颈的情况进行最直观的了解，必对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少不可少糜烂情况、是否有肥大增生糜烂情况、是否有肥大增生质地如何质地如何是否存在接触性出血是否存在接触性出血妇妇科科检查对宫颈检查对宫颈的情况的情况进进行最直行最直观观的了解，必不可少的了解，必不可少28肉眼观察肉眼观察35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色45%的碘液染色的碘液染色假阳性和假阴性率都较高假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低可靠性较低肉眼肉眼观观察察35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色29细胞学检查分类细胞学检查分类1954年年,提出的提出的“巴氏五级分类法巴氏五级分类法”1967年年Richart提出宫颈上皮内瘤变（提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年年,WHO建议使用描述性报告（建议使用描述性报告（TBS）与）与CIN 一致的报告系统。一致的报告系统。1988年年12月，美国国立癌症研究所月，美国国立癌症研究所(NCI)在在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据，分类的依据，1991年对年对 TBS 进行修订进行修订20012001年年4 4月和月和9 9月重新评估、修改、完善，月重新评估、修改、完善，目前应用目前应用TBSTBS描述性分类描述性分类细细胞学胞学检查检查分分类类1954年年,提出的提出的“巴氏五巴氏五级级分分类类法法”30细胞学检查细胞学检查巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出取材：在鳞柱交界处（移行带）取材：在鳞柱交界处（移行带）巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约性的出现，假阴性率约151540%40%。细细胞学胞学检查检查巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出31超薄液基细胞学检查超薄液基细胞学检查制片技术的改善制片技术的改善-薄层液基细胞学薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayersLiquid-Based monolayers）（1 1）收集更多的细胞、全部放入保存液）收集更多的细胞、全部放入保存液（2 2）避免损失、避免干燥变形）避免损失、避免干燥变形（3 3）程序化处理，去除血液、粘液等）程序化处理，去除血液、粘液等（4 4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读）精密滤过、均匀薄片、清晰易读超薄液基超薄液基细细胞学胞学检查检查制片技制片技术术的改善的改善-薄薄层层液基液基细细胞学胞学32TBS分期（分期（2001）鳞状细胞鳞状细胞4 4级分类：级分类：不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC）TBS分期（分期（2001）鳞鳞状状细细胞胞4级级分分类类：33细胞学检查细胞学检查:TBS分期分期取消不明确意义的不典型腺细胞取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS(AGUS）分为：分为：不典型腺细胞（不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia，AGC-fn）颈管原位腺癌（颈管原位腺癌（CIS）腺癌腺癌细细胞学胞学检查检查:TBS分期取消不明确意分期取消不明确意义义的不典型腺的不典型腺细细胞胞(AGU34宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：是确诊是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法方法在宫颈鳞柱交界处在宫颈鳞柱交界处 3、6、9、12点四处点四处取活检取活检或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织疑癌变部位取多处组织宫颈宫颈和和颈颈管活管活检检及及宫颈宫颈管管诊诊刮刮术术：是确：是确诊诊 CIN和和宫颈宫颈癌最可靠和癌最可靠和35宫颈环状电挖术（宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（及移型带大的环状切除术（LLETZ）LEEP是一种高频电刀；是一种高频电刀；用于用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症：适应症：不满意的阴道镜检查；不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。方不影响早期浸润癌的诊断。宫颈环宫颈环状状电电挖挖术术（LEEP）及移型及移型带带大的大的环环状切除状切除术术（LLET36宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术：宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；除外浸润癌；高级别高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。现明显异常。宫颈锥宫颈锥形切除形切除术术：宫颈细宫颈细胞学胞学检查检查多次多次为为阳性，而阳性，而宫颈宫颈活活检检及及颈颈37正电子发射型计算机断层显像正电子发射型计算机断层显像（PET）其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查检查85是用是用于肿瘤的检查；于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、全身显像、安全性、安全性好好。正正电电子子发发射型射型计计算机断算机断层显层显像（像（PET）其原理是将人体代）其原理是将人体代谢谢所必需所必需38宫颈病变及宫颈癌的筛查所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数 ACOG，1995宫颈宫颈病病变变及及宫颈宫颈癌的癌的筛查筛查所有有性活所有有性活动动或年或年龄龄超超过过18岁岁的的妇妇女，都女，都39细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织学组织学坚持三持三阶梯梯诊断程序断程序细细胞学阴道胞学阴道镜组织镜组织学学坚坚持三持三阶阶梯梯诊诊断程序断程序40医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件41医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件42医学子医学子宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤变专题变专题培培训训 培培训训ppt课课件件43鉴别诊断鉴别诊断子宫颈炎子宫颈炎粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈癌子宫颈湿疣子宫颈湿疣鉴别诊鉴别诊断子断子宫颈宫颈炎炎44CINCIN的治疗的治疗CIN的治的治疗疗45治疗原则根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化治治疗疗原原则则根据根据CIN级别级别，参照，参照HPV检测结检测结果，明确果，明确诊疗诊疗目的，使目的，使46CIN 级级 按炎症治疗，必要时活检。按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或对合并湿疣或HPV16/18型型DNA阳性者，阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗疗CIN 级级 按炎症治按炎症治疗疗，必要，必要时时活活检检。对对合并湿疣或合并湿疣或HPV147CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术宫颈锥切术 CIN 级级按炎症治按炎症治疗疗，采用物理治，采用物理治疗疗：电电熨、冷熨、冷冻冻、激光、激光、红红外外48CIN IIICIN 级级 以手术为主，年轻有生育要以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术无生育要求者可行全子宫切除术治疗后治疗后每每36月随访一次。月随访一次。CIN IIICIN 级级 以手以手术为术为主，年主，年轻轻有生育要求者可有生育要求者可49宫颈病病变细胞学胞学阴道阴道镜检查 组织活活检 颈管管诊刮刮 HPV检测（-）CIN ICIN IICIN III定期复查定期复查物理治疗物理治疗LEEP锥切（锥切（CKC）或全子宫切除）或全子宫切除宫颈宫颈病病变细变细胞学阴道胞学阴道镜检查镜检查 组织组织活活检检 颈颈管管诊诊刮刮50扼住扼住CINCIN的脖子的脖子扼住扼住CIN的脖子的脖子51