整合医学与肺结节课件

整合医学思维与肺结节的诊治整合医学思维与肺结节的诊治BY：陕西L娃1.2019/11/26整合医学思维与肺结节的诊治BY：陕西L娃1.2019/11/医学医学医学医学基础医学基础医学临床医学临床医学预防医学预防医学医学医学医学医学系统器官组织细胞亚细胞分子二级学科内科、外科、专科三级学科消化、血液、心脏骨科、普外、泌外2.2019/11/26西医发展演变医学医学基础医学临床医学预防医学医学医学系统二级四级学科脊柱关节四肢骨科精准外科3.2019/11/26四级学科脊柱关节四肢骨科精准外科3.2019/11/26目前临床医疗的现状 临床医生的思维方式重视重视“自管自管”器官，忽视整体观念器官，忽视整体观念重视疾病症状，忽视疾病本身（头痛医头、脚痛医脚）重视疾病症状，忽视疾病本身（头痛医头、脚痛医脚）重视先进的检查方法，忽视基本操作重视先进的检查方法，忽视基本操作重视药物的应用，忽视确切的诊断（医师成了药师）重视药物的应用，忽视确切的诊断（医师成了药师）重视躯体症状，忽视心理症状重视躯体症状，忽视心理症状重视医师治疗，忽视护理协作重视医师治疗，忽视护理协作重视西医个体化治疗，忽视中医的辨证施治重视西医个体化治疗，忽视中医的辨证施治重视疾病的治疗，忽视日常的预防重视疾病的治疗，忽视日常的预防4.2019/11/26目前临床医疗的现状 临床医生的思维方式重其实你们摸到的只是我的一部分，我是一个整体5.2019/11/26其实你们摸到的只是我的一部分，我是一个整体5.2019/11什么是整合医学？What is Holistic Integrative Medicine？6.2019/11/26什么是整合医学？What is Holistic Integ整合医学整合医学（Holistic Integrative Medicine，HIM）是将医学各领域最先进的知识理论和临床各是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。系。7.2019/11/26整合医学（Holistic Integrative Medi整合医学：AxBxC=积全科医学：A+B+C=和8.2019/11/26整合医学：A x B x C=积全科医学：A+B+全科医学互补医学循证医学转化医学9.2019/11/26整合医学全科医学互补医学循证医学转化医学9.2019/11/我我们们医医院院呼呼吸吸科科于于20172017年年3 3月月开开设设了了肺肺结结节节门门诊诊，同同时时组组建建了了肺肺结结节节多多学学科科协协作作组组，主主要要包包括括呼呼吸吸内内科科、肿肿瘤瘤科科、放放射射科科和和B B超超室室，预预约约进进行行MDTMDT，以以个个体体化化诊诊疗疗为为出出发发点点，为为患患者者进进行行再再优化诊疗优化诊疗。10.2019/11/26 我们医院呼吸科于2017年3月开设了肺结节门诊仇仇XXXX，女，女，5454岁，岁，20182018年年0101月月3030日我院就诊日我院就诊主诉：胸痛主诉：胸痛1 1周周病例报告11.2019/11/26仇XX，女，54岁，2018年01月30日我院就诊病例报告1现病史：现病史：1 1周前患者无明显诱因出现胸痛，胸骨后明显，呈持续周前患者无明显诱因出现胸痛，胸骨后明显，呈持续性，于我院心内科就诊，查心电图未见异常，性，于我院心内科就诊，查心电图未见异常，胸部胸部CTCT示：左肺上叶结节影，双下肺可见间质改变，可暂时排示：左肺上叶结节影，双下肺可见间质改变，可暂时排 除心脏原发疾病导致的胸痛，除心脏原发疾病导致的胸痛，建议患者于呼吸内科肺结节专科门诊就诊。建议患者于呼吸内科肺结节专科门诊就诊。病例报告12.2019/11/26现病史：1周前患者无明显诱因出现胸痛，胸骨后明显，呈持续病例既往史：既往有胃炎病史，对氨基酸过敏。既往史：既往有胃炎病史，对氨基酸过敏。查体：各系统查体均未见明显异常。查体：各系统查体均未见明显异常。辅助检查：凝血象、肿瘤系列（辅助检查：凝血象、肿瘤系列（AFPAFP、CEACEA、CA125CA125、CA153CA153、CA199CA199、NSENSE、Pro-ERPPro-ERP、CYFRA21-1CYFRA21-1）、RFRF、ASOASO、hs-CRPhs-CRP、CCPCCP、ESRESR、心电图均未见异常。、心电图均未见异常。病例报告13.2019/11/26既往史：既往有胃炎病史，对氨基酸过敏。病例报告13.20191 1月月3030日胸部日胸部CTCT病例报告胸部CT结果回报：左肺上叶磨玻璃样小结节影（结节大小结果回报：左肺上叶磨玻璃样小结节影（结节大小6.2mm6.2mm5.7mm5.7mm），建议随诊。），建议随诊。双下肺叶间质性改变双下肺叶间质性改变 14.2019/11/261月30日胸部CT病例报告胸部CT结果回报：左肺上叶磨玻璃样初步诊断：初步诊断：1.1.左上肺结节性质待查左上肺结节性质待查 AISAIS？MIAMIA？2.2.慢性胃炎慢性胃炎 建议：建议：进行多学科会诊，整合各个学科的意见，进一步明确结节进行多学科会诊，整合各个学科的意见，进一步明确结节 性质及下一步治疗方案。性质及下一步治疗方案。病例报告15.2019/11/26初步诊断：1.左上肺结节性质待查病例报告15.2019/11 2018 2018年年0202月月0606日日 多学科会诊多学科会诊讨论意见：讨论意见：肿瘤科：患者结节大小约肿瘤科：患者结节大小约6.2mm6.2mm5.7mm5.7mm，靠近叶间裂，为部分实，靠近叶间裂，为部分实性性结结节节，危危险险度度为为中中危危组组，查查血血沉沉、肿肿瘤瘤系系列列等等未未见见明明显显异异常常，穿穿刺刺成成功功率率低低，建建议议查查血血常常规规，必必要要时时抗抗感感染染2 2周周后后复复查查，3 3月月后后复查胸部复查胸部CTCT。病例报告16.2019/11/26 2018年02月06日 多学科会诊病 2018 2018年年0202月月0606日日 多学科会诊多学科会诊讨论意见：讨论意见：影像科：患者结节靠近叶间裂，直径约影像科：患者结节靠近叶间裂，直径约6mm6mm，为部分实性结节，为部分实性结节，患者结节小，穿刺成功率低，建议定期随访，患者结节小，穿刺成功率低，建议定期随访，3 3个月随访个月随访1 1次。次。病例报告17.2019/11/26 2018年02月06日 多学科会诊病 2018 2018年年0202月月0606日日 多学科会诊多学科会诊讨论意见：讨论意见：B B超室：患者结节靠近叶间裂，离胸腔远，超室：患者结节靠近叶间裂，离胸腔远，B B超不能定位，不能做超不能定位，不能做 超超声声引引导导下下的的肺肺结结节节穿穿刺刺活活检检，可可行行胸胸腔腔镜镜穿穿刺刺活检明确活检明确 结节性质。结节性质。病例报告18.2019/11/26 2018年02月06日 多学科会诊病 2018 2018年年0202月月0606日日 多学科会诊多学科会诊讨论意见：讨论意见：呼吸科：同意上述专家意见，建议化验血常规、抗感染呼吸科：同意上述专家意见，建议化验血常规、抗感染2 2周后复查周后复查 胸胸部部CTCT。3 3月月后后再再次次复复查查CTCT，必必要要时时行行胸胸腔腔镜镜穿穿刺活检。刺活检。病例报告19.2019/11/26 2018年02月06日 多学科会诊病 整合各科专家会诊意见：整合各科专家会诊意见：建议患者建议患者3 3月月后再次复查胸部后再次复查胸部CTCT。20.2019/11/26 整合各科专家会诊意见：20.2019/11/26WHY?为什么建议患者为什么建议患者3 3个月复查胸部个月复查胸部CTCT？21.2019/11/26WHY?为什么建议患者3个月复查胸部CT？21.2019 2017 2017年年肺结节肺结节FleichnerFleichner指南指南病例报告结节大小大小结节成分成分数量数量低危人群低危人群高危人群高危人群6mm实性单个无需随访（如形态可疑或位于上叶，可12个月后复查）12个月后复查CT多发无需随访（如形态可疑或位于上叶，可12个月后复查）12个月后复查CT部分实性单个无需随访多发3-6个月复查CT，如复查无变化，2-4年后随访纯磨玻璃密度单个无需随访（如可疑恶性，可2-4年后随访，如增大或产生实性成分，建议手术）多发3-6个月复查CT，如复查无变化，2-4年后随访22.2019/11/26 2017年肺结节Fleichner指南病例报告结节大 2017 2017年年肺结节肺结节FleichnerFleichner指南指南病例报告结节大小大小结节成分成分数量数量低危人群低危人群高危人群高危人群6-8mm实性单个6-8个月复查CT，18-24月考虑再次复查CT6-8个月复查CT，18-24月再次复查CT多发6-8个月复查CT，18-24月考虑再次复查CT6-8个月复查CT，18-24月再次复查CT部分实性单个3-6个月复查CT，如持续存在且实性成分6mm，5年内每年复查CT（如部分实性结节内实性成分6mm且随访持续存在的，高度怀疑恶性）多发3-6个月复查CT，根据其中恶性程度最高的结节制定方案纯磨玻璃密度单个6-12个月复查CT，如持续存在，5年内每2年复查CT（如复查增长或产生实性成分，考虑手术）多发3-6个月复查CT，根据其中恶性程度最高的结节制定方案23.2019/11/26 2017年肺结节Fleichner指南病例报告结节大 2017 2017年年肺结节肺结节FleichnerFleichner指南指南病例报告结节大小大小结节成分成分数量数量低危人群低危人群高危人群高危人群8mm实性单个3个月内考虑进行CT/穿刺活检/PET-CT多发3-6个月复查CT，18-24个月考虑再次复查CT3-6个月复查CT，18-24个月再次复查CT部分实性单个3-6个月复查CT，如持续存在且实性成分6mm，5年内每年复查CT（如部分实性结节内实性成分6mm且随访持续存在的，高度怀疑恶性）24.2019/11/26 2017年肺结节Fleichner指南病例报告结节大 2018 2018年年0303月月1414日日 患者诉胸痛加重，再次行胸部患者诉胸痛加重，再次行胸部CTCT 病例报告25.2019/11/26 2018年03月14日 患者诉胸痛加重，再次 2018 2018年年0303月月1414日日 三维重建三维重建 病例报告26.2019/11/26 2018年03月14日 三维重建 病 2018 2018年年0303月月1414日日 血管重建血管重建 病例报告结果回报：左肺上叶尖后段可见磨玻璃密度影，边界清晰，直径约结果回报：左肺上叶尖后段可见磨玻璃密度影，边界清晰，直径约0.6cm0.6cm，有血管插入。，有血管插入。血管插入结血管插入结节内节内27.2019/11/26 2018年03月14日 血管重建病例 建议患者行胸腔镜手术切除左上肺叶，明确结节性质。建议患者行胸腔镜手术切除左上肺叶，明确结节性质。（术前患者行支气管镜、全身骨扫描、头颅（术前患者行支气管镜、全身骨扫描、头颅CTCT均未见异常，均未见异常，3 3月月2222日于行胸腔镜左肺上叶切除日于行胸腔镜左肺上叶切除+淋巴结清扫术）淋巴结清扫术）病例报告28.2019/11/26 病例报告28.2019/11/26 术术后后病病理理结结果果回回报报：左左肺肺上上叶叶非非粘粘液液性性原原位位腺腺癌癌，局局部部伴伴有有微微浸浸润润趋趋势势，癌癌组组织织未未侵侵及及胸胸膜膜；左左肺肺上上叶叶微微小小脑脑膜膜上上皮皮样样结结节节；支支气气管管残残端端未未查查见见癌癌组组织织，支支气气管管淋淋巴巴结结（0/10/1），7 7组组淋淋巴巴结结（0/10/1）、1010组淋巴结（组淋巴结（0/10/1）及）及5 5组淋巴结（组淋巴结（0/10/1）均未查见转移癌。）均未查见转移癌。病例报告29.2019/11/26 术后病理结果回报：左肺上叶非粘液性原位腺癌，最终诊断：最终诊断：肺恶性肿瘤（左上肺恶性肿瘤（左上 腺癌）腺癌）TisN0M0TisN0M0 病例报告30.2019/11/26 病例报告30.2019/11/26肺结节与整合医学多发、大于多发、大于8mm8mm的结节，的结节，3 3月后复查胸部月后复查胸部CTCT 胸部胸部CT31.2019/11/26肺结节与整合医学多发、大于8mm的结节，3月后复查胸部CT3肺结节与整合医学多发、多发、结节大小分别为结节大小分别为6.1mm6.1mm、4.8mm4.8mm，半年后复查胸部，半年后复查胸部CTCT胸部胸部CT32.2019/11/26肺结节与整合医学多发、结节大小分别为6.1mm、4.8mm肺结节与整合医学多发结节大小分别为多发结节大小分别为11.711.7mmmm、2.92.9mmmm（建议胸腔镜手术切除部分肺叶，患者拒绝，遂建（建议胸腔镜手术切除部分肺叶，患者拒绝，遂建议议3 3个月后复查胸部个月后复查胸部CTCT）胸部胸部CT3 3个月后复查胸部个月后复查胸部CTCT：多发结节大小分别为多发结节大小分别为16.416.4mmmm、3.43.4mmmm胸部胸部CT33.2019/11/26肺结节与整合医学多发结节大小分别为11.7mm、2.9mm3 目目前前我我院院肺肺结结节节门门诊诊自自开开诊诊以以来来，收收集集病病人人3434例例，均均进进行行多多学学科科综综合合会会诊诊，其其中中诊诊断断明明确确者者4 4例例、3 3个个月月后后随随访访者者1313例例、半年后随访者半年后随访者1212例、例、1 1年后随访者年后随访者5 5例。例。肺结节与整合医学34.2019/11/26 肺结节与整合医学34.2019/11/26肺结节与超声超声引导下外周肺结节活检超声引导下外周肺结节活检边缘性肺结节病理定性边缘性肺结节病理定性超声引导下浅表淋巴结活超声引导下浅表淋巴结活检、胸膜活检检、胸膜活检超声支气管镜超声支气管镜-纵隔淋巴结、纵隔淋巴结、肺包块的活检与相关治疗肺包块的活检与相关治疗实时、精准、便捷、安全35.2019/11/26肺结节与超声超声引导下外周肺结节活检超声引导下浅表淋巴结活检展望穿刺与否拔出萝卜带出泥？癌细胞想成功越狱不容易首先需要突破穿刺针的全副武装其次漏网之鱼也会有免疫系统的围追阻截36.2019/11/26展望穿刺与否36.2019/11/26 在整合医学思维的指导下建立肺结节的综合诊疗方案，其在整合医学思维的指导下建立肺结节的综合诊疗方案，其实质是为了有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶实质是为了有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗。为每一性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗。为每一位肺结节患者制定最合适的整合治疗方案，不仅能培养专科医位肺结节患者制定最合适的整合治疗方案，不仅能培养专科医生的整体大局观念，优化诊疗流程、提高工作效率、降低医疗生的整体大局观念，优化诊疗流程、提高工作效率、降低医疗成本、推动相关学科共同发展，而且还能改善患者的生活质量、成本、推动相关学科共同发展，而且还能改善患者的生活质量、延长患者的生存时间、提高患者的生存率。延长患者的生存时间、提高患者的生存率。I LOVE YOUHIMHolistic Integrated Medicine37.2019/11/26 在整合医学思维的指导下建立肺结节的综合诊疗方案，Thank You38.2019/11/26Thank You38.2019/11/26