实用临床补液ppt课件

一、体液平衡 实用临床补液一、体液平衡 实用临床补液1（一）水的代谢（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。人体内的体液通过四种途径排出体外。1 1、肾肾排排尿尿：一一般般每每日日尿尿量量约约1000100015001500mLmL。每每日日尿尿量量至至少少为为500500mLmL，因因人人体体每每日日代代谢谢产产生生固固体体废废物物35354040g g，每每15 15 mLmL尿能排出尿能排出1 1g g固体废物。固体废物。2 2、皮皮肤肤的的蒸蒸发发和和出出汗汗：每每日日从从皮皮肤肤蒸蒸发发的的水水份份约约500500mLmL。这这种种蒸蒸发发的的水水份份是是比比较较恒恒定定的的，并并不不因因为为体体内内缺缺水水而而减减少少。如如有有出出汗汗，则则从从皮皮肤肤丢丢失失的的水水份份更更多多，如如有有发发热热，体体温温每每升升高高11，从从皮皮肤肤丢丢失失的的水水份份将将增增加加100100mLmL。3 3、肺肺呼呼出出水水份份：正正常常人人每每日日从从呼呼气气中中丧丧失失水水份份约约400400mLmL。这这种种水水份份的的丧丧失失也也是是恒恒定定的的，也也不不因因体体内内缺缺水水而减少。而减少。实用临床补液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。实用临床补液2 4 4、消消化化道道排排水水：每每日日胃胃肠肠分分泌泌消消化化液液82008200mLmL，其其中中绝绝大大部部分分重重吸吸收收，只只有有100100mLmL左左右右从从粪粪排排出出；胃胃液液为为酸酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3535倍。倍。以以上上通通过过各各种种途途径径排排出出体体外外的的水水份份总总量量约约2000200025002500mLmL。其其中中皮皮肤肤蒸蒸发发(出出汗汗除除外外)、肺肺呼呼出出的的水水一一般般是看不到的，叫不显性失水。是看不到的，叫不显性失水。正正常常人人摄摄人人的的水水份份与与排排出出的的水水份份是是相相等等的的，人人体体每每日日排排出出的的水水量量就就是是需需要要的的水水量量，约约2000250020002500mLmL。这这些些水水份份主主要要来来自自饮饮水水1000150010001500mLmL和和摄摄入入的的固固态态或或半半固固态态食食物物所所含含的的水水份份。体体内内氧氧化化过过程程生生成成的的水水份份(内内生生水水)约约200400200400mLmL。一一个个不不能能进进食食的的成成人人如如果果没没有有水水的的额额外外丢丢失失，减减去去内内生生水水，20002000mLmL就就是是最最低低生生理理需需要要量。量。实用临床补液 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部3(二）电解质二）电解质 1 1、钠钠离离子子(Na+)Na+)：细细胞胞外外液液主主要要阳阳离离子子，维维持持细细胞胞外外液液渗渗透透压压和和容容量量。肾肾对对钠钠的的排排泄泄是是多多钠钠多多排排，少少钠钠少少排排，没没钠钠不不排排。正正常常成成人人每每日日排排出出钠钠约约4.564.56g g，正正常常需要量也为需要量也为4.564.56g g。2 2、钾离子钾离子(K+)K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约每日排出钾约3535g g，正常需要量也是此数值。正常需要量也是此数值。实用临床补液(二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持4 3 3、氯离子、氯离子(Cl-)Cl-)：细胞外液主要阴离子。细胞外液主要阴离子。4 4、碳碳酸酸氢氢根根离离子子(HCO3-)HCO3-)：细细胞胞外外液液主主要要阴阴离离子子。在在细细胞胞外外液液中中的的两两种种主主要要阴阴离离子子，Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-，常常常常发发生生相相互互代代偿偿作作用用，如如：因因大大量量呕呕吐吐丢丢失失Cl-Cl-时时，HCO3-HCO3-浓浓度度升升高高，引引起起低低氯氯性性碱碱中中毒毒；反反之之，因因大大量量输输入入盐盐水水导导致致Cl-Cl-增多时，增多时，HCO3-HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水不能进食的成人每日需补充生理盐水500500mLmL，10%10%氯化钾氯化钾20302030mLmL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需需5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖15001500mLmL。葡萄糖代谢后产生热量，生成葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。葡萄糖液的量按水来计算。实用临床补液3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。实用临床补液5（三）渗透压（三）渗透压 正常血浆渗透压为正常血浆渗透压为300300mosm/Lmosm/L，渗透压的平衡对维持体渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑压增高时，经过下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统，抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过 肾素肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收收 增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。实用临床补液（三）渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平6（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡 正常血液正常血液pHpH为为7.357.457.357.45。维持酸碱平衡的主要途。维持酸碱平衡的主要途径是：径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-HCO3-/H2CO3/H2CO3二者之比为二者之比为20/120/1；体内产酸多时，由；体内产酸多时，由HCO3-HCO3-中和；中和；产碱多时，由产碱多时，由H2CO3H2CO3中和。中和。肺调节：通过增减肺调节：通过增减CO2CO2排出量来调节血中的排出量来调节血中的 H2CO3H2CO3浓度。当浓度。当H2CO3H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加浓度增高时，呼吸加深加快，加速速CO2CO2排出；反之亦然。排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a a主要靠主要靠H+H+与与Na+Na+的交换，和的交换，和NaHCO3NaHCO3的重吸收；的重吸收；b b分泌分泌HN4+HN4+以带出以带出H+H+；c c直接排出直接排出H2SO4H2SO4和和HClHCl等。等。实用临床补液（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱7二、体液失衡 实用临床补液二、体液失衡 实用临床补液8（一）脱水（一）脱水 1 1、高高渗渗性性脱脱水水：因因进进水水量量不不足足(如如长长期期禁禁食食)、排排汗汗量量过过多多(如如高高热热)造造成成。由由于于失失水水大大于于丢丢钠钠，使使细细胞胞外外液液呈呈现现高高渗渗状状态态，导导致致细细胞胞内内脱脱水水，抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌增增多多，尿尿量量减减少少。临临床床表表现现主主要要是是缺缺水水，可可将将其其分分成成3 3度度：轻轻度度：明明显显口口渴渴，失失水水占占体体重重的的2%4%2%4%；中中度度：严严重重口口渴渴，乏乏力力，尿尿少少，皮皮肤肤弹弹性性减减退退，眼眼窝窝凹凹陷陷，烦烦躁躁，失失水水占占体体重重的的4%6%4%6%；重重度度：中中度度症症状状加加重重，高高热热，昏昏迷迷，抽抽搐搐，失失水水占占体体重重的的6%6%以以上上。高高渗渗性性脱脱水水血血钠钠大大于于150150mmol/Lmmol/L，治治疗疗以以补补水水（5%5%葡葡萄萄糖糖）为主。为主。实用临床补液（一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排9 2 2、低低渗渗性性脱脱水水：因因急急性性失失水水后后，只只补补水水而而忽忽略略补补盐盐；或或反反复复呕呕吐吐造造成成。由由于于失失钠钠大大于于丢丢水水，使使细细胞胞外外液液呈呈现现低低渗渗状状态态。早早期期抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌减减少少，尿尿量量增增多多，血血容容量量不不足足；后后期期醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加，尿尿量量减减少少。临临床床表表现现主主要要是是缺缺钠钠，可可将将其其分分成成三三度度：轻轻度度：无无口口渴渴，乏乏力力，头头晕晕，尿尿量量不不减减，失失盐盐约约为为0.50.5g/kgg/kg；中中度度：皮皮肤肤弹弹性性减减低低，恶恶心心，呕呕吐吐，脉脉搏搏细细弱弱，血血压压偏偏低低，尿尿量量减减少少，失失盐盐约约为为0.50.750.50.75g/kgg/kg；重重度度：除除上上述述症症状状外外，出出现现休休克克，失失盐盐约约为为0.751.250.751.25g/kgg/kg。低低渗渗性性 脱脱 水水 轻轻 度度 血血 钠钠 小小 于于 135135mmol/Lmmol/L，中中 度度 血血 钠钠 小小 于于130130mmol/Lmmol/L，重重度度血血钠钠小小于于120120mmol/Lmmol/L。治治疗疗先先补补等等渗渗盐水，严重病例应补高渗盐水。盐水，严重病例应补高渗盐水。实用临床补液 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐10 3 3、等等渗渗性性脱脱水水：外外科科最最常常见见的的脱脱水水，因因急急性性体体液液丢丢失失（如如大大面面积积烧烧伤伤、肠肠梗梗阻阻、腹腹膜膜炎炎等等）引引起起。丢丢失失的的水水与与钠钠的的比比例例相相当当，以以细细胞胞外外液液丢丢失失为为主主，如如补补液液不不及及时时，可可以以转转变变为为高高渗渗性性脱脱水水；如如补补水水不不补补盐盐，可可以以转转变变为为低低渗渗性性脱脱水水。临临床床表表现现为为血血容容量量不不足足，可可将将其其分分为为3 3度度：轻轻度度：口口渴渴，尿尿少少，乏乏力力，失失水水约约占占体体重重的的2%4%2%4%；中中度度：口口唇唇干干燥燥，脱脱水水征征阳阳性性，脉脉搏搏细细速速，血血压压偏偏低低，失失水水约约占占体体重重的的4%6%4%6%；重重度度：上上述述症症状状加加重重，出出现现休休克克，失失水水约约占占体体重重的的6%6%以以上上。等等渗渗性性脱脱水水血血钠钠在在正正常常范范围围。治治疗疗以以补补充充平平衡衡盐盐液液为为主。主。实用临床补液 3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面11（二）低血钾（二）低血钾 血血清清钾钾低低于于3.53.5mmol/Lmmol/L为为低低血血钾钾。引引起起低低血血钾钾的的常常见见原原因因是是：长长期期禁禁食食造造成成钾钾摄摄入入不不足足；呕呕吐吐、腹腹泻泻造造成成钾钾丢丢失失过过多多；碱碱中中度度导导致致细细胞胞外外钾钾内内移移和和长长期期应应用利尿剂引起钾排出过多。用利尿剂引起钾排出过多。低低血血钾钾的的临临床床表表现现：中中枢枢及及周周围围神神经经兴兴奋奋性性减减低低症症状状：乏乏力力，嗜嗜睡睡，腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失；消消化化系系统统症症状状：呕呕吐吐，腹腹胀胀，肠肠鸣鸣音音减减弱弱；循循环环系系统统症症状状：心律失常，心电图变化（心律失常，心电图变化（T T波低平或倒置，出现波低平或倒置，出现u u波）。波）。低低血血钾钾的的治治疗疗：先先要要治治疗疗原原发发病病因因，再再及及时时补补钾钾。补补钾钾时时注注意意，能能口口服服者者不不静静脉脉给给药药，见见尿尿补补钾钾。静静脉脉给给药药时时浓浓度度不不可可过过高高，速速度度不不可可过过快快，剂剂量量不不可可过大。过大。实用临床补液（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。12（三）高血钾（三）高血钾 血血清清钾钾高高于于5.55.5mmol/Lmmol/L为为高高血血钾钾。引引起起高高血血钾钾的的常常见见原原因因是是：钾钾摄摄入入过过多多，钾钾排排出出减减少少，体体内内钾钾分分布布异异常常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高高血血钾钾的的临临床床表表现现：四四肢肢乏乏力力，重重者者软软瘫瘫；皮皮肤肤苍苍白白，感感觉觉异异常常；心心律律失失常常，心心跳跳缓缓慢慢，血血压压偏偏低低等。等。高高血血钾钾的的治治疗疗：先先要要停停止止一一切切钾钾的的进进入入；其其次次应应及及时时降降钾钾（碱碱化化血血液液，输输入入葡葡萄萄糖糖胰胰岛岛素素）；排排钾钾（透透析析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。实用临床补液（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高13（四）代谢性酸中毒（四）代谢性酸中毒 代代谢谢性性酸酸中中毒毒外外科科最最常常见见。引引起起代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的常常见见原原因因是是：体体内内产产酸酸过过多多（如如休休克克，发发热热等等）；碱碱丢丢失失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的临临床床表表现现：呼呼吸吸加加深深加加快快，呼呼出出气气体体带带有有烂烂苹苹果果味味；精精神神萎萎靡靡，头头晕晕，嗜嗜睡睡；心心跳跳加加快快，血血压压偏偏低低；化化验验检检查查：pHpH小小于于7.357.35，HCO3-HCO3-下下降，尿呈酸性。降，尿呈酸性。代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的治治疗疗：处处理理原原发发病病，消消除除引引起起酸酸中中毒毒的的原原因因；轻轻度度代代谢谢性性酸酸中中毒毒可可以以通通过过补补液液而而自自行行缓缓解解；重重度度代代谢谢性性酸酸中中毒毒需需用用碱碱性性溶溶液液纠纠正正，临临床床常常用用的的是是5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠，给给药药剂剂量量计计算算公公式式为为：5%5%碳碳酸酸氢氢 钠钠（mLmL）=（24-24-血血 测测 得得 HCO3-HCO3-值值）体体 重重（kgkg）0.70.7，一般先给计算量的一般先给计算量的1/21/2，避免补酸过度。，避免补酸过度。实用临床补液（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒14（五）代谢性碱中毒（五）代谢性碱中毒 代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的常常见见原原因因是是：幽幽门门梗梗阻阻，高高位位肠肠梗梗阻阻，长长期期胃胃肠肠减减压压等等造造成成酸酸丢丢失失过过多多，导导致致体体内内HCO3-HCO3-过过多多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的临临床床表表现现：呼呼吸吸变变慢慢变变浅浅；头头晕晕，嗜睡；嗜睡；心律失常，血压偏低；心律失常，血压偏低；手足抽搐。手足抽搐。代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的治治疗疗：处处理理原原发发病病，消消除除引引起起碱碱中中毒毒的的原原因因；轻轻度度代代谢谢性性碱碱中中毒毒可可以以通通过过补补等等渗渗盐盐水水而而自自行行缓缓解解；重重度度代代谢谢性性碱碱中中毒毒需需用用酸酸性性药药物物纠纠正正，能能口口服服者者可可以以口口服服氯氯化化胺胺，不不宜宜口口服服者者静静脉脉用用稀稀盐盐酸酸。出现手足抽搐时，用出现手足抽搐时，用10%10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。实用临床补液（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位15三、补液 实用临床补液三、补液 实用临床补液16(一一)制定补液计划制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。实用临床补液(一)制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制17 2 2、补补什什么么？根根据据病病人人的的具具体体情情况况选选用用：晶晶体体液液(电电解解质质)常常用用：葡葡萄萄糖糖盐盐水水、等等渗渗盐盐水水、平平衡衡盐盐溶溶液液等等；胶胶体体液液常常用用：血血、血血浆浆、右右旋旋糖糖酐酐等等；补补充充热热量量常常用用：10%10%葡葡萄萄糖糖盐盐水水；碱碱性性液液体体常常用用：5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠或或11.2%11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。乳酸钠，用以纠正酸中毒。3 3、怎怎么么补补？具具体体补补液液方方法法：补补液液程程序序：先先扩扩容容，后后调调正正电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡；扩扩容容时时，先先用用晶晶体体后后用用胶胶体体；补补液液速速度度：先先快快后后慢慢。通通常常每每分分钟钟6060滴滴，相相当当于于每每小小时时250ml250ml。注注意意：心心、脑脑、肾肾功功能能障障碍碍者者补补液液应应慢慢，补补钾钾时时速速度度应应慢慢；抢抢救救休休克克时时速速度度应应快快，应应用用甘甘露露醇醇脱水时速度要快。脱水时速度要快。实用临床补液2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：18（二）补液原则（二）补液原则 v1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。实用临床补液（二）补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液19 2 2、酸酸碱碱的的调调整整：除除幽幽门门梗梗阻阻以以外外，几几乎乎所所有有的的脱脱水水都都伴伴有有程程度度不不等等的的酸酸中中毒毒，常常用用5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠来来纠纠正正。对对于于中中度度以以上上的的脱脱水水通通常常采采用用每每输输入入800800毫毫升升生生理理盐盐水水，输入输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100毫升。毫升。3 3、先先快快后后慢慢：特特别别是是治治疗疗重重度度脱脱水水的的病病人人，先先快快后后慢慢尤尤其其重重要要。即即先先快快速速输输入入盐盐水水使使血血压压回回升升至至正正常常，尔后再根据情况减慢输液速度。尔后再根据情况减慢输液速度。4 4、量量入入为为出出：病病人人在在就就诊诊前前的的失失水水量量是是根根据据病病人人的的脱脱水水表表现现来来估估计计的的，不不很很准准确确。就就诊诊后后的的失失水水量量应应该该准准确确测测量量并并记记录录下下来来。以以后后的的继继续续失失水水量量就就应应该该按按记记录录的失水量损失多少，补充多少。的失水量损失多少，补充多少。实用临床补液2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等20(三三)安全补液的监护指标安全补液的监护指标 v1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）v2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。v3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。v4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。v5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。实用临床补液(三)安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CVP)：正常为521四、休克急救重点关注的几个指标四、休克急救重点关注的几个指标实用临床补液四、休克急救重点关注的几个指标实用临床补液22 心率心率/收缩压收缩压 脉压差：休克早期意义大脉压差：休克早期意义大 20mmHg20mmHg 体位性低血压体位性低血压 “下床晕厥下床晕厥”尿量尿量 1 1滴尿滴尿/10/10秒秒 乳酸乳酸 反映微循环状况反映微循环状况 意识状态意识状态 “懒得理你懒得理你”纤维蛋白纤维蛋白 1g/L1g/L血液不凝血液不凝 血小板：血小板：进入进入DICDIC期血小板下降可加速！期血小板下降可加速！实用临床补液心率/收缩压实用临床补液23 晶体快速扩充血容量晶体快速扩充血容量+等待输血等待输血 短短期期（20-3020-30）快快速速输输入入，然然后后根根据据情情况况输输血血，病病情情控控制制住住以以后后，剩剩余余的的晶晶体体再再缓缓慢慢输输入入，既既能能充充分分补补液液，又又不不至于引起血液稀释和充血性心力衰竭。至于引起血液稀释和充血性心力衰竭。首首选选醋醋酸酸林林格格氏氏液液：新新一一代代醋醋酸酸林林格格氏氏液液不不含含有有乳乳酸酸，是是醋酸体系，碳酸氢盐的前提物质醋酸体系，碳酸氢盐的前提物质 先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾！实用临床补液 先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾！实用临床补液24280-310mOsm/L280-310mOsm/L7.35-7.457.35-7.45Na+Na+K+K+Ca2+Ca2+Mg2+Mg2+实用临床补液 280-310 mOsm/L7.35-7.45Na+实25液体治疗用品（平衡液）（平衡液）的发展乐加实用临床补液液体治疗用品（平衡液）的发展乐加实用临床补液26体液平衡的重要性内环境平衡（内稳态）体液平衡是基础体液平衡危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼及全身器官功能实用临床补液体液平衡的重要性内环境平衡（内稳态）体液平衡危重病救治实用临27手术、创伤、长期禁食、大面积烧伤、深度休克等内环境紊乱，微环境障碍严重时会导致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止进入第三间隙反射性体液调节（下丘脑-垂体后叶-抗利尿系统）（肾素-醛固酮系统）渗透压、血容量变化，机体失水、电解质失衡功能性ECF缺失（ECF细胞外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢进液体治疗内环境失衡病理生理内环境失衡病理生理实用临床补液内环境紊乱，反射性体液调节功能性ECF（ECF 细胞外液）抗28液体治疗的临床要求有指征输入全血提供最佳的液体容量，液体种类保证正常的水、电、酸碱、渗透平衡以细胞外液为基础以血管内胶体液为辅助实用临床补液液体治疗的临床要求有指征输入全血提供最佳的液体容量，液体种类29钙离子、镁离子的重要生理意义？实用临床补液钙离子、镁离子实用临床补液30镁离子的重要生理意义镁离子镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义实用临床补液镁离子的重要生理意义镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁31钙离子钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用不可或缺的作用钙离子是凝血因子，参与凝血过程钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌钙离子的重要生理意义实用临床补液钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透32醋酸缓冲体系的优势？（与乳酸缓冲体系比较）实用临床补液醋酸缓冲体系的优势？实用临床补液33乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乐加乐加乐加乐加血乳酸血乳酸小儿清除能力弱，易高乳酸血症小儿清除能力弱，易高乳酸血症干扰医生对患者判断干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标谢性酸中毒严重程度的指标-乳乳酸酸)不干扰医生对患者的不干扰医生对患者的诊断诊断工业产物为混旋体工业产物为混旋体(D/L)(D/L)，D D型不型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中用于婴幼儿的食品中（19741974年，世界卫生组织）年，世界卫生组织）缓冲能缓冲能力差异力差异 缓冲能力弱于后者缓冲能力弱于后者碳酸氢盐前体物质碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的正常血浆值的2 2倍倍实用临床补液乳酸林格氏液乐加 血乳酸小儿清除能力弱，易高乳酸血症干扰医34乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乐加乐加乐加乐加肝脏肝脏代谢代谢全部经肝脏代谢，增加肝全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担脏代谢负担代谢途径广泛，适用于肝肾代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者功能受损患者肝硬化、肝功能受损、肝硬化、肝功能受损、血流锐减血流锐减(如休克如休克)、病情紧急时病情紧急时(如心肺复苏如心肺复苏)均不宜使用均不宜使用正常成人的乳酸代谢率是正常成人的乳酸代谢率是100mmol/h100mmol/h 醋酸的代谢率快（醋酸的代谢率快（2 2倍），倍），不易蓄积，有利于循环障碍不易蓄积，有利于循环障碍患者患者特殊特殊情况情况在出血性休克中，醋酸盐仍在出血性休克中，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能盐则不能实用临床补液乳酸林格氏液乐加 肝脏全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担代谢35围手术期-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平乐加乐加对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者休克的诊断HadimiogluM.etal.AnesthAnalg.2008；107：264-9实用临床补液围手术期-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平乐加 对36 急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血引起血容量减少容量减少 失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变造成血液流变学改变 创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征(SIRS)(SIRS)，炎性介质和细胞因子，炎性介质和细胞因子释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致有效循有效循环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注 低血容量低血容量和和毛细血管渗漏毛细血管渗漏是导致是导致微循环灌注障碍微循环灌注障碍的重的重要原因，而微循环灌注障碍是导致要原因，而微循环灌注障碍是导致术后并发症的核心术后并发症的核心所在所在液体治疗的重要性液体治疗的重要性实用临床补液急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少液体治37热点问题热点问题 限制性补液？开放性输液？-“干”“湿”之争 休克患者液体治疗的液体选择？-晶体？-胶体？晶体液的选择？-乳酸林格氏液？-乐加（醋酸林格氏液）？实用临床补液热点问题限制性补液？开放性输液？实用临床补液38新概念新概念-“目标导向输液目标导向输液”由于逐渐认识到水过多的副作用，外科手术病人补液的原则逐渐由开放性变为限制性，也成为“干”的由来，但仍有学者更倾向于开放性输液，“干”与“湿”的争论，双方均有自己的临床证据，矛盾众多，估计短期内难有明确的结论 过“干”或过“湿”均不利于患者的预后，有学者提出了“目标导向输液”的概念实用临床补液新概念-“目标导向输液”由于逐渐认识到水过多的副作用，外科39 目标导向液体治疗目标导向液体治疗 即通过监测病人血流动力学指标，制定个体化的补液方案，有利于病人术后恢复尿量、中心静脉压或动脉压 经食管超声心动图。能准确了解心脏的充盈状态，充分反映组织的氧分压，是重症病人监测循环血容量的可靠方法 目标导向液体治疗方案是个体化的输液方案，具有成为围手术期最优化输液策略的前景，有助于提高高危手术患者的预后实用临床补液 目标导向液体治疗即通过监测病人血流动力学指标，制定40 液体治疗策略液体治疗策略 最新观点最新观点 强调围术期液体强调围术期液体个体化治疗方案，以达到，以达到个体最佳的循环功能状态。不同于以往以预先确定状态。不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗 强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为早期合理的液体治疗对防止不良的病理生理过程的对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义发生和发展具有重要意义实用临床补液 液体治疗策略 最新观点强调围术期液体个体化治疗方案，41“晶晶”“胶胶”之争之争晶体晶体晶体晶体胶体胶体胶体胶体优点优点优点优点价格低，扩容效果肯定，扩价格低，扩容效果肯定，扩价格低，扩容效果肯定，扩价格低，扩容效果肯定，扩容的同时还能补充电解质，容的同时还能补充电解质，容的同时还能补充电解质，容的同时还能补充电解质，改善酸中毒，能够很好的保改善酸中毒，能够很好的保改善酸中毒，能够很好的保改善酸中毒，能够很好的保护肾脏功能，使用安全可靠，护肾脏功能，使用安全可靠，护肾脏功能，使用安全可靠，护肾脏功能，使用安全可靠，副反应小副反应小副反应小副反应小在于扩容迅速而持久，在于扩容迅速而持久，在于扩容迅速而持久，在于扩容迅速而持久，所需输入量少，组织所需输入量少，组织所需输入量少，组织所需输入量少，组织水肿轻水肿轻水肿轻水肿轻缺点缺点缺点缺点 扩容效果差，需要大量输注，扩容效果差，需要大量输注，扩容效果差，需要大量输注，扩容效果差，需要大量输注，持续时间短，大量输注可造持续时间短，大量输注可造持续时间短，大量输注可造持续时间短，大量输注可造成组织水肿，增加肺水肿、成组织水肿，增加肺水肿、成组织水肿，增加肺水肿、成组织水肿，增加肺水肿、凝血障碍等并发症的发生率凝血障碍等并发症的发生率凝血障碍等并发症的发生率凝血障碍等并发症的发生率在于可降低肾小球滤在于可降低肾小球滤在于可降低肾小球滤在于可降低肾小球滤过率，抑制凝血功能过率，抑制凝血功能过率，抑制凝血功能过率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一及免疫功能，并有一及免疫功能，并有一及免疫功能，并有一定的变态反应发生率定的变态反应发生率定的变态反应发生率定的变态反应发生率临床建临床建临床建临床建议议议议目前临床一般情况，选择目前临床一般情况，选择晶晶胶比胶比2 2:1:1最佳比例，最佳比例，晶晶胶比胶比3 3:1:1 4 4:1:1实用临床补液 “晶”“胶”之争晶体胶体优点价格低，扩容效果肯定42乐加？乳酸林格氏液？乐加？乳酸林格氏液？乐加乐加在烧伤休克患者液体治疗在烧伤休克患者液体治疗中的优势中的优势（与乳酸林格氏液与乳酸林格氏液相比）相比）乐加乐加乐加乐加 具有全面的电解质配比具有全面的电解质配比具有全面的电解质配比具有全面的电解质配比，尤其是钙离子，尤其是钙离子，尤其是钙离子，尤其是钙离子钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出性，从而减少液体的血管性渗出性，从而减少液体的血管性渗出性，从而减少液体的血管性渗出烧伤性休克患者易发生代谢性酸中毒，因此不适宜用烧伤性休克患者易发生代谢性酸中毒，因此不适宜用烧伤性休克患者易发生代谢性酸中毒，因此不适宜用烧伤性休克患者易发生代谢性酸中毒，因此不适宜用乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液严重烧伤患者可并发高血糖症，进而发生酮症酸中毒。严重烧伤患者可并发高血糖症，进而发生酮症酸中毒。严重烧伤患者可并发高血糖症，进而发生酮症酸中毒。严重烧伤患者可并发高血糖症，进而发生酮症酸中毒。乐加乐加乐加乐加 可以纠正酸中毒可以纠正酸中毒可以纠正酸中毒可以纠正酸中毒血中乳酸水平本身就是医生判断休克患者病情严重程血中乳酸水平本身就是医生判断休克患者病情严重程血中乳酸水平本身就是医生判断休克患者病情严重程血中乳酸水平本身就是医生判断休克患者病情严重程度的指标之一，如果外源性输入乳酸林格氏液，势必度的指标之一，如果外源性输入乳酸林格氏液，势必度的指标之一，如果外源性输入乳酸林格氏液，势必度的指标之一，如果外源性输入乳酸林格氏液，势必会干扰医生对患者病情的判断会干扰医生对患者病情的判断会干扰医生对患者病情的判断会干扰医生对患者病情的判断实用临床补液乐加？乳酸林格氏液？乐加在烧伤休克患者液体治疗中的优势乐加43休克休克（烧伤）（烧伤）患者补液患者补液不同病因引起的液体丢失（低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克）钠钾平衡紊乱酸碱失衡休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染注意监测血清乳酸盐指标一般采用晶体液 推荐-乐加更安全，更快速的补充液体纠正离子紊乱和酸中毒不干扰医生对患者休克的诊断补液原则补液原则补液方案补液方案病理生理变化病理生理变化实用临床补液休克（烧伤）患者补液不同病因引起的液体丢失（低血容量性、感染44重症病房患者重症病房患者水和电解质的补充和维持水和电解质的补充和维持水和电解质的补充和维持水和电解质的补充和维持补液原则补液原则补液方案补液方案病理生理变化病理生理变化等渗性脱水禁饮禁食造成水分丧失，低血容量，低血钾等原已存在的体液紊乱，术后禁食所造成的内环境变化推荐使用平衡盐液-乐加，新一代醋酸缓冲体系，代谢更快速，补液更安全，减少机体乳酸蓄积，减少手术并发症，利于术后恢复。一般先输晶体液，如术中渗血或出血较多，适当补充胶体液根据不同的失水原因而定，多使用平衡盐液，注意钙镁等电解质的全面平衡实用临床补液重症病房患者水和电解质的补充和维持补液原则补液方案病理生45水、电解质的补充和维持补液原则补液原则补液方案补液方案病理生理变化病理生理变化化疗引起腹泻和呕吐消化道肿瘤阻塞通道脑部肿瘤颅内压增高出现顽固性剧烈呕吐晚期厌食、不能进食肿瘤感染，病人高热不退，出汗过多等推荐-电解质平衡液首选-乐加独特的钠钾镁钙葡萄糖配方，补充丢失的水、电解质，有效维持内环境的稳定及时补充病人丢失的水分和电解质维持内环境的稳定实用临床补液水、电解质的补充和维持补液原则补液方案病理生理变化化疗引起腹46乐加的有效性、安全性验证乐加的有效性、安全性验证实用临床补液乐加的有效性、安全性验证实用临床补液47 谢谢！谢谢！实用临床补液 谢谢！实用临床补液48