医学ppt课件自身免疫性肝炎诊疗和治疗共识

Company Logo自身免疫性肝炎诊断和治疗共识自身免疫性肝炎诊断和治疗共识一、概述二、流行病学三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗五、AIH特殊临床表现的处理六、预后Company Logo自身免疫性肝炎诊断和治疗共识一、概1概述概述 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitisautoimmune hepatitis，AIHAIH）是一种由针对）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白和（或）高免疫球蛋白和（或）-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。概述 自身免疫性肝炎（autoimmune hepat2 概述概述 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 概述 自身免疫性肝病3流行病学流行病学 我国缺乏我国缺乏AIHAIH的流行病学研究数据的流行病学研究数据 女性易患，男女之比约为女性易患，男女之比约为1:41:4 可发生任何年龄，范围约可发生任何年龄，范围约14-7714-77岁，峰值为岁，峰值为5151岁岁 全球分布，发病率逐年增加全球分布，发病率逐年增加 流行病学 我国缺乏AIH的流行病学研究数据4诊断诊断 1.1.临床表现临床表现 2.2.实验室检查实验室检查I.I.血清生化学指标血清生化学指标II.II.免疫学指标免疫学指标III.III.肝组织学检查肝组织学检查 3.3.诊断标准诊断标准 4.4.鉴别诊断鉴别诊断诊断 1.临床表现5（一）临床表现（一）临床表现 约约 1/3 1/3 的病例起病急，的病例起病急，2/3 2/3 起病缓慢，类似病毒性肝炎症状（乏起病缓慢，类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油等）。力、纳差、厌油等）。1/31/3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数以食管胃底静脉曲张破裂患者诊断时已存在肝硬化表现，少数以食管胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为首发表现。出血引起呕血、黑便为首发表现。肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节痛、满月脸、肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节痛、满月脸、痤疮、多毛、皮肤紫纹、甲状腺炎和肾小球肾炎等。合并肝外表现痤疮、多毛、皮肤紫纹、甲状腺炎和肾小球肾炎等。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。有时伴时，多提示疾病处于活动期。有时伴 SLE SLE、SS SS 或或 UC UC。（一）临床表现 6（二）实验室检查二）实验室检查1.1.血清生物化学指标：血清生物化学指标：主要表现为肝细胞损伤型改变，血清主要表现为肝细胞损伤型改变，血清ASTAST和和ALTALT升高，升高，ALPALP和和GGTGGT正常正常或轻度升高。或轻度升高。病情严重或急性发作时病情严重或急性发作时TBilTBil可升高。可升高。氨基转移酶水平不能精确地反应肝内炎症情况。氨基转移酶水平不能精确地反应肝内炎症情况。（二）实验室检查1.血清生物化学指标：7（二）实验室检查二）实验室检查2.2.免疫学检查免疫学检查血清免疫球蛋白：免疫球蛋白血清免疫球蛋白：免疫球蛋白G G（IgGIgG）和（或）和（或）-球蛋白升高是球蛋白升高是AIHAIH特征性的血清免疫学改变之一。特征性的血清免疫学改变之一。IgGIgG水平可反映肝内炎症的水平可反映肝内炎症的活动程度，经治疗后可逐渐恢复正常。活动程度，经治疗后可逐渐恢复正常。自身抗体与分型自身抗体与分型I I型：型：ANA ANA 和和/或或 ASMA ASMA 阳性，或抗阳性，或抗 SLA/LP SLA/LP阳性。最常见，约占阳性。最常见，约占AIHAIH的的80%80%，免疫抑制治疗多数效果好。，免疫抑制治疗多数效果好。IIII型：抗型：抗 LKM-1 LKM-1 和和/或抗或抗LC-1LC-1阳性。儿童多见，快速进展为肝硬阳性。儿童多见，快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮质激素治疗效果差。化，复发率高，糖皮质激素治疗效果差。（二）实验室检查2.免疫学检查8（二）实验室检查二）实验室检查（二）实验室检查9自身免疫性肝病相关免疫学检查的临床意义自身免疫性肝病相关免疫学检查的临床意义（二）实验室检查二）实验室检查自身免疫性肝病相关免疫学检查的临床意义（二）实验室检查10（二）实验室检查二）实验室检查肝组织学检查临床意义：肝组织学检查临床意义：明确诊断：是确诊的明确诊断：是确诊的唯一唯一依据依据精确评价肝病分级和分期精确评价肝病分级和分期有助于与其他肝病（药物性肝损伤、有助于与其他肝病（药物性肝损伤、WilsonWilson病等）病等）可协助判断合适的停药时机可协助判断合适的停药时机（二）实验室检查肝组织学检查临床意义：11（二）实验室检查二）实验室检查AIHAIH特征性肝组织学表现特征性肝组织学表现 界面性肝炎界面性肝炎 淋巴淋巴-浆细胞浸润浆细胞浸润 玫瑰花环样改变玫瑰花环样改变 穿入现象穿入现象 小叶中央坏死小叶中央坏死（二）实验室检查AIH特征性肝组织学表现12肝组织学检查肝组织学检查轻度：局部或少数门管区破坏轻度：局部或少数门管区破坏中度：中度：50%50%门管区或纤维间隔破坏门管区或纤维间隔破坏重度：重度：50%50%门管区或纤维间隔破坏门管区或纤维间隔破坏中重度界面性肝炎支持中重度界面性肝炎支持AIHAIH诊断诊断轻度界面性肝炎可存在其他慢性肝病轻度界面性肝炎可存在其他慢性肝病肝组织学检查轻度：局部或少数门管区破坏13肝组织学检查肝组织学检查肝组织学检查14肝组织学检查肝组织学检查肝组织学检查15肝组织学检查肝组织学检查肝组织学检查16肝组织学检查肝组织学检查肝组织学检查17肝组织学检查肝组织学检查肝组织学检查18Company Logo描述性诊断标描述性诊断标准准诊断积分系统诊断积分系统简化诊断积分简化诊断积分 系统系统199319972008（三）（三）诊断断标准准描述性诊断标描述性诊断标准准诊断积分系统诊断积分系统Company Logo描述性诊断标准简化诊断积分 系统19（三）（三）诊断断标准准描述性诊断标准描述性诊断标准特征明确可能肝组织学肝组织学中度或重度界面性肝炎、中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中央区小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但无胆管病变、明确的肉芽汇管区桥接坏死，但无胆管病变、明确的肉芽肿或其他提示特定病因的组织学特点肿或其他提示特定病因的组织学特点同同“明确明确”栏。栏。血清生化学检查血清生化学检查血清氨基转移酶不同程度的升高、特别是（但血清氨基转移酶不同程度的升高、特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明显。血不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明显。血清清1-1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常同同“明确明确”栏，但如果栏，但如果WilsonWilson病被病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者。浓度异常的患者。血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白血清血清-球蛋白或球蛋白或IgGIgG水平超过正常上限的水平超过正常上限的1.51.5倍倍血清血清-球蛋白或球蛋白或IgGIgG水平超过正常水平超过正常上限的任何升高上限的任何升高血清抗体血清抗体血清血清ANAANA、ASMAASMA或抗或抗LKM-1LKM-1抗体滴度抗体滴度1:801:80。较低。较低的浓度（特别是的浓度（特别是抗抗LKM-1LKM-1）在儿童中也有价值）在儿童中也有价值同同“明确明确”栏，抗体滴度为栏，抗体滴度为1:401:40或或以上。这些血清抗体阴性，但也包以上。这些血清抗体阴性，但也包括其他特定的抗体阳性者括其他特定的抗体阳性者病毒标志物病毒标志物目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒标志物目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒标志物阴性阴性同同“明确明确”栏栏其他致病因素其他致病因素平均乙醇消耗量少于平均乙醇消耗量少于25g/d25g/d。最近已无知的肝毒。最近已无知的肝毒性药物服用史性药物服用史平均乙醇消耗量少于平均乙醇消耗量少于50g/d50g/d，最近无，最近无肝毒性药物服用史。如有确切的证肝毒性药物服用史。如有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，消耗较多乙醇的患者或在肝损害，消耗较多乙醇的患者或最近服用肝毒性药物的患者夜可包最近服用肝毒性药物的患者夜可包括在内括在内（三）诊断标准描述性诊断标准特征明确可能肝组织学中度或重度界20（三）（三）诊断断标准准（三）诊断标准21（三）（三）诊断断标准准AIH简化诊断标准1.1.自身抗体自身抗体2.2.血血IgG IgG 水平水平3 3.肝组织学改变肝组织学改变4.4.排除病毒性肝炎排除病毒性肝炎（三）诊断标准AIH简化诊断标准22（三）（三）诊断断标准准变量变量标准标准分值分值备注备注ANAANA或或ASMAASMAANAANA或或ASMAASMA抗抗LKM-1LKM-1SLASLA阳性阳性1:401:401:801:801:401:40阳性阳性1 1分分2 2分分相当于我国常用的相当于我国常用的ANAANA1:1001:100的最低滴度的最低滴度多项同时出现时最多多项同时出现时最多2 2分分IgGIgG正常值上限正常值上限1.11.1正常值上限正常值上限1 1分分2 2分分肝组织学肝组织学符合符合AIHAIH典型典型AIHAIH表现表现1 1分分2 2分分界面性肝炎、汇管区和小界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴叶内淋巴-浆细胞浸润、干浆细胞浸润、干细胞玫瑰样花环及穿入现细胞玫瑰样花环及穿入现象被认为是特征性改变，象被认为是特征性改变，4 4项具备项具备3 3项为典型表现项为典型表现排除病毒性肝炎排除病毒性肝炎是是2 2分分 =6 =6分：分：AIHAIH可能可能 7 7分：确诊分：确诊AIHAIHAIH简化诊断标准（三）诊断标准变量标准分值备注ANA或ASMA1:401分23（三）（三）诊断断标准准（三）诊断标准24（四）（四）鉴别诊断断自身免疫性肝炎的鉴别诊断自身免疫性肝炎的鉴别诊断疾病 临床表现和实验室检查病理学表现HCVHCV感染感染血清血清ANAANA可低滴度阳性或可低滴度阳性或LKM-1LKM-1阳性，阳性，IgGIgG水平轻度升高；抗水平轻度升高；抗-HCV-HCV抗体和抗体和 HCV HCV RNARNA阳性阳性肝细胞脂肪变性，淋巴滤泡形肝细胞脂肪变性，淋巴滤泡形成、肉芽肿形成成、肉芽肿形成药物性肝损害药物性肝损害 药物史明确，停用药物后好转；血清氨药物史明确，停用药物后好转；血清氨基转移酶水平升高和（或）胆汁淤积表基转移酶水平升高和（或）胆汁淤积表现现 汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、肝细胞脂肪变性、细胞浸润、肝细胞脂肪变性、胆汁淤积、纤维化程度轻胆汁淤积、纤维化程度轻非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病1/31/3患者血清患者血清ANAANA可滴度阳性，血清氨基可滴度阳性，血清氨基转移酶轻度升高，胰岛素抵抗阳性表现转移酶轻度升高，胰岛素抵抗阳性表现 肝细胞呈大泡脂肪变性、肝窦肝细胞呈大泡脂肪变性、肝窦纤维化、汇管区炎症较轻纤维化、汇管区炎症较轻WilsonWilson病病血清血清ANAANA可阳性，血清铜蓝蛋白低，可阳性，血清铜蓝蛋白低，24h24h尿铜升高，可有角膜色素环（尿铜升高，可有角膜色素环（K-FK-F环）环）阳性阳性 肝细胞脂肪变性、空泡状核形肝细胞脂肪变性、空泡状核形成、汇管区炎症，可伴界面炎、成、汇管区炎症，可伴界面炎、可有大量铜沉着可有大量铜沉着（四）鉴别诊断自身免疫性肝炎的鉴别诊断疾病 临床表现和实验25治疗治疗治疗目标是什么？治疗目标是什么？如何选择治疗方案？如何选择治疗方案？停药的指征是什么？停药的指征是什么？复发患者如何处理？复发患者如何处理？特殊类型的自身免疫性肝炎的患者如何治疗？特殊类型的自身免疫性肝炎的患者如何治疗？治疗治疗目标是什么？26治疗对提高生存率至关重要！治疗对提高生存率至关重要！Royal Free Hospital Trial:AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Royal Free Hospital Trial:AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Gut 1980;21:78-83Gut 1980;21:78-83治疗对提高生存率至关重要！Royal Free Hospit27提倡个体化治疗！提倡个体化治疗！Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348提倡个体化治疗！Kanzler et al.;Z.Gas28治疗治疗AIHAIH治疗的总体目标（治疗的总体目标（口号口号）：获得肝组织学缓解，防止肝纤）：获得肝组织学缓解，防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。的生存质量。AIHAIH临床可行的治疗目标：获得完全生物学指标缓解，即血清临床可行的治疗目标：获得完全生物学指标缓解，即血清氨基转移酶（氨基转移酶（ALT/ASTALT/AST）和）和IgGIgG水平均恢复正常。水平均恢复正常。治疗AIH治疗的总体目标（口号）：获得肝组织学缓解，防止肝纤29治疗治疗治疗指征治疗指征推荐意见：推荐意见：10.10.中、重度中、重度AIHAIH、急性表现、活动性肝硬化等活动性、急性表现、活动性肝硬化等活动性AIHAIH患者均患者均建议行免疫抑制治疗。（建议行免疫抑制治疗。（1B1B）11.11.以肝组织学为依据，存在中、重度界面性炎的患者应行免疫以肝组织学为依据，存在中、重度界面性炎的患者应行免疫抑制治疗。轻度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治疗，抑制治疗。轻度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治疗，而存在轻度界面性肝炎的老年（而存在轻度界面性肝炎的老年（6565岁）患者可暂不予免疫抑制岁）患者可暂不予免疫抑制治疗。（治疗。（1B1B）12.12.对于无疾病活动或自动缓解期的对于无疾病活动或自动缓解期的AIHAIH、非活动性肝硬化可、非活动性肝硬化可暂暂 不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔每隔3-63-6月随访月随访1 1次）。（次）。（2C2C）治疗治疗指征30治疗治疗AIHAIH轻度界面炎轻度界面炎中度以上界面炎中度以上界面炎进展期肝纤维化或肝进展期肝纤维化或肝硬化伴炎症活动硬化伴炎症活动个体化处理：个体化处理：年龄较轻（年龄较轻（6565岁）岁）症状明显症状明显患者依从性佳患者依从性佳无治疗禁忌证无治疗禁忌证严密观察：严密观察：每每3 3个月查肝功和免疫个月查肝功和免疫球蛋白，病情加重可考球蛋白，病情加重可考虑重复肝活检虑重复肝活检免疫抑制治疗免疫抑制治疗是是中、重度界面炎中、重度界面炎否否 以肝组织学为依据的治疗指征以肝组织学为依据的治疗指征治疗AIH轻度界面炎中度以上界面炎进展期肝纤维化或肝硬化伴炎31治治疗 治疗方案治疗方案泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗：优先推荐泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗：优先推荐泼尼松单药治疗泼尼松单药治疗其他替代药物其他替代药物应答不完全的处理应答不完全的处理疗程、停药指征和复发处理疗程、停药指征和复发处理 治疗 治疗方案32治治疗 联合治疗联合治疗 推荐意见：推荐意见：13.13.一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。推荐泼尼松一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为（龙）初始剂量一般为303040mg/d40mg/d，4-64-6周内逐渐减至周内逐渐减至15mg/d15mg/d，并，并以以5 57.5mg/d7.5mg/d维持；硫唑嘌呤剂量为维持；硫唑嘌呤剂量为50mg/d50mg/d或或1 mg.kg-1.d-11 mg.kg-1.d-1，可，可尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治疗。（疗。（1B1B）适用患者：绝经后妇女，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤疮，适用患者：绝经后妇女，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤疮，情绪不稳及高血压患者。情绪不稳及高血压患者。治疗 联合治疗33 治治疗诱导缓解阶段诱导缓解阶段泼尼松（龙）泼尼松（龙）30mg/d （1周周）20mg/d （2周周）15mg/d （4周周）硫唑嘌呤硫唑嘌呤 50mg/d或不用或不用 联合治疗联合治疗维持治疗阶段维持治疗阶段泼尼松（龙）泼尼松（龙）57.5mg/d或停用或停用 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 50mg/d 治疗诱导缓解阶段联合治疗维持治疗阶段34治治疗 单药治疗单药治疗 推荐意见：推荐意见：14.14.选择泼尼松（龙）单药治疗方案时，推荐泼尼松（龙）初始选择泼尼松（龙）单药治疗方案时，推荐泼尼松（龙）初始剂量剂量 一般为一般为404060mg/d60mg/d，并于，并于4-64-6周内逐渐减至周内逐渐减至151520mg/d20mg/d，并以，并以5 510mg/d10mg/d维持治疗。（维持治疗。（1B1B）适用患者：合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、适用患者：合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的AIHAIH患者。患者。治疗 单药治疗35治治疗 其他替代药物其他替代药物 布地奈德：第二代糖皮质激素，抗炎疗效相当于泼尼松（龙）的布地奈德：第二代糖皮质激素，抗炎疗效相当于泼尼松（龙）的5 5倍，且全身不良反应较少，可作为倍，且全身不良反应较少，可作为AIHAIH的一线治疗方案。因布地的一线治疗方案。因布地奈德和泼尼松一样作用于激素受体，但不推荐用于传统激素无应奈德和泼尼松一样作用于激素受体，但不推荐用于传统激素无应答的病例，又因可能增加门静脉血栓风险，故肝硬化患者禁用。答的病例，又因可能增加门静脉血栓风险，故肝硬化患者禁用。吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MMFMMF）：是在标准治疗效果不佳患者中应用最多的）：是在标准治疗效果不佳患者中应用最多的替代免疫抑制剂。泼尼松联合替代免疫抑制剂。泼尼松联合M MMFMF（0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，分两次服用）作，分两次服用）作为为AIHAIH的一线治疗，可使的一线治疗，可使88%88%患者在患者在3 3月内出现生物化学应答，月内出现生物化学应答，12%12%患者出现部分生物化学应答。临床上，患者出现部分生物化学应答。临床上，MMFMMF对不能耐受硫唑嘌呤的对不能耐受硫唑嘌呤的患者具有补救作用，而对硫唑嘌呤无应答的患者患者具有补救作用，而对硫唑嘌呤无应答的患者MMFMMF的疗效也很差。的疗效也很差。治疗 其他替代药物36治治疗 有效有效oror没效没效 生物化学应答：即血清生化学指标和血清生物化学应答：即血清生化学指标和血清IgGIgG水平恢复正常。水平恢复正常。应答不完全：经应答不完全：经2 23 3年治疗后，临床表现、实验室指标（血清转年治疗后，临床表现、实验室指标（血清转氨酶、氨酶、TBilTBil、IgGIgG和和/或或-球蛋白）和肝组织学等改善但未完全恢球蛋白）和肝组织学等改善但未完全恢复正常。复正常。治疗 有效or没效 37治治疗 应答不完全的处理应答不完全的处理原因：诊断是否有误？原因：诊断是否有误？依从性如何？依从性如何？患者对免疫抑制剂应答不佳？患者对免疫抑制剂应答不佳？激素在减量过程中出现反跳？激素在减量过程中出现反跳？处理：短期（处理：短期（1 1周）大剂量激素冲击（甲泼尼龙周）大剂量激素冲击（甲泼尼龙303040mg/d 40mg/d 静滴）静滴）适当放缓减量速度适当放缓减量速度 并加用免疫抑制剂并加用免疫抑制剂 治疗 应答不完全的处理38治治疗 疗程、停药指征疗程、停药指征疗程：免疫抑制剂治疗一般维持疗程：免疫抑制剂治疗一般维持3 3年以上，或获得生物化学缓解后至年以上，或获得生物化学缓解后至少少2 2年以上。年以上。停用免疫抑制剂的指征：除完全生物化学应答外，还包括肝组织学恢停用免疫抑制剂的指征：除完全生物化学应答外，还包括肝组织学恢复正常、无任何炎症活动的表现，因为即使轻度界面性肝炎也预示着复正常、无任何炎症活动的表现，因为即使轻度界面性肝炎也预示着停药后复发可能。建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动方可停药后复发可能。建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动方可停药。停药。治疗 疗程、停药指征39治治疗 复发处理复发处理复发：定义为血清氨基转移酶水平复发：定义为血清氨基转移酶水平3xULN3xULN，伴血清，伴血清IgGIgG和和/或或-球蛋球蛋白水平不同程度的升高。停药复发是白水平不同程度的升高。停药复发是AIHAIH的临床特点之一，临床缓解至的临床特点之一，临床缓解至少少2 2年的患者停药年的患者停药1 1年后年后59%59%的患者复发，的患者复发，2 2年后为年后为73%73%，3 3年后高达年后高达81%81%。处理：处理：初次复发：再以初始治疗剂量给以泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治初次复发：再以初始治疗剂量给以泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治 疗，疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（5 50 07 70mg/d0mg/d）维持治疗；而硫唑嘌）维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可予小剂量泼尼松（呤不能耐受的患者可予小剂量泼尼松（1010mg/dmg/d）或与）或与MMFMMF联合长期维联合长期维持治疗。持治疗。2 2次以上复发：建议以最小剂量长期维持。次以上复发：建议以最小剂量长期维持。治疗 复发处理40治治疗 药物不良反应药物不良反应糖皮质激素的不良反应：糖皮质激素的不良反应：Cushing Cushing体征（满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖）体征（满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖）骨质疏松、股骨头坏死骨质疏松、股骨头坏死 糖尿病糖尿病 白内障白内障 高血压病高血压病 感染感染推荐意见：推荐意见：19.19.需长期接受糖皮质激素治疗的需长期接受糖皮质激素治疗的AIHAIH患者，建议治疗前行基线骨密患者，建议治疗前行基线骨密度测定并每年监测随访，并适当补充维生素度测定并每年监测随访，并适当补充维生素D D和钙剂。（和钙剂。（IBIB）治疗 药物不良反应41治治疗 药物不良反应药物不良反应硫唑嘌呤的不良反应：硫唑嘌呤的不良反应：血细胞减少血细胞减少 （可能与红细胞内巯基嘌呤甲基转移酶（可能与红细胞内巯基嘌呤甲基转移酶TPMTTPMT活性低有关）活性低有关）肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 严重的恶心、呕吐，皮疹严重的恶心、呕吐，皮疹 胰腺炎胰腺炎推荐意见：推荐意见：20.20.在治疗前已存在血细胞减少或者肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫在治疗前已存在血细胞减少或者肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用药过程中也应该检测全血细胞计数，防止骨髓抑制的发生。唑嘌呤用药过程中也应该检测全血细胞计数，防止骨髓抑制的发生。在有条件下可监测在有条件下可监测TPMTTPMT基因型或活性指导临床用药。（基因型或活性指导临床用药。（1B1B）治疗 药物不良反应42治治疗 自身免疫性肝炎的治疗策略自身免疫性肝炎的治疗策略治疗 自身免疫性肝炎的治疗策略43治治疗 肝移植术肝移植术指征：指征：终末期肝病经内科处理疗效不佳者，如反复发生食管胃底静脉曲张出终末期肝病经内科处理疗效不佳者，如反复发生食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合征等并发症保血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合征等并发症保守治疗效果差守治疗效果差急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗1 1周后病情无明显改善甚至恶化者周后病情无明显改善甚至恶化者肝移植术后生存率：肝移植术后生存率：1 1年生存率年生存率88%88%，5 5年生存率年生存率80%80%治疗 肝移植术44治治疗 AIHAIH特殊临床表现的处理特殊临床表现的处理1.1.急性起病和急性肝衰竭：简化积分系统易漏诊，小叶中央坏死是急急性起病和急性肝衰竭：简化积分系统易漏诊，小叶中央坏死是急性起病性起病AIHAIH的肝组织学特点，甘草酸制剂可缓解急性的肝组织学特点，甘草酸制剂可缓解急性AIHAIH的进展。的进展。2.2.胆汁淤积型胆汁淤积型AIHAIH：熊去氧胆酸（：熊去氧胆酸（UDCAUDCA）可有效缓解胆汁淤积，可联）可有效缓解胆汁淤积，可联用。此类患者在初期应避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤积，可先使用。此类患者在初期应避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤积，可先使用大剂量糖皮质激素（用大剂量糖皮质激素（40406 60mg/d0mg/d）糖皮质激素缓解病情，）糖皮质激素缓解病情，TBilTBil下降下降后加用硫唑嘌呤联合使用。后加用硫唑嘌呤联合使用。3.3.自身抗体阴性自身抗体阴性AIHAIH：10%AIH10%AIH自身抗体阴性，增加诊断难度，强烈建自身抗体阴性，增加诊断难度，强烈建议行肝活检明确诊断，这类患者可予以激素单药或联合治疗议行肝活检明确诊断，这类患者可予以激素单药或联合治疗4.AIH4.AIH相关肝硬化：相关肝硬化：1/3AIH1/3AIH患者诊断时已存在肝硬化。活动期肝硬化患者诊断时已存在肝硬化。活动期肝硬化患者仍有免疫抑制治疗的指征，以激素单药为宜。患者仍有免疫抑制治疗的指征，以激素单药为宜。治疗 AIH特殊临床表现的处理45治治疗 AIHAIH特殊临床表现的处理特殊临床表现的处理5.5.重叠综合征：患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝重叠综合征：患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病的临床、血清学、组织学特点，称为重叠综合征，以病的临床、血清学、组织学特点，称为重叠综合征，以AIH-PBCAIH-PBC重叠综重叠综合征最为多见，建议泼尼松龙和合征最为多见，建议泼尼松龙和UDCAUDCA联合治疗，不良反应明显者，可联合治疗，不良反应明显者，可加用免疫抑制剂。加用免疫抑制剂。治疗 AIH特殊临床表现的处理46治治疗 AIHAIH特殊临床表现的处理特殊临床表现的处理6.AIH6.AIH合并病毒性肝炎：合并病毒性肝炎：AIHAIH合并慢性病毒性肝炎常难以识别和确诊，合并慢性病毒性肝炎常难以识别和确诊，多数患者诊断时合并肝硬化。多数患者诊断时合并肝硬化。AIHAIH合并合并HBVHBV先口服抗病毒治疗，然后在开先口服抗病毒治疗，然后在开始免疫抑制治疗；始免疫抑制治疗；AIHAIH合并合并HCVHCV感染患者首先考虑免疫抑制剂，获得生物感染患者首先考虑免疫抑制剂，获得生物化学缓解后再考虑使用长效干扰素治疗。化学缓解后再考虑使用长效干扰素治疗。7.7.妊娠期妊娠期AIHAIH：在：在AIHAIH患者妊娠过程中，可予以小剂量泼尼松（龙）患者妊娠过程中，可予以小剂量泼尼松（龙）5 51010mg/dmg/d维持治疗，孕期停用硫唑嘌呤；分娩后糖皮质激素的用量。维持治疗，孕期停用硫唑嘌呤；分娩后糖皮质激素的用量。8.8.老年老年AIHAIH：发病隐匿，易被漏诊。无症状患者诊断时已存在肝硬化，：发病隐匿，易被漏诊。无症状患者诊断时已存在肝硬化，激素治疗应答好且停药后复发率低。激素治疗应答好且停药后复发率低。9.9.儿童儿童AIHAIH：发病早，易出现肝硬化表现，更易表现为急性肝衰竭，疾：发病早，易出现肝硬化表现，更易表现为急性肝衰竭，疾病严重程度高，并易复发。泼尼松龙起始量为病严重程度高，并易复发。泼尼松龙起始量为1 12 2mgmgKg-1Kg-1d d-1-1维持维持量为量为2.52.55 5mgmg/d/d。治疗 AIH特殊临床表现的处理47Company LogoBBAA诊断时有无肝硬化诊断时有无肝硬化治疗是否应答治疗是否应答预后判断因素预后判断因素预后后Company LogoBA诊断时有无肝硬化治疗是否应答预48Thank You!Thank You!49