医学ppt课件胸腰椎骨折的业务学习

解剖 脊柱胸腰部是由12个胸椎、5个腰椎组成，；自胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其负重量成正比。胸椎的关节突与腰椎不同，胸椎椎间关节面呈冠状位，而腰椎椎间关节面呈矢状位，故腰椎极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。解剖 脊柱胸腰部是由1 1椎骨由下列相同部分构成椎骨体：椎骨最大的部分。从上看下去，椎骨体大体呈椭椎骨体：椎骨最大的部分。从上看下去，椎骨体大体呈椭圆形。从侧面看，椎骨体的形状很象一个沙漏，两端厚，圆形。从侧面看，椎骨体的形状很象一个沙漏，两端厚，中间薄。椎骨体上包覆着坚硬的皮质骨，下面是松质骨。中间薄。椎骨体上包覆着坚硬的皮质骨，下面是松质骨。椎弓根：这是两个短突，由坚硬的皮质骨构成，从椎骨体椎弓根：这是两个短突，由坚硬的皮质骨构成，从椎骨体背部凸起。背部凸起。椎板：两块相对较平的板骨，从椎弓根两侧延伸，在中线椎板：两块相对较平的板骨，从椎弓根两侧延伸，在中线处汇合。处汇合。突：有三种类型的突：有三种类型的突突：关节内（上下关节突），横向（横：关节内（上下关节突），横向（横突）和棘突。突是韧带和肌腱的连接点。突）和棘突。突是韧带和肌腱的连接点。4 4 个关节突与相邻椎骨的关节突相连，组成小面关节。小个关节突与相邻椎骨的关节突相连，组成小面关节。小面关节与椎间盘一起使脊椎可以活动。面关节与椎间盘一起使脊椎可以活动。椎骨由下列相同部分构成椎骨体：椎骨最大的部分。从上看下去，椎2 2脊椎结构椎体椎弓根椎板上关节突棘突横突椎孔脊椎结构椎体椎弓根椎板上关节突棘突横突椎孔3 3脊柱解剖脊柱解剖4 4脊柱功能1 保护脊髓、神经根和身体内脏器官。2 提供结构性支撑和平衡，使人能保持直立的姿态。3 使人的行动灵活自如。脊柱功能1 保护脊髓、神经根和身体内脏器官。5 5六个自由度的灵活运动脊柱功能左右侧弯左右侧弯屈伸运动屈伸运动左右旋转左右旋转六个自由度的灵活运动脊柱功能左右侧弯屈伸运动左右旋转6 6胸椎椎体-T1 T1 到到 T12T12体积递体积递增增椎弓根 直径小直径小椎板 垂直 “叠瓦叠瓦”排列排列棘突 长，重叠，突出向长，重叠，突出向下下椎间孔 小，降低神经受压风小，降低神经受压风险险胸椎椎体-T1 到 T12体积递增椎弓根 直径小椎板7 7 胸 椎 胸 椎8 8 胸 椎 胸 椎9 9肋骨关节面肋骨横突关节面胸椎肋骨横突关节面肋骨关节面肋骨横突关节面胸椎肋骨横突关节面1010腰椎椎体-L1-L5 L1-L5 体积递增体积递增椎弓根 比胸椎长和宽，椭圆比胸椎长和宽，椭圆形形棘突 水平，方形水平，方形横突 比胸椎小比胸椎小椎间孔 大，大得能够容纳马大，大得能够容纳马尾和神经根，但神经根受压风险尾和神经根，但神经根受压风险增加增加腰椎椎体-L1-L5 体积递增椎弓根 比胸椎长和宽1111 腰椎 腰椎1212 腰椎 腰椎1313 连接 连接1414 连接 连接1515易骨折区域-胸腰段 胸腰段一般指胸12腰1或胸11腰1，也有指胸11腰2，胸10以上与肋骨组成胸廓，相对稳定，胸腰段是脊柱的转换点，胸椎前凸，腰椎后凸，胸腰段是受力的转折点，是两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。此处是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。易骨折区域-胸腰段 胸腰段一般指胸12腰1或胸11腰1616肋骨，胸骨和胸椎构成胸廓的骨性结构，限制胸椎运动胸椎C6连接部（更易骨折）C6-T2C6-T2 T11-L2T11-L2 邻近节段更易损伤邻近节段更易损伤浮肋在 T11-T12肋骨，胸骨和胸椎构成胸廓的骨性结构，限制胸椎运动胸椎C6连接1717 胸腰椎骨折的分类根据骨折形态分类1 1、单纯性楔形压缩性骨、单纯性楔形压缩性骨折折2 2、稳定性爆裂型骨折、稳定性爆裂型骨折3 3、不稳定性爆裂型骨折、不稳定性爆裂型骨折4 4、ChanceChance骨折骨折5 5、屈曲牵拉型骨折、屈曲牵拉型骨折6 6、脊柱骨折脱位、脊柱骨折脱位 胸腰椎骨折的分类根据骨折形态分类1、单纯性1818 胸腰椎骨折的分类1、单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落 胸腰椎骨折的分类1、单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤1919 胸腰椎骨折的分类2、稳定性爆裂型骨折:前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤 胸腰椎骨折的分类2、稳定性爆裂型骨折 2020 胸腰椎骨折的分类3、不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。胸腰椎骨折的分类3、不稳定性爆破型骨折：前2121胸腰椎骨折的分类4、Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。胸腰椎骨折的分类4、Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。2222胸腰椎骨折的分类5、屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所有韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。胸腰椎骨折的分类5、屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后2323胸腰椎骨折的分类6、脊柱骨折脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。胸腰椎骨折的分类6、脊柱骨折脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁2424 胸腰椎骨折的分类根据骨折的稳定程度 1、稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3。2、不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位。胸腰椎骨折的分类根据骨折的稳定程度2525临床表现、检查和诊断有严重外伤病史有严重外伤病史主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。运动情况。注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况急情况临床表现、检查和诊断有严重外伤病史2626临床表现、检查和诊断检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿临床表现、检查和诊断检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部2727 脊髓损伤评估脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤 第一腰椎骨折造成。第一腰椎骨折造成。第一腰椎骨折造成。第一腰椎骨折造成。会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便失禁，性功能障碍便失禁，性功能障碍便失禁，性功能障碍便失禁，性功能障碍马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤 第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。脊髓损伤评估脊髓损伤2828神经系统表现神经系统表现1、感觉障碍、感觉障碍颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肩肩部部前前外外侧侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿内侧大腿内侧S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3膝内侧膝内侧S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧C8C8小指小指T12T12耻骨上缘耻骨上缘L5L5足背足背S3S3、4 4、5 5肛周肛周神经系统表现1、感觉障碍颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳2929神经系统表现神经系统表现2.运动障碍运动障碍颈髓颈髓肌力减退肌力减退腰髓腰髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5背伸肌背伸肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌神经系统表现2.运动障碍颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈3030皮肤的节段神经分布区皮肤的节段神经分布区皮肤的节段神经分布区3131脊髓 在大脑与脊髓神经之间传递神经脉冲。颈神经（8 对）这些神经通向头部、颈部、肩部、手臂与手掌。胸神经（12 对）将部分上腹部与背部和胸部的肌肉相连。腰神经（5 对）通向腰背与腿部骶神经（5 对）通向人体的臀部、腿部、足、肛门与阴部。脊髓 在大脑与脊髓神经之间传递神经脉冲。3232肌力分级0 0 无肌肉收缩。无肌肉收缩。1 1 有肌肉收缩，但无关节运动。有肌肉收缩，但无关节运动。2 2 有关节运动，只能平移，不能克服重力抬离床面有关节运动，只能平移，不能克服重力抬离床面 。3 3 肢体能克服重力抬离床面肢体能克服重力抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 。4 4 肢体能克服重力抬离床面肢体能克服重力抬离床面 ，能对抗较弱的阻力，能对抗较弱的阻力 。5 5 正常肌力。正常肌力。肌力分级0 无肌肉收缩。3333入院时护理 急救搬运原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转急救搬运原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转 可用平托法及滚动法可用平托法及滚动法入院时护理 急救搬运原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转3434入院时护理平卧硬板床，指导患者严禁坐起，严禁下床行走，避免加重损伤。一般评估 生命体征，合并伤评估。专科评估 感觉、肌力评估遵医嘱给予相应的治疗与护理告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法并发症观察与护理入院时护理平卧硬板床，指导患者严禁坐起，严禁下床行走，避免加3535手术治疗手术治疗 胸腰椎骨折手术指征胸腰椎骨折手术指征 力学性脊柱不稳定力学性脊柱不稳定 神经性脊柱不稳定神经性脊柱不稳定 混合性脊柱不稳定混合性脊柱不稳定手术治疗 胸腰椎骨折手术指征3636手术目标近期目标近期目标 骨折复位、神经减压骨折复位、神经减压 有效固定有效固定 远期目标远期目标 良好功能、无痛脊柱良好功能、无痛脊柱手术目标近期目标3737胸腰椎骨折手术目的 改善神经功能 维持脊柱稳定 缩短住院天数 便于患者护理胸腰椎骨折手术目的 改善神经功能3838手术方法手术方法A 后路骨折复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉内固定术）/后路椎管减压、骨折复位、椎弓根螺钉内固定植骨融合术（含椎间CAGE融合术、髂骨移植/钛网植骨融合、PLIF/TLIF）B 前路病椎次全切除、减压，钛网植骨或自体骨植骨C 前后联合入路手术方法A 后路骨折复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉3939手术前护理术前检查 化验、心电图、拍片心理护理 术前常规护理 个人卫生、手术区域皮肤准 备、呼吸道、消化道、体位训练身份识别标志手术前护理术前检查 化验、心电图、拍片4040术前护理1、.心理护理 腰椎骨折导致人体躯干负重功能部分或全部丧失，且病程较长。合并神经损伤者，可致下肢不全甚至完全瘫痪，给患者带来巨大的心理压力。护士应及时全面了解病人伤情，加强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨折愈合过程与功能锻炼的意义、手术治疗的目的向患者讲解清楚，消除紧张，增强康复信心，调动患者的主观能动性，争取积极配合。术前护理1、.心理护理 腰椎骨折导致人体躯干负重功能部分或4141、常规训练 1术前鼓励患者练习床上大小便 2 呼吸系统的训练，以增加肺活量，鼓励患者排痰，防止由于长时间的卧床造成坠积性肺炎的发生。故术前要鼓励病人多做深呼吸运动，尤其年龄较大者，要预防术后肺部的并发症。、常规训练4242手术后护理（回室时的观察）了解麻醉方式、手术方式及术中情况，采取适当了解麻醉方式、手术方式及术中情况，采取适当的卧位的卧位观察有无舌后坠、痰液堵塞气道情况观察有无舌后坠、痰液堵塞气道情况观察患者意识状态、生命体征及病情变化观察患者意识状态、生命体征及病情变化观察伤口渗出、引流情况观察伤口渗出、引流情况观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等常见的术后反应，给予相应处理。尿潴留等常见的术后反应，给予相应处理。记录记录手术后护理（回室时的观察）了解麻醉方式、手术方式及术中情况，4343手术后护理1.生命体征监测。术后当天严密观察生命体征的变化，常规应用心电监测，低流量吸氧，术后 内禁饮食，去枕平卧位。术后第 天根据患者情况按医生要求停止监测及吸氧。手术后护理1.生命体征监测。4444手术后护理 神经系统的观察 仔细观察四肢的感觉、运动、麻 醉平面的变化以及反射功能的恢复情况，同术前作比较并详细记录。手术后护理 神经系统的观察4545手术后护理3.切口引流管护理 患者切口均放置12根负压引流管，应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，检查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高时应通知医生，给予脱水消肿治疗。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感染。记录引流量、颜色和性状，如血性引流液每小时100ml、连续3小时提示有出血可能，需立即报告医生;如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流超过500ml，应考虑有脑脊液漏。手术后护理3.切口引流管护理 患者切口均放置12根负压引4646手术后护理4.饮食护理 后路手术后6小时从饮水开始进流质，如无不适12小时后半流质，2天后普食。前路手术需要禁食，提供静脉营养支持，待肛门排气后可逐步进流质半流质普食。鼓励患者多食清淡易消化、含纤维丰富的食物和水果，少量多餐。避免引起肠胀气食物，如牛奶、豆浆等。手术后护理4.饮食护理 后路手术后6小时从饮水开始进流质，4747手术后护理5、体位护理 术后6小时内去枕平卧，6小时后协助翻身侧卧时，要掌握保持躯体上下一致的原则，用手扶着患者的肩部和髋部同时翻动，要保持腰部固定，不弯曲，不扭转，防止腰部扭伤。术后2周切口拆线后可穿戴胸腰骶区干前后托支具，按照先90坐位床旁站立床周行走病室内行走的顺序进行活动。手术后护理5、体位护理 术后6小时内去枕平卧，6小时后协助翻4848健康教育1.功能锻炼 对保守治疗患者要详细讲解卧硬板床和早期腰背肌锻炼的必要性和重要性，以取得合作。可在骨折部垫厚枕，使脊柱过伸，并通过腰背肌锻炼达到治疗目的。手术治 疗患者在拔除切口引流管后可进行下肢双侧股四头肌的舒缩锻炼，逐渐开始腰背肌力量锻炼。应按患者年龄、伤势、体质及精神状态而行。争取在伤后36周内，完全达到功能锻炼要求。健康教育1.功能锻炼 对保守治疗患者要详细讲解卧硬板床和早4949健康教育2.自我心理调节 病程23个月后，截瘫患者某些功能改善的速度缓慢，此时容易产生不能康复，就此致残的绝望心理。此时患者的自我心理调节能力及家属的关心与鼓励尤为重 要。护士应告知患者此类疾病的功能恢复需要一个漫长的过程，在取得患者与家属配合的情况下，给患者制定一个行之有效的康复计划、训练方法、讲解预期目标，增强患者的信心，建议有条件者转入社区康复治疗。健康教育2.自我心理调节 病程23个月后，截瘫患者某些功能5050健康教育3.预防肺部感染 截瘫患者因长期卧床体位改变少、呼吸不深，可发生坠积性肺炎。要经常变换体位，使肺得以自体运动;鼓励患者做全身的锻炼，如扩胸运动、深呼吸、做有效的咳嗽动作，定期翻身拍背，促进肺内分泌物和积痰排除。健康教育3.预防肺部感染 截瘫患者因长期卧床体位改变少、呼吸5151健康教育4.预防关节僵硬和肌肉痉挛 适时正确的功能锻炼对保持关节灵活性、促进全身神经肌肉系统的功能恢复有重要作用。故术后第2天就要进行双上肢的伸屈、内收、外展锻炼，56次/天，即使对完全瘫痪的肢体也要树立信心，34次/天给病人做双下肢按摩、做被动运动，防止术后畸形，减轻肌肉痉挛。健康教育4.预防关节僵硬和肌肉痉挛 适时正确的功能锻炼对保持5252健康教育5.预防褥疮 胸腰椎压缩性骨折后，由于骨折疼痛，患者不敢翻身，腰骶部、足跟、双侧肩胛部长期受压，局部缺血而产生压疮。为防止压疮的形成，护理上要做好宣传工作，教会患者及家属掌握翻身技巧，定时按 摩肩部、背部、骶尾部等骨突部位，促进血液循环，增强皮肤的抵抗力。使用便盆时，不要硬塞，应将患者臀部抬起，指导患者腰腾空，再将便盆放入。健康教育5.预防褥疮 胸腰椎压缩性骨折后，由于骨折疼痛，患5353健康教育6.预防泌尿系感染 患者卧床后，膀胱长期处于固定位置不动，尿内碱性残渣沉积膀胱底部，不易随尿液排出，久治可引起泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，每日2000ml以上保持排尿通畅。保持尿道口和会阴部的清洁卫生，女性患者会阴清洁2次/天。健康教育6.预防泌尿系感染 患者卧床后，膀胱长期处于固定位5454健康教育7.出院指导 嘱患者出院后功能锻炼持之以恒，但应避免劳累，防止外伤;加强营养增强体质，详细讲解下地活动时间的重要性。为保证内固定的稳定性，3个月内起床下地活动时围腰围禁止弯腰，3 个月后开始练习弯腰前屈，坚持卧硬板床，持续垫枕，定期来院复查。健康教育7.出院指导 嘱患者出院后功能锻炼持之以恒，但应避免5555思考题1、什么叫冠状位，什么叫矢状位？2、脊柱胸腰椎部是由几个胸椎几个腰椎组成？3、胸腰椎中哪个部位更容易发生骨折，为何？4、胸腰椎骨折后为何查过X线后，还要查CT和MIR？5、肌力如何分级？思考题1、什么叫冠状位，什么叫矢状位？5656思考题6、在急救搬运过程中，作为一名骨科护士遇到昏迷的病人应特别注意什么，如何搬运？7、患者因腰椎骨折入院，入院后给予禁食，第二天诉腹胀，请问患者可能出现腹胀的原因，如何处理？8、腰椎骨折行切开复位内固定术，现术毕回室，请问在交接病人时的观察要点是什么？思考题6、在急救搬运过程中，作为一名骨科护士遇到昏迷的病人应5757思考题9、腰椎骨折病人术后引流的观察要点是什么？思考题9、腰椎骨折病人术后引流的观察要点是什么？5858谢谢Thank You谢谢5959