定位诊断培训 医学ppt课件

神经系统定位诊断神经系统定位诊断（一）（一）脊髓与脊神经脊髓与脊神经Topical Diagnosis of Neurology神经系统定位诊断（一）脊髓与脊神经Topical Diag1 1定位诊断培训 医学ppt课件2 2神经系统的基本成分神经系统的基本成分神经元神经元神经元神经元脑脑脑脑脊髓脊髓脊髓脊髓颅神经颅神经胞体胞体胞体胞体(灰质灰质灰质灰质)突起突起突起突起(白质白质白质白质)脊神经脊神经*中枢神经中枢神经*周围神经周围神经神经系统的基本成分神经元脑颅神经胞体(灰质)突起(白质)脊神3 3 作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。引自赵忠新观察的魅力 作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神4 4定位诊断的概念定位诊断的概念n n通过通过病史病史和神经系统和神经系统体检体检，得出神经系，得出神经系统损害后出现的统损害后出现的症状症状和和体征体征，结合神经，结合神经解剖和生理，解剖和生理，推断病变的部位。推断病变的部位。n n定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现5 5一、定性诊断一、定性诊断Pathological and etiological diagnosis一、定性诊断Pathological and etiolog6 6诊断依据诊断依据/原则原则vv病史病史:（起病形式、病程、进展方式、好（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）发年龄等）vv神经系统检查神经系统检查:vv辅助检查辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）诊断依据/原则病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）7 7神经系统损害形式神经系统损害形式局灶性局灶性 脑出血、肿瘤、单根脑出血、肿瘤、单根脑出血、肿瘤、单根脑出血、肿瘤、单根NN炎炎炎炎弥漫性弥漫性 脑炎、多发性脑炎、多发性脑炎、多发性脑炎、多发性NN炎、多发性硬化炎、多发性硬化炎、多发性硬化炎、多发性硬化系统性系统性 运动神经元病、亚急性联合变性运动神经元病、亚急性联合变性运动神经元病、亚急性联合变性运动神经元病、亚急性联合变性神经系统损害形式局灶性 脑出血、肿瘤、单根N炎8 8NSNS损害出现症状损害出现症状精神精神运动运动感觉感觉自主神经自主神经反射反射NS损害出现症状精神9 9病因病因感染感染感染感染:脑炎、脊髓炎、神经梅毒等脑炎、脊髓炎、神经梅毒等脑炎、脊髓炎、神经梅毒等脑炎、脊髓炎、神经梅毒等血管疾病：血管疾病：血管疾病：血管疾病：脑中风、动脉瘤、脑中风、动脉瘤、脑中风、动脉瘤、脑中风、动脉瘤、AVMAVM肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤代谢疾病：代谢疾病：代谢疾病：代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病肝豆状核变性、糖尿病肝豆状核变性、糖尿病肝豆状核变性、糖尿病变性疾病：变性疾病：变性疾病：变性疾病：MNDMND、PDPD免疫疾病：免疫疾病：免疫疾病：免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病重症肌无力、脱髓鞘病重症肌无力、脱髓鞘病重症肌无力、脱髓鞘病外伤：外伤：外伤：外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤脑外伤、脊髓、周围神经伤脑外伤、脊髓、周围神经伤脑外伤、脊髓、周围神经伤遗传性：遗传性：遗传性：遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良遗传性共济失调、肌营养不良遗传性共济失调、肌营养不良遗传性共济失调、肌营养不良中毒：中毒：中毒：中毒：药物、重金属、一氧化碳药物、重金属、一氧化碳药物、重金属、一氧化碳药物、重金属、一氧化碳病因感染:脑炎、脊髓炎、神经梅毒等1010NS损害出现症状机制损害出现症状机制缺失：缺失：缺失：缺失：功能丧失或减退功能丧失或减退功能丧失或减退功能丧失或减退兴奋：兴奋：兴奋：兴奋：刺激产生异常兴奋刺激产生异常兴奋刺激产生异常兴奋刺激产生异常兴奋释放：释放：释放：释放：低级结构功能异常低级结构功能异常低级结构功能异常低级结构功能异常休克：休克：休克：休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时上下级联系中断，下位神经功能暂时上下级联系中断，下位神经功能暂时上下级联系中断，下位神经功能暂时 抑制抑制抑制抑制NS损害出现症状机制缺失：功能丧失或减退1111二、感觉障碍的定位诊断二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：特殊感觉：嗅、视、听、味嗅、视、听、味一般感觉一般感觉1.1.浅感觉：痛、温、触（轻）浅感觉：痛、温、触（轻）浅感觉：痛、温、触（轻）浅感觉：痛、温、触（轻）2.2.深感觉：关节位置觉、振动觉深感觉：关节位置觉、振动觉深感觉：关节位置觉、振动觉深感觉：关节位置觉、振动觉3.3.复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味1212二、感觉障碍的定位诊断二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：特殊感觉：嗅、视、听、味嗅、视、听、味一般感觉一般感觉1.1.浅感觉浅感觉浅感觉浅感觉：痛、温、触（轻）：痛、温、触（轻）：痛、温、触（轻）：痛、温、触（轻）2.2.深感觉深感觉深感觉深感觉：关节位置觉、振动觉：关节位置觉、振动觉：关节位置觉、振动觉：关节位置觉、振动觉3.3.复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味1313痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器皮肤痛、温觉感受器Lissauers 束束脊髓后角脊髓后角脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区后根节后根节 灰质前连合灰质前连合交叉交叉上升上升13节节痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器Lissauers 束脊髓1414痛、温觉传导通路痛、温觉传导通路末梢末梢 后根后根 后角后角 灰质前连合灰质前连合 交交 叉叉 中央后回中央后回 丘脑丘脑 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束痛、温觉传导通路末梢 后根 后角 灰1515深感觉传导路深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉肌腱、关节位置觉、震动觉精细触压觉精细触压觉薄束（薄束（T7以下）以下）楔束（楔束（T6以上）以上）后根节后根节 薄束核、楔束核薄束核、楔束核内侧丘系内侧丘系丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区交叉交叉深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉薄束（T7以下）后根节 1616深感觉传导通路深感觉传导通路末梢末梢 后根后根 后后 索索 交叉交叉 中央后回中央后回 丘脑丘脑 薄束核楔束核薄束核楔束核深感觉传导通路末梢 后根 1717感觉传导通路的特点感觉传导通路的特点共同点：共同点：共同点：共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第深、浅感觉均为三级神经元、在第深、浅感觉均为三级神经元、在第深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉二级交叉二级交叉二级交叉不同点：不同点：不同点：不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，深、浅感觉第二级神经元位置不同，深、浅感觉第二级神经元位置不同，深、浅感觉第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同在脊髓中排列不同在脊髓中排列不同在脊髓中排列不同感觉传导通路的特点共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级1818定位诊断培训 医学ppt课件1919感觉障碍的性质感觉障碍的性质减退减退消失消失过敏：过敏：（轻刺激即很痛）（轻刺激即很痛）异常：异常：（无外因之觉，如麻木）（无外因之觉，如麻木）倒错：倒错：（触觉（触觉 痛；痛痛；痛 痒）痒）感觉障碍的性质减退2020感觉障碍分布形式感觉障碍分布形式vv周围型周围型vv节段型节段型vv传导束型传导束型vv脑干型脑干型vv内囊型内囊型vv皮质型皮质型感觉障碍分布形式周围型2121周围神经周围神经n n颅神经颅神经 12 12对对n n脊神经脊神经 31 31对对n n内脏神经内脏神经周围神经颅神经 12对2222颅颅神神经经颅神经2323定位诊断培训 医学ppt课件242431对脊神经对应对脊神经对应31个节段个节段 颈髓颈髓 C8 胸髓胸髓 T12 腰髓腰髓 L5 骶髓骶髓 S5 尾髓尾髓 Co1颈膨大颈膨大（C5T1）腰膨大腰膨大(L1S2)圆锥圆锥(S35、Co1)马尾马尾（L2Co1共共10对神经根对神经根）31对脊神经对应31个节段2525定位诊断培训 医学ppt课件2626 前根前根 前支前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）（运动）神经干 末梢神经脊髓脊髓 脊神经脊神经 后根后根 （混合神经）（感觉）后支后支（颈项、背部）前根 2727周围神经损伤感觉障碍形式周围神经损伤感觉障碍形式n n末梢型：末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型肢体远端、对称、手套、袜套型肢体远端、对称、手套、袜套型肢体远端、对称、手套、袜套型 （糖尿病性周围神经病）（糖尿病性周围神经病）（糖尿病性周围神经病）（糖尿病性周围神经病）n n神经丛型：神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角广泛、多条神经干受损（前斜角广泛、多条神经干受损（前斜角广泛、多条神经干受损（前斜角 肌综合征）肌综合征）肌综合征）肌综合征）n n神经干型：神经干型：局限、单根神经、条块状局限、单根神经、条块状局限、单根神经、条块状局限、单根神经、条块状 （腕（腕（腕（腕 管综合征、正中管综合征、正中管综合征、正中管综合征、正中NN、尺尺尺尺NN、腓总腓总腓总腓总NN）周围神经损伤感觉障碍形式末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型2828周周围围神神经经的的皮皮肤肤支支配配周围神经的皮肤支配2929皮节的概念皮节的概念皮节的概念皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区 每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成 在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区布于皮肤的特定节段区布于皮肤的特定节段区布于皮肤的特定节段区节段型感觉障碍节段型感觉障碍皮节的概念节段型感觉障碍3030皮皮肤肤的的节节段段神神经经支支配配皮肤的节段神经支配3131皮皮肤肤的的节节段段神神经经支支配配皮肤的节段神经支配3232颈部颈部C3v三角肌区三角肌区C5前臂桡侧、拇指前臂桡侧、拇指C6手内侧缘、小指手内侧缘、小指C8锁骨平面锁骨平面T2v乳头平面乳头平面T4剑突平面剑突平面T6肋弓平面肋弓平面T8v脐平面脐平面T10v腹股沟区腹股沟区L1膝区膝区L3v足背和坶趾足背和坶趾L5v足外侧和小趾足外侧和小趾S1外生殖器和肛周外生殖器和肛周S3-5颈部C33333节段型感觉障碍形式节段型感觉障碍形式v后根：后根：环形、条带状环形、条带状v后角：后角：浅感觉障碍，深感觉保留浅感觉障碍，深感觉保留v前连合：前连合：双侧浅感觉分离双侧浅感觉分离节段型感觉障碍形式后根：环形、条带状3434定位诊断培训 医学ppt课件3535后根损害后根损害后根损害3636后角损害后角损害后角损害3737前连合损害前连合损害前连合损害3838问题：问题：n n后根、后角损害感觉障碍的区别？后根、后角损害感觉障碍的区别？n n后角、前连合损害感觉分离的区别？后角、前连合损害感觉分离的区别？问题：3939传导束型感觉障碍形式传导束型感觉障碍形式vv 受损平面以下感觉缺损受损平面以下感觉缺损vv 如后索损害：深感觉障碍如后索损害：深感觉障碍vv 如脊丘束受损：浅感觉障碍如脊丘束受损：浅感觉障碍传导束型感觉障碍形式 受损平面以下感觉缺损4040后索综合征后索综合征后索综合征4141脑干型感觉障碍形式脑干型感觉障碍形式n交叉交叉脑干型感觉障碍形式交叉4242内囊型感觉障碍形式内囊型感觉障碍形式n n偏身性偏身性内囊型感觉障碍形式偏身性4343皮质型感觉障碍形式皮质型感觉障碍形式n n偏身感觉障碍偏身感觉障碍n n单肢感觉障碍单肢感觉障碍特点：特点：深浅感觉损害不一致深浅感觉损害不一致 皮层觉皮层觉 深感觉深感觉 浅感觉浅感觉皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍4444定位诊断培训 医学ppt课件4545三、运动系统损害三、运动系统损害vv 锥体系锥体系vv 锥体外系锥体外系vv 小脑系小脑系vv 下运动神经元下运动神经元三、运动系统损害 锥体系4646定位诊断培训 医学ppt课件4747上、下运动神经元的概念上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢）上运动神经元（中枢）上运动神经元（中枢）上运动神经元（中枢）皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束 锥体束锥体束锥体束锥体束 皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束下运动神经元（周围）下运动神经元（周围）下运动神经元（周围）下运动神经元（周围）脊髓前角细胞脊髓前角细胞脊髓前角细胞脊髓前角细胞 脊神经脊神经脊神经脊神经 脑干颅神经运动核脑干颅神经运动核脑干颅神经运动核脑干颅神经运动核 颅神经颅神经颅神经颅神经上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢）4848 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束 脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪 瘫痪范围广瘫痪范围广瘫痪范围广瘫痪范围广 局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）无明显肌萎缩无明显肌萎缩无明显肌萎缩无明显肌萎缩 肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 反射亢进反射亢进反射亢进反射亢进 反射减弱、消失反射减弱、消失反射减弱、消失反射减弱、消失 Babinski sign(+)Babinski sign(+)Babinski sign(-)Babinski sign(-)无纤颤、束颤无纤颤、束颤无纤颤、束颤无纤颤、束颤 纤颤、束颤纤颤、束颤纤颤、束颤纤颤、束颤上、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪大脑皮质、皮质脊髓束4949运动障碍的范围与定位运动障碍的范围与定位瘫痪程度：瘫痪程度：0-5级级瘫痪范围：瘫痪范围：单瘫单瘫单瘫单瘫截瘫截瘫截瘫截瘫偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫四肢瘫四肢瘫四肢瘫四肢瘫交叉瘫交叉瘫交叉瘫交叉瘫瘫痪部位：上瘫痪部位：上/下运动神经元瘫下运动神经元瘫 运动障碍的范围与定位瘫痪程度：0-5级5050单单肢肢瘫瘫单肢瘫5151偏偏瘫瘫偏瘫5252 截截瘫瘫 截瘫5353交交叉叉瘫瘫交叉瘫5454四四肢肢瘫瘫四肢瘫5555四、不同部位损害的定位诊断四、不同部位损害的定位诊断vv神经末梢神经末梢分布于四肢远端，呈对称性分布于四肢远端，呈对称性分布于四肢远端，呈对称性分布于四肢远端，呈对称性感觉障碍呈手套、袜套型感觉障碍呈手套、袜套型感觉障碍呈手套、袜套型感觉障碍呈手套、袜套型运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下植物神经功能障碍植物神经功能障碍植物神经功能障碍植物神经功能障碍四、不同部位损害的定位诊断神经末梢5656vv膈膈N N（C3-5C3-5）：）：支配同侧膈肌支配同侧膈肌支配同侧膈肌支配同侧膈肌 刺激：呃逆刺激：呃逆刺激：呃逆刺激：呃逆 麻痹：呼吸困难麻痹：呼吸困难麻痹：呼吸困难麻痹：呼吸困难 单侧损害：肝脾抬高单侧损害：肝脾抬高单侧损害：肝脾抬高单侧损害：肝脾抬高 双侧损害：呼吸困难双侧损害：呼吸困难双侧损害：呼吸困难双侧损害：呼吸困难神经干损伤神经干损伤膈N（C3-5）：神经干损伤5757vv 桡桡N N（C5-T1C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌支配腕、肘、指所有伸肌支配腕、肘、指所有伸肌支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕垂腕垂腕垂腕”手背桡侧两个半手指感觉手背桡侧两个半手指感觉手背桡侧两个半手指感觉手背桡侧两个半手指感觉 三头肌、桡骨膜反射三头肌、桡骨膜反射三头肌、桡骨膜反射三头肌、桡骨膜反射神经干损伤神经干损伤 桡N（C5-T1）神经干损伤5858vv正中正中正中正中N N N N（C6-T1C6-T1C6-T1C6-T1）：）：）：）：支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌 不能对掌不能对掌不能对掌不能对掌 握握握握拳拳拳拳时时时时3-53-53-53-5指指指指可可可可屈屈屈屈曲曲曲曲，食食食食指指指指及及及及拇拇拇拇指指指指不不不不能能能能。“枪枪枪枪形形形形手手手手”大鱼际肌萎缩，大鱼际肌萎缩，大鱼际肌萎缩，大鱼际肌萎缩，“猿手猿手猿手猿手”桡侧桡侧桡侧桡侧3 3 3 3个半手指皮肤感觉障碍个半手指皮肤感觉障碍个半手指皮肤感觉障碍个半手指皮肤感觉障碍神经干损伤神经干损伤正中N（C6-T1）：神经干损伤5959vv尺尺N N（C8-T1C8-T1）：）：无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲 骨间肌骨间肌骨间肌骨间肌,小鱼际萎缩，小鱼际萎缩，小鱼际萎缩，小鱼际萎缩，“爪型手爪型手爪型手爪型手”尺侧一个半指感觉尺侧一个半指感觉尺侧一个半指感觉尺侧一个半指感觉神经干损伤神经干损伤尺N（C8-T1）：神经干损伤6060vv坐骨坐骨N N（L4-S3L4-S3）：）：屈膝不能屈膝不能屈膝不能屈膝不能 足不能跖屈足不能跖屈足不能跖屈足不能跖屈 小腿后面、足外侧缘、足底感觉小腿后面、足外侧缘、足底感觉小腿后面、足外侧缘、足底感觉小腿后面、足外侧缘、足底感觉 营养障碍、踝跖反射营养障碍、踝跖反射营养障碍、踝跖反射营养障碍、踝跖反射神经干损伤神经干损伤坐骨N（L4-S3）：神经干损伤6161vv腓总腓总N N（L4-S3L4-S3）：）：vv足不能背屈，不能外翻。足不能背屈，不能外翻。足不能背屈，不能外翻。足不能背屈，不能外翻。vv马蹄内翻畸形，跨阈步态马蹄内翻畸形，跨阈步态马蹄内翻畸形，跨阈步态马蹄内翻畸形，跨阈步态vv足背和小腿外侧感觉足背和小腿外侧感觉足背和小腿外侧感觉足背和小腿外侧感觉神经干损伤神经干损伤腓总N（L4-S3）：神经干损伤6262脊髓损害的特征脊髓损害的特征 脑向下的延伸脑向下的延伸脑向下的延伸脑向下的延伸 中枢神经系统的一部分中枢神经系统的一部分中枢神经系统的一部分中枢神经系统的一部分 灰质灰质灰质灰质(神经细胞神经细胞神经细胞神经细胞)白质白质白质白质(上、下传导束上、下传导束上、下传导束上、下传导束)脊髓的功能：脊髓的功能：脊髓的功能：脊髓的功能：沟通周围器官与脑的联系沟通周围器官与脑的联系沟通周围器官与脑的联系沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢神经系统初级反射的中枢神经系统初级反射的中枢神经系统初级反射的中枢脊髓损害的特征脑向下的延伸6363脊髓的大体解剖脊髓的大体解剖n n31313131对脊神经对应对脊神经对应对脊神经对应对脊神经对应31313131个节段个节段个节段个节段 颈髓颈髓颈髓颈髓 C8C8C8C8 胸髓胸髓胸髓胸髓 T12T12T12T12 腰髓腰髓腰髓腰髓 L5L5L5L5 骶髓骶髓骶髓骶髓 S5S5S5S5 尾髓尾髓尾髓尾髓 Co1Co1Co1Co1n n颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大（C5T1C5T1）n n腰膨大腰膨大腰膨大腰膨大(L1S2)L1S2)n n圆锥圆锥圆锥圆锥(S35S35、CoCo1)1)n n马尾马尾马尾马尾（L2CoL2Co1 1共共共共1010对神经对神经对神经对神经根）根）根）根）脊髓的大体解剖31对脊神经对应31个节段6464脊髓节段与锥体节段的关系脊髓节段与锥体节段的关系n n脊髓生长较脊椎慢脊髓生长较脊椎慢脊髓生长较脊椎慢脊髓生长较脊椎慢n n脊髓较椎管短脊髓较椎管短脊髓较椎管短脊髓较椎管短n n成人脊髓全长成人脊髓全长成人脊髓全长成人脊髓全长4242424245454545cmcmcmcm，占椎管的占椎管的占椎管的占椎管的2/32/32/32/3n n脊髓节段的位置比相脊髓节段的位置比相脊髓节段的位置比相脊髓节段的位置比相应的脊椎高应的脊椎高应的脊椎高应的脊椎高脊髓节段脊髓节段 锥体序列锥体序列C1C4（上颈段）上颈段）一致一致C5T4（下颈上胸）下颈上胸）减减1T5T8（中胸段）中胸段）减减2T9T12（下胸段）下胸段）减减3L1L5（腰段）腰段）胸胸10、11S1Co（骶、尾段）骶、尾段）胸胸12、腰、腰1脊髓节段与锥体节段的关系脊髓生长较脊椎慢脊髓节段 6565脊髓的内部结构脊髓的内部结构脊髓的内部结构6666定位诊断培训 医学ppt课件6767定位诊断培训 医学ppt课件6868前角损害前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍无感觉障碍无感觉障碍无感觉障碍肌萎缩、肌束颤动肌萎缩、肌束颤动肌萎缩、肌束颤动肌萎缩、肌束颤动常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症运动障碍运动障碍前角损害运动障碍6969前角综合征前角综合征前角综合征7070锥体束损害锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪损害平面以下的上运动神经元瘫痪损害平面以下的上运动神经元瘫痪损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化常见于原发性侧索硬化常见于原发性侧索硬化常见于原发性侧索硬化锥体束损害7171皮质脊髓束综合征皮质脊髓束综合征皮质脊髓束综合征7272前角前角+锥体束损害锥体束损害v上、下神经元同时受损上、下神经元同时受损上、下神经元同时受损上、下神经元同时受损v 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）v常见于肌萎缩侧索硬化常见于肌萎缩侧索硬化常见于肌萎缩侧索硬化常见于肌萎缩侧索硬化前角+锥体束损害上、下神经元同时受损7373前角和锥体束联合病变综合征前角和锥体束联合病变综合征前角和锥体束联合病变综合征7474感觉障碍感觉障碍后角损害后角损害同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离（分离（分离（分离性感觉障碍）性感觉障碍）性感觉障碍）性感觉障碍）疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显见于脊髓空洞症见于脊髓空洞症见于脊髓空洞症见于脊髓空洞症感觉障碍后角损害7575后角综合征后角综合征后角综合征7676后索损害后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退感觉性共济失调、腱反射减低或消失感觉性共济失调、腱反射减低或消失感觉性共济失调、腱反射减低或消失感觉性共济失调、腱反射减低或消失 见于脊髓痨见于脊髓痨见于脊髓痨见于脊髓痨后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退7777后索综合征后索综合征后索综合征7878前连合损害前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留保留保留保留（浅感觉分离）（浅感觉分离）（浅感觉分离）（浅感觉分离）见于脊髓空洞症、髓内肿瘤见于脊髓空洞症、髓内肿瘤见于脊髓空洞症、髓内肿瘤见于脊髓空洞症、髓内肿瘤前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感7979中央灰质综合征中央灰质综合征中央灰质综合征8080后索和皮质脊髓束联合病变综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征8181脊髓半切综合征（脊髓半切综合征（Brown-Brown-SequardSequard）n n常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤n n损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪n n同侧深感觉缺失同侧深感觉缺失同侧深感觉缺失同侧深感觉缺失n n对侧痛、温觉障碍对侧痛、温觉障碍对侧痛、温觉障碍对侧痛、温觉障碍n n同侧肢体血管舒缩功能障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍n n髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序n n鞍区回避鞍区回避鞍区回避鞍区回避脊髓半切综合征（Brown-Sequard）常见于脊髓肿瘤早8282Brown Sequare SyndromeBrown Sequare Syndrome8383脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害n n损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪n n深、浅感觉缺失深、浅感觉缺失深、浅感觉缺失深、浅感觉缺失n n脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）n n大、小便障碍大、小便障碍大、小便障碍大、小便障碍n n血管舒缩异常、出汗消失血管舒缩异常、出汗消失血管舒缩异常、出汗消失血管舒缩异常、出汗消失n n脊髓休克期：脊髓休克期：脊髓休克期：脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）n n恢复期恢复期恢复期恢复期（3434ww）：）：）：）：上运动神经元瘫痪：上运动神经元瘫痪：上运动神经元瘫痪：上运动神经元瘫痪：肌张力高、肌张力高、肌张力高、肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪8484脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位高颈段（高颈段（高颈段（高颈段（C14C14）：）：）：）：四肢上运动瘫四肢上运动瘫四肢上运动瘫四肢上运动瘫 损害平面以下深、浅感觉障碍损害平面以下深、浅感觉障碍损害平面以下深、浅感觉障碍损害平面以下深、浅感觉障碍 大小便障碍，四肢、躯干无汗大小便障碍，四肢、躯干无汗大小便障碍，四肢、躯干无汗大小便障碍，四肢、躯干无汗 隔神经麻痹隔神经麻痹隔神经麻痹隔神经麻痹:C35C35 面部感觉障碍面部感觉障碍面部感觉障碍面部感觉障碍 后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）高热高热高热高热 Lhermitte Lhermitte 征征征征颈膨大（颈膨大（颈膨大（颈膨大（C5T1C5T1）：）：）：）：上肢下运动瘫上肢下运动瘫上肢下运动瘫上肢下运动瘫 下肢上运动瘫下肢上运动瘫下肢上运动瘫下肢上运动瘫 病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍 括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍 Horner Horner 征征征征 C8T1C8T1脊髓损害纵定位高颈段（C14）：8585Horner 征征 上睑下垂上睑下垂瞳孔缩小瞳孔缩小眼球内陷眼球内陷面部潮红、无面部潮红、无汗汗Horner 征 8686脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位胸段胸段胸段胸段(T312)T312)：上肢正常上肢正常上肢正常上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪下肢上运动神经元瘫痪下肢上运动神经元瘫痪下肢上运动神经元瘫痪 束带感束带感束带感束带感 病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍病灶平面以下各种感觉障碍 腹壁反射消失腹壁反射消失腹壁反射消失腹壁反射消失腰膨大腰膨大腰膨大腰膨大(L1S2)L1S2)：下肢下运动神经元瘫痪下肢下运动神经元瘫痪下肢下运动神经元瘫痪下肢下运动神经元瘫痪 腹股沟区、大腿根痛或感觉减退腹股沟区、大腿根痛或感觉减退腹股沟区、大腿根痛或感觉减退腹股沟区、大腿根痛或感觉减退 会阴部感觉减退会阴部感觉减退会阴部感觉减退会阴部感觉减退 阳痿、大小便障碍阳痿、大小便障碍阳痿、大小便障碍阳痿、大小便障碍脊髓损害纵定位胸段(T312)：8787脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位圆锥圆锥圆锥圆锥(S35S35、Co1)Co1)：不出现双下肢瘫不出现双下肢瘫不出现双下肢瘫不出现双下肢瘫 鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍 阳痿，大小便障碍阳痿，大小便障碍阳痿，大小便障碍阳痿，大小便障碍 根性痛少见根性痛少见根性痛少见根性痛少见马尾：马尾：马尾：马尾：根痛根痛根痛根痛 感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍 损害不对称损害不对称损害不对称损害不对称 大小便障碍不明显大小便障碍不明显大小便障碍不明显大小便障碍不明显脊髓损害纵定位圆锥(S35、Co1)：8888定位诊断培训 医学ppt课件8989 小结小结n n感觉障碍的形式与定位感觉障碍的形式与定位感觉障碍的形式与定位感觉障碍的形式与定位 周围型周围型周围型周围型 节段型节段型节段型节段型 传导束型传导束型传导束型传导束型 脑干型脑干型脑干型脑干型 内囊型内囊型内囊型内囊型 皮质型皮质型皮质型皮质型n n运动障碍的形式与定位运动障碍的形式与定位运动障碍的形式与定位运动障碍的形式与定位 单瘫单瘫单瘫单瘫 截瘫截瘫截瘫截瘫 偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫 交叉瘫交叉瘫交叉瘫交叉瘫 四肢瘫四肢瘫四肢瘫四肢瘫n n脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位n n脊髓损害的纵定位脊髓损害的纵定位脊髓损害的纵定位脊髓损害的纵定位 小结感觉障碍的形式与定位9090 小小 结结n n脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位脊髓损害的横定位 灰质灰质灰质灰质n n后角后角后角后角n n前角前角前角前角n n灰质前连合灰质前连合灰质前连合灰质前连合 白质白质白质白质n n后索（薄束、楔束）后索（薄束、楔束）后索（薄束、楔束）后索（薄束、楔束）n n脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束n n锥体束锥体束锥体束锥体束 联合损害联合损害联合损害联合损害n n后角后角后角后角+后根后根后根后根n n前角前角前角前角+前根前根前根前根n n锥体束锥体束锥体束锥体束+后索后索后索后索n n脊髓半横贯脊髓半横贯脊髓半横贯脊髓半横贯n n脊髓全横贯脊髓全横贯脊髓全横贯脊髓全横贯脊髓损害的纵定位脊髓损害的纵定位高颈髓高颈髓颈膨大颈膨大胸髓胸髓腰膨大腰膨大圆锥圆锥马尾马尾 小 结脊髓损害的纵定位9191病例（一）男，男，男，男，34343434岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，肌力正常，无肌萎缩。肌力正常，无肌萎缩。肌力正常，无肌萎缩。肌力正常，无肌萎缩。n n病变部位：脊髓腰骶段后根节病变部位：脊髓腰骶段后根节病变部位：脊髓腰骶段后根节病变部位：脊髓腰骶段后根节+后索后索后索后索n n诊断：脊髓痨（神经梅毒）诊断：脊髓痨（神经梅毒）诊断：脊髓痨（神经梅毒）诊断：脊髓痨（神经梅毒）病例（一）男，34岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高9292病例（二）男，男，男，男，48484848岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异常。常。常。常。n n病变部位：颈髓灰质前连合病变部位：颈髓灰质前连合病变部位：颈髓灰质前连合病变部位：颈髓灰质前连合n n诊断：脊髓空洞症诊断：脊髓空洞症诊断：脊髓空洞症诊断：脊髓空洞症病例（二）男，48岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发9393病例（三）女，女，女，女，32323232岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部左侧放散。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向左侧放散。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向左侧放散。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向左侧放散。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，左侧左侧左侧左侧C3C3C3C3以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；右侧右侧右侧右侧C3C3C3C3以下痛温觉消失，深感觉稍差。颅神经无异常。以下痛温觉消失，深感觉稍差。颅神经无异常。以下痛温觉消失，深感觉稍差。颅神经无异常。以下痛温觉消失，深感觉稍差。颅神经无异常。n n病变部位：左侧颈髓病变部位：左侧颈髓病变部位：左侧颈髓病变部位：左侧颈髓n n诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）病例（三）女，32岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部左9494祝同学们学习进步！祝同学们学习进步！祝同学们学习进步！9595