子宫瘢痕妊娠诊断与处理课件

子子宫瘢痕妊娠瘢痕妊娠诊断与断与处理理子子宫宫瘢痕妊娠瘢痕妊娠诊诊断与断与处处理子理子宫宫瘢痕妊娠瘢痕妊娠诊诊断与断与处处理子理子宫宫瘢痕妊娠瘢痕妊娠诊诊断断病例o床号：妇科5床 姓名：王Xo年龄：35岁 性别:女o入院日期：2013.11.20o主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天o入院生命体征：o T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHgo H：167cm，W：72kg2病例床号：妇科病例床号：妇科5床床 姓名：王姓名：王X2现病史：停经45天，10天前无明显诱因出现少量阴道流血，量少，色暗红辅助检查：妇科B超：11.19 宫腔下段探及孕囊性回声，大小3.41.10.7cm，一半位于宫腔内，一半深入前壁瘢痕区肌层，外侧距浆膜层0.5cm，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6cm3现病史：现病史：3阳性结果：11.14 -HCG 8441mIU/ml专科查体 宫体后位，如孕50天大小，形态规则，质软，活动可，无压痛o既往史：o 既往体健o 7年前剖宫产1胎o 曾流产1胎o家族史：o 否认家族遗传病史4阳性结果：阳性结果：4o初步诊断：o1、剖宫产切口妊娠o2、疤痕子宫o诊疗经过：o11.21 MTX肌注+米非司酮片口服+宫外孕号方，一周后B超检测下行清宫术，清出绒毛膜样组织，11.28 查 -HCG 6041mIU/mlo11.30 查 -HCG 1458mIU/mlo术后按清宫术后护理常规护理，患者无并发症，少量阴道流血5初步诊断：初步诊断：512.1 患者出院 嘱1周后复查 血-HCG，直至降至正常范围，禁止性生活1个月612.1 患者出院患者出院 嘱嘱1周后复查周后复查 血血-HCG，直至，直至子子宫瘢痕妊娠定瘢痕妊娠定义o广广义义：胚胚胎胎或或滋滋养养叶叶组组织织，因因子子宫宫内内膜膜损损伤伤，（如如剖剖宫宫产产，人人工工流流产产子子宫宫内内膜膜炎炎造造成成子子宫宫壁壁缺缺陷陷或或内内异异症症、子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。o狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。7子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如名称的困惑o子宫瘢子宫瘢(疤疤)痕妊娠；痕妊娠；o子宫切口瘢子宫切口瘢(疤疤)痕妊娠；痕妊娠；o子宫切口妊娠；子宫切口妊娠；o子宫峡部妊娠；子宫峡部妊娠；o瘢瘢(疤疤)痕子宫妊娠；痕子宫妊娠；8名称的困惑子宫瘢名称的困惑子宫瘢(疤疤)痕妊娠；痕妊娠；8子宫瘢痕妊娠o是是一种特殊一种特殊类型的异位妊娠型的异位妊娠，属于剖属于剖宫产术远期并期并发症，医症，医源性疾病。源性疾病。9子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术远期并发症子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术远期并发症子子宫瘢痕妊娠有两种形式瘢痕妊娠有两种形式o外生外生型型：n孕囊种植在子孕囊种植在子宫瘢痕上，向子瘢痕上，向子宫峡部或峡部或宫腔生腔生长，可能生，可能生长至活至活产，但大大增加了植入部位大出血的危，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来。也就是后来的剖的剖宫产瘢痕部位前置胎瘢痕部位前置胎盘并植入。并植入。o内生型：内生型：n孕囊种植在有缺陷的剖孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个切口瘢痕深部，有两个转归：o孕早期即出孕早期即出现子子宫破裂呈高危状破裂呈高危状态。o胚胎停育、胚胎停育、hCGhCG偏低，血流稀疏的低危状偏低，血流稀疏的低危状态。10子宫瘢痕妊娠有两种形式外生型：子宫瘢痕妊娠有两种形式外生型：10病理学基病理学基础o子子宫蜕蟆蟆血血管管生生长缺缺陷陷是是主主要要原原因因，多多次次刮刮宫可可损伤子子宫内内膜膜，引引起起炎炎性性或或萎萎缩性性病病变，致致使使子子宫蜕膜膜血血管管生生长缺陷缺陷o滋养滋养层发育育迟缓致受精卵着床延致受精卵着床延迟，着床于子，着床于子宫下段下段o子子宫瘢瘢痕痕处肌肌层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此此症症的的病病理理学基学基础。6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损。o子子宫肌肌层瘢瘢痕痕组织缺缺氧氧、底底蜕膜膜缺缺陷陷和和过多多滋滋养养细胞胞向向子子宫肌肌层内浸内浸润生生长相关相关11病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫高危因素高危因素o剖剖宫产、诊刮刮和和人人工工流流产、子子宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫内膜炎、内膜炎、宫腔腔镜手手术、子、子宫动脉栓塞和脉栓塞和宫腔放腔放疗o子子宫切切口口单层缝合合之之植植入入胎胎盘发生生率率高高于于多多层缝合合，因因此此剖剖宫产时应逐逐层缝合子合子宫切口和尽量恢复正常子切口和尽量恢复正常子宫内膜内膜层完整性。完整性。o多多次次剖剖宫产后后，瘢瘢痕痕面面积增增大大，子子宫前前壁壁由由于于血血供供不不足足，纤维增增生生及及创伤修复而出修复而出现缺缺损n6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损n多次剖多次剖宫产、子、子宫后屈及瘢痕缺后屈及瘢痕缺损有关；有关；n淋漓出血、痛淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛及瘢痕缺和慢性盆腔痛及瘢痕缺损有关。有关。o高高龄孕孕产妇则是引起胎是引起胎盘植入的独立高危因素。植入的独立高危因素。12高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉息肉/粘膜下肌瘤切粘膜下肌瘤切瘢痕形成（剖宫产为例）o术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。o术后术后3 3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。o术后术后5 5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。子宫内膜腺体。o术后术后1212天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。o另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。o剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。o术后术后2323年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。o超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。级。13瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况oChaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好(级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级疤痕及级疤痕)。o具体诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。14超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况Chaoman应用应用B超观察子超观察子1515CSP的B超及模式图宫颈宫颈子宫壁子宫壁子宫壁子宫壁胚胎胚胎卵黄囊卵黄囊滋养层滋养层16CSP的的B超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层16相关疾病（）o流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡o胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎o前置胎盘：瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移17相关疾病（）流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎相关疾病（）流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使使相关疾病（）o胎盘粘连、植入o胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连o胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入o胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入o胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入 18相关疾病（）胎盘粘连、植入相关疾病（）胎盘粘连、植入18CSPCSP诊断断o病史病史o临床表床表现o影像学影像学检查n阴道彩超阴道彩超n三三维B B 超超nMRIMRI19CSP诊断病史诊断病史19临床表床表现：无特异性无特异性oCSPCSP临床表床表现可早至孕可早至孕5 5周，晚至孕周，晚至孕1616周出周出现。n早孕：早孕：o停停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛后阴道淋漓出血，可以没有腹痛n39%39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血n16%16%轻到中度疼痛到中度疼痛n9%9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛n37%37%没有症状没有症状ohCGhCG可高可低可高可低o人工流人工流产或或药物流物流产时大出血。大出血。o大出血大出血时的特征的特征n子子宫下段下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失体且膨出，阴道前穹窿消失n宫颈如乳如乳头状，如出血向状，如出血向颈管渗透，管渗透，宫颈可膨大可膨大20临床表现：无特异性临床表现：无特异性CSP临床表现可早至孕临床表现可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周出周出临床表床表现：无特异性无特异性o中孕：中孕：n子子宫自自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；破裂，膀胱破裂和腹腔出血；n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。nB B超示：超示：o宫腔内可有正常胎儿，胎腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口部分或大部分于切口处o胎胎盘组织回声影延伸至切口肌回声影延伸至切口肌层，甚或达，甚或达浆膜膜层至膀胱肌至膀胱肌层o胎胎盘基底部有大量多个静脉血池基底部有大量多个静脉血池o血血流流频谱呈呈多多样性性，如如血血流流表表现低低阻阻，高高速速呈呈旋旋涡状状，有有动静静脉脉漏漏可可能能，为高高风险，也可能血流稀疏，也可能血流稀疏，为低低风险21临床表现：无特异性中孕：临床表现：无特异性中孕：21影像学影像学检查o阴道彩超是阴道彩超是诊断断CSPCSP的最基本的最基本检查技技术，其，其诊断敏感性断敏感性为86.4%86.4%o19971997年年GodinGodin等提出了如下等提出了如下诊断断标准准n宫腔内无妊娠依据腔内无妊娠依据n子子宫颈管内无妊娠依据管内无妊娠依据n子子宫峡部前壁峡部前壁见孕囊生孕囊生长发育育n孕囊及膀胱壁孕囊及膀胱壁间的子的子宫肌肌层组织有凹陷有凹陷o建建议联合合经阴道及腹部阴道及腹部B B 超超检查，可以看全貌，可以看全貌o加用加用MR IMR I帮助明确帮助明确诊断，断，MR IMR I图像可清楚地像可清楚地显示孕囊在示孕囊在子子宫前壁着床位置。前壁着床位置。22影像学检查阴道彩超是诊断影像学检查阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性的最基本检查技术，其诊断敏感性早孕超声早孕超声检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱及孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；膀胱及孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临临床床医医生生提提醒醒B B超超医生：医生：有有剖剖宫宫产产史史人人流流前前必必须须确确认认胎胎囊囊位置位置23早孕超声检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；临早孕超声检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；临2424剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断25剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断25治治疗方案方案o药物治物治疗nMTX MTX、5-FU5-FU、结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮o手手术治治疗n保守性手保守性手术治治疗o清清宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子子宫动脉栓塞脉栓塞n子子宫切除切除26治疗方案药物治疗治疗方案药物治疗26药物治物治疗o适适应症症n无痛的、血流无痛的、血流动力学力学稳定、未破的、孕周定、未破的、孕周88周，妊娠物距周，妊娠物距浆膜膜层3mm3mm的的CSP CSP，尤其是血尤其是血-HCG 5000m Iu/ml-HCG 5000m Iu/ml-HCG 5000m Iu/ml者、突者、突发性大出血或高危型者性大出血或高危型者应采用其他治采用其他治疗o药物物n MTX MTX、5-FU5-FU、结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮o用用药途径途径n有全身用有全身用药n超声引超声引导孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射氯化化钾、高渗糖，及天花粉等、高渗糖，及天花粉等oMTXMTX药物治物治疗的成功率的成功率为71%71%80%80%，6%6%的患者需切除子的患者需切除子宫o并并发症：症：n血血-HCG-HCG下降下降缓慢慢n可能可能发生大出血或子生大出血或子宫破裂破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植27药物治疗适应症药物治疗适应症27药物保守治物保守治疗o有效，但有效，但时间明明显长于手于手术治治疗；o患者精神患者精神压力大；力大；o有有抢救出血的救出血的应急措施；急措施；o药物种物种类、剂量、量、疗程、效果等尚需前瞻性大程、效果等尚需前瞻性大样本研本研究来究来评估。估。28药物保守治疗有效，但时间明显长于手术治疗；药物保守治疗有效，但时间明显长于手术治疗；28氨甲喋呤(MTX)的应用l全身用药：方法有全身用药：方法有2 2种方案：种方案：方案一：单剂量方案一：单剂量MTX 50mg/m2MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTXMTX剂量剂量1mg/kg；l局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTXMTX，剂量为，剂量为1mg/kg1mg/kg；l局部及全身联合用药局部及全身联合用药29氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)的应用全身用药：方法有的应用全身用药：方法有2种方案：种方案：29氨甲喋呤(MTX)的应用l药物治疗药物治疗 单纯药物：单纯药物：治疗治疗HCGHCG下降缓慢下降缓慢 妊娠物包块吸收慢妊娠物包块吸收慢 局部用药：局部用药：迅速阻断妊娠发展迅速阻断妊娠发展 治疗后血治疗后血-hCG-hCG转阴时间较长，转阴时间较长，40-6040-60天天 HCGHCG下降不满意者可重复局部注射下降不满意者可重复局部注射 1 1例重复注射例重复注射3 3次次,历时历时3030余天余天,HCG,HCG仍下降不满仍下降不满 意意,遂行开腹病灶切除遂行开腹病灶切除,疤痕修补术疤痕修补术30氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)的应用药物治疗的应用药物治疗30其它药物KCl：5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，1618g 注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5Fu，更生霉素等31其它药物其它药物KCl：5mg或或0.10.2nmol孕囊内注射孕囊内注射药物应用方法单独应用联合应用多途径使用：MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等32药物应用方法单独应用药物应用方法单独应用32监测o保保守守治治疗的的患患者者应在在治治疗后后密密切切观察察、随随访血血-HCG-HCG直到正常直到正常o血血-HCG-HCG监测是治是治疗成功及否的重要成功及否的重要预测因子因子o持持续的的胎胎心心搏搏动或或孕孕囊囊增增大大伴伴血血-HCG-HCG升升高高，表明治表明治疗失失败。33监测保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血监测保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正直到正手手术治治疗o刮刮宫术刮刮宫术并并发严重重出出血血发生生率率为76.1%76.1%，其其中中14.2%14.2%的的患患者者行行子子宫切除切除术oCSPCSP是刮是刮宫术的禁忌的禁忌证，即使，即使简单的清的清宫术也会也会导致大出血。致大出血。oWangWang等等报道道宫腔腔镜吸刮吸刮术成功治成功治疗CSPCSPoCSPCSP孕孕囊囊并并不不在在宫腔腔内内，绒毛毛植植入入在在子子宫下下段段剖剖宫产切切口口瘢瘢痕痕内内，刮刮匙匙无无法法刮刮到到滋滋养养层组织，此此处肌肌层菲菲薄薄，结缔组织及及血血管管较丰丰富富，人人工工流流产、清清宫时子子宫收收缩不不能能有有效效止止血，极易血，极易导致子致子宫大出血及更大出血及更严重的后果。重的后果。n强强调o不不推推荐荐对所所有有患患者者均均贸然然行行清清宫术，因因为对于于不不恰恰当当的的患患者者选用用清清宫术，不不仅可可能能反反复复多多次次清清宫均均告告失失败，而而且且会会导致致命性的大出血。致致命性的大出血。34手术治疗刮宫术手术治疗刮宫术34子子宫楔形切除修楔形切除修补术o19781978年年LarsenLarsen等等首首次次报道道采采用用经腹腹子子宫楔楔形形切切除除修修补术成功治成功治疗CSPCSP，此后，此后陆续有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的报道道o即使是孕周即使是孕周较大的大的CSPCSP，子，子宫楔形切除仍有效楔形切除仍有效o切切除除旧旧瘢瘢痕痕清清除除了了残残留留妊妊娠娠物物，而而且且消消除除了了瘢瘢痕痕部部位位的的微小腔隙，减少了复微小腔隙，减少了复发o腹腔腹腔镜治治疗已成功用于治已成功用于治疗孕孕 1050y50y介入领域介入领域:栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂是有效的临时性栓塞剂25y25y价格低廉价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。用。48明胶海绵颗粒外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在明胶海绵颗粒外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生发生单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用组织仍然起作用有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩孕和正常分娩49彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得并发症：并发症：疼痛疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度轻度DVTDVT形成：抗凝治疗形成：抗凝治疗 UAEUAE后行刮宫后行刮宫/病灶切除者病灶切除者,-hCG,-hCG恢复快恢复快50并发症：并发症：50分型及处理方案分型及处理方案I I型：型：超声介入超声介入+人流术：备人流术：备UAEUAEIIII型：型：UAE+UAE+超声介入超声介入+人流术人流术IIIIII型：型：UAE+LAP/UAE+LAP/开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除+疤痕修疤痕修补术补术51分型及处理方案分型及处理方案I型：型：超声介入超声介入+人流术：备人流术：备UAE51子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞o可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能o经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSPCSP的最佳选择的最佳选择o但但UAEUAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能性大出血，保留生育功能o但在无条件行但在无条件行UAEUAE的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补术及修补术及oTAHTAH则不失为紧急处理的有效方法。则不失为紧急处理的有效方法。52子宫动脉栓塞可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能子宫动脉栓塞可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能子子宫切除切除术o子子宫切除切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失失败或无生育要求者或无生育要求者o因此病易出因此病易出现子子宫活活动性大出血，性大出血，应做好子做好子宫切除的准切除的准备。53子宫切除术子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败子宫切除术子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败CSPCSP大出血大出血抢救流程救流程o观察察生生命命体体征征，开开放放静静脉脉通通道道，补充充血血容容量量，积极极抢救救失血性休克失血性休克o宫缩剂和止血和止血药物（部分患者有效）物（部分患者有效）o局部局部压迫止血迫止血nFoleyFoley尿管尿管压迫或迫或宫纱填塞止血填塞止血n4 4把把卵卵园园钳钳夹宫颈的的1212、3 3、6 6和和9 9点点，旋旋转9090，暂时阻阻断断子子宫下段血流，争取下段血流，争取时间。o双双侧子子宫动脉脉栓栓塞塞止止血血；在在积极极抢救救休休克克的的同同时，迅迅速速行行DSA+UAEDSA+UAE，止血效果，止血效果满意意o开腹病灶切除开腹病灶切除术全子全子宫切除切除术54CSP大出血抢救流程观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，大出血抢救流程观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，充分的充分的术前准前准备o多学科多学科团队协作，作，术前会前会诊讨论o在有良好医在有良好医疗救救护设备的医院救治的医院救治o安安排排能能胜任任复复杂子子宫切切除除的的医医生生上上台台，有有能能力力采采取取各种措施各种措施o科主任在科主任在场，随，随时组织抢救救o加加强强生命体征生命体征检测o建立建立畅通的静脉通道通的静脉通道o准准备合适、足合适、足够的血源的血源o向孕向孕妇及家属交待及家属交待风险，可能子，可能子宫切除，切除，进ICUICU55 充分的术前准备多学科团队协作，术前会诊讨论充分的术前准备多学科团队协作，术前会诊讨论55总结内生型：内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠外生型：外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能56总结内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘总结内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘胎盘粘总结加强加强CSPCSP发生可能性的认识发生可能性的认识了解高危因素了解高危因素在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善 预后，减少紧急手术情况发生的预后，减少紧急手术情况发生的缝合方法的改善缝合方法的改善,对降低对降低CSPCSP的发生率具有重的发生率具有重要意义要意义57总结加强总结加强CSP发生可能性的认识发生可能性的认识5758感谢诸位感谢诸位58谢谢大家！结结 语语谢谢谢谢大家！大家！结结 语语